С января в России начал действовать новый закон об обязательном медицинском страховании (ОМС).
1 Вводится новый, единый полис ОМС, по которому получить бесплатную медпомощь можно будет в любом регионе России, а не только там, где человек зарегистрирован.
2 Участвовать в программе ОМС смогут частные клиники. Главное - чтобы медучреждение заявило себя участником программы ОМС. Пациенту не понадобится доплачивать за лечение и консультации, входящие в территориальную программу ОМС. А конкуренция между медорганизациями вырастет, значит, есть надежда, что они станут лучше работать, чтобы привлечь больше пациентов.
3 Пациент может самостоятельно выбрать страховую компанию, медучреждение и врача.
4 Отныне работодатель не будет обеспечивать своих работников медицинскими полисами. Теперь оформление страховки - личное дело каждого.
5 Если клиент недоволен страховщиком он может выбрать другую компанию. Что касается выбора врача и медучреждения, пациент может остаться в той поликлинике, к которой он прикреплен сейчас, а может перейти в другую - например, в ту, что расположена ближе к дому.
По "горячей линии" в редакции "РГ" на вопросы наших читателей ответила начальник управления организации обязательного медицинского страхования Федерального Фонда ОМС Светлана Кравчук.
Российская газета: Вопрос очень простой. Завтра все москвичи, узнав о праве выбора медучреждения, ринутся в поликлинику Управделами президента или любое другое престижное медучреждение и напишут заявление: прикрепите нас. Возьмут или откажут?
Светлана Кравчук: Изначально для каждого учреждения, работающего в системе ОМС, определен плановый объем медицинской помощи - есть специальные нормативы, в том числе количество прикрепленных пациентов, количество посещений. Если плановая нагрузка на клинику исчерпана - конечно, всем "дополнительным" желающим будут отказывать. Прикрепить кого-то для постоянного обслуживания учреждение теоретически может, только если позволяет ситуация с загруженностью. Думаю, происходить это должно с учетом даты написания заявления.
В то же время одно дело - количество прикрепленных, а другое - конкретная нагрузка на врача-специалиста. Ведь кто-то мало болеет и, будучи прикрепленным к поликлинике, пользуется ее услугами редко. Поэтому не исключено, что, если вы захотите получить консультацию в престижном медучреждении у узкого специалиста, вы сможете это сделать.
Хочу отметить, что непосредственно организация оказания медицинской помощи населению относится к ведению минздравсоцразвития России и территориальных органов управления здравоохранением.
Палатина Татьяна Павловна (Москва): Мне нужен хороший кардиолог. Допустим, я найду врача, для Москвы, думаю, это не проблема. Как я могу к нему обратиться?
Кравчук: Вам надо получить направление от вашего участкового терапевта. Это - общий порядок, запись ко всем узким специалистам, за исключением разве что стоматолога и гинеколога, идет только через врача-терапевта. Итак, получаете направление. Дальше - в территориальном фонде ОМС города Москвы (как и в любом другом территориальном фонде) имеется перечень медучреждений, которые работают по программе ОМС. Из этого перечня выбираете ту клинику, которую вы считаете лучшей для себя, и идете с направлением туда записываться на консультацию к нужному специалисту.
РГ: Как проще познакомиться с перечнем медучреждений, входящих в программу ОМС?
Кравчук: У вас на руках должен быть полис обязательного медицинского страхования, в Москве это пластиковая карточка, в некоторых других регионах - бумажный документ. В полисе обязательно указан телефон вашей страховой медицинской организации. Так что самый простой способ - задать все вопросы, позвонив по указанному номеру.
Кроме того, поликлиники также должны вывешивать в доступных местах - в фойе, рядом с регистратурой и т.д. - такие перечни медучреждений.
РГ: Если по результатам консультации узкого специалиста пациентке понадобится стационарное лечение - будет ли госпитализация бесплатной?
Кравчук: Разумеется. У нас кардиология, в том числе и стационарное лечение, включена в систему ОМС. Поэтому если консультант-кардиолог сочтет, что вам необходима госпитализация, он выдаст направление и предложит варианты клиник. Принципиальная новация закона: если раньше в направлении обязательно уточнялось место госпитализации, то теперь врач лишь указывает профиль отделения, где пациент должен пройти лечение. Окончательный выбор учреждения - за вами.
Егорова Лариса Константиновна (Лазаревское, Краснодарский край): Ухаживаю за мамой, переехала для этого из Ростова. Мой полис ОМС просрочен уже два года. Здесь, хотя у меня есть регистрация, полис мне не переоформляют, отправляют в Ростов. Что делать?
Кравчук: Полис, который сегодня есть на руках, в соответствии с законом остается действующим независимо от того, просрочен он или нет. Если медицинская помощь нужна лично вам, вы можете с этим полисом обратиться в любое медучреждение, лишь бы оно работало в системе ОМС.
Но также есть возможность получить полис нового образца, единый для всей страны. Для этого вам нужно обратиться в выбранную вами страховую медорганизацию, написать заявление о том, что вы определяете ее вашим страховщиком. Отказать вам она не в праве.
Егорова: Такие заявления можно подавать после 1 мая?
Кравчук: Заявление можно написать и сегодня. Право выбора страховой компании по закону возникло с 1 января 2011 года. А с 1 мая будет вводиться единый полис ОМС. Если вас устраивает та компания, которая обслуживает вас сейчас, и вы не хотите ее менять, с обменом полиса можно не торопиться. Даже если срок действия имеющегося у вас на руках полиса старого образца истек, он продляется по умолчанию, и вы можете им пользоваться до 2014 года. Менять страховую компанию можно один раз в год. За исключением случаев, если человек переезжает в другую местность, где его страховщик не работает, или если у страховой компании закончилась лицензия.
Егорова: Что делать, если все-таки мне откажут?
Кравчук: Обратиться в территориальный фонд ОМС Краснодарского края, филиал Краснодарского фонда по месту жительства или в Федеральный фонд ОМС. Тогда мы будем разбираться по вашему вопросу непосредственно со страховой компанией.
Егорова: У нас еще одна проблема. Мама - лежачая больная. А наш участковый врач ее фактически бросила. Делала фальшивые записи в истории болезни, что будто бы приходила, навещала. Я, кстати, историю болезни забрала, она у меня на руках. Но ведь мать нуждается в наблюдении врача, как быть?
Кравчук: Вам надо написать заявление на имя руководителя вашей поликлиники и выбрать участкового терапевта, к которому вы хотели бы прикрепиться для обслуживания своей мамы. Возникнут сложности - обращайтесь. Поручим территориальному фонду ОМС разобраться в вашей ситуации.
РГ: А кто будет контролировать, выполняют ли медучреждения обязанности по прикреплению? Ведь такие тяжелые пациенты, как мама нашей читательницы, как ни цинично звучит, никому не нужны?
Кравчук: Изначально вся первичная медпомощь строится по принципу территориального размещения медучреждений. Поэтому любой, самый тяжелый пациент, априори уже прикреплен к поликлинике по месту жительства. Другое дело, если человек не получает там адекватной помощи, если его не устраивает это учреждение и он хочет перейти в другое. Это уже проблема. Хотя право выбора у него есть.
Кроме того, у него есть право прикрепиться к участковому врачу в своей поликлинике, но получить консультацию в любом другом медучреждении на территории своего города.
Анна Федоровна (Курганская область): Я живу в одном из районов области. Попасть на прием к узкому специалисту можно только в областном центре (за 200 километров), предварительно записавшись по телефону - за два-три месяца. К примеру, в феврале меня направили на консультацию в центр планирования семьи, но записали только на май. Если хотите раньше - платите. Это правильно?
Кравчук: Я бы посоветовала позвонить в вашу страховую компанию и уточнить, какие сроки ожидания плановой медицинской помощи предусмотрены программой ОМС Курганской области. Если по правилам региона ожидание должно быть короче, значит, страховая компания должна организовать вам консультацию у специалиста в положенные сроки. Также вы можете обратиться в отдел защиты прав пациентов или отдел организации оказания медпомощи территориального фонда ОМС Курганской области.
РГ: Светлана Георгиевна, таких конфликтных историй много, работают ли "горячие телефоны" в территориальных фондах ОМС?
Кравчук: Да, конечно, в каждом территориальном фонде, в каждой страховой медицинской организации есть "горячие линии".
РГ: Можно ли в течение одного года в пределах одной поликлиники поменять участкового терапевта?
Кравчук: Только в исключительной ситуации. По закону человек прикрепляется к специалисту на год. Но если, например, врач категорически не устраивает, пациент может обратиться к руководителю медучреждения, к главному врачу, и решение будет принято по усмотрению администрации. В случае смены места жительства врач и поликлиника могут поменяться естественным образом - тут уже "годовое правило" не работает.
Марьяна Николаевна (Москва): Могу ли я по новому закону бесплатно лечиться в медицинском центре имени Семашко, который ближе других расположен к моему домуи куда мне, инвалиду, просто легче добираться?
Кравчук: Если больница Семашко не включена в систему ОМС, вы сможете получать там только платную помощь. Я понимаю, это может быть дорого, но для бесплатного лечения есть бюджетные учреждения здравоохранения. Кроме того, закон разрешил получать бесплатную помощ и в частных клиниках, которые подтвердили свое участие в системе ОМС и будут работать по тарифам, утвержденным территориальными программами ОМС.
Константин Сергеевич (Москва): Необходимо было сделать МРТ, но в поликлинике такого оборудования нет, дали направление в другое учреждение. А там взяли за обследование шесть тысяч рублей. Это законно?
Кравчук: Пожалуйста, назовите вашу фамилию и номер поликлиники - мы постараемся разобраться в ситуации. Если медучреждение, куда вас послали, не работает в системе ОМС и не оказывает медицинскую помощь за счет поступлений из бюджета города Москвы или федерального бюджета, вас должны были об этом предупредить. А если вам пообещали, что исследование будет бесплатным, а на деле пришлось заплатить, конечно, это нарушение. Вам нужно было сразу выяснить, на каком основании с вас берут деньги? Мы бы порекомендовали вам также обратиться с жалобой в департамент здравоохранения Москвы, который отвечает за организацию медпомощи в городе.
РГ: А вообще такие дорогостоящие обследования, как компьютерная томография, магнитно-резонансная томография входят в программу ОМС?
Кравчук: Конечно. Это всего лишь виды диагностики. И если у человека заболевание, при котором нужно такое исследование, значит, его должны провести бесплатно.
РГ: Вопрос от работников "скорой помощи". По новому закону она тоже должна войти в систему ОМС. Получается теперь, врач неотложки должен сперва выяснить, есть ли у человека полис, а уже потом лечить? А если полиса нет?
Кравчук: В законе прямо написано: медицинская помощь застрахованным лицам оказывается бесплатно. А экстренная помощь бесплатна даже для незастрахованных. И если человек не может предъявлять полис, это не должно отразиться на качестве его лечения.
Кроме того, включение "скорой" в систему ОМС предполагается только с 2013 года. Но это не значит, что не имеющего полиса больного оставят умирать на улице. Предполагается такой механизм: человек, для которого вызвали "скорую", называет фамилию, имя, отчество, и уже медработник, страховая организация вместе с территориальным фондом ОМС должны найти его в базе застрахованных. С 1 января этого года мы начали формировать единый регистр застрахованных лиц. Каждый территориальный регистр является компонентом центрального федерального регистра. Человека можно будет найти в нем по ФИО и передать информацию через территориальный фонд в "скорую" для предоставления счета.
Человек должен понимать, что полис - это его гарантия получения бесплатной медицинской помощи. Но если в силу обстоятельств он не может его предъявить, это не должно стать препятствием для лечения.
РГ: Будет ли информация о качестве работы конкретного врача и медучреждения доступна пациентам?
Кравчук: Мы будем вести мониторинг медучреждений и его результаты вывешивать на сайте, чтобы и люди, и страховщики могли с ними знакомиться. Что касается врачей - это не наша функция, они не являются стороной договора в системе ОМС. А вот если сама медицинская организация или региональный департамент здравоохранения захотят составлять такие "рейтинги" - у них есть такое право.
1 Взять направление у участкового врача-терапевта о необходимости консультации у узкого специалиста.
2 Выбрать медицинское учреждение, включенное в систему ОМС, где оказываются услуги по нужному профилю.
3 Позвонить, записаться на прием или прийти лично. Помимо направления нужно иметь полис ОМС.
4 Если в медучреждении отказывают в записи к врачу, нужно обратиться в свою страховую компанию, телефон которой указан в полисе. Либо в территориальный фонд ОМС или ФФОМС.
5 Информацию о медучреждениях, работающих в системе ОМС, можно получить в страховой компании, она также должна быть размещена в открытом доступе в медицинских учреждениях и страховых организациях.
Где познакомиться с территориальной программой ОМС
Полный текст Федерального закона об обязательном медицинском страховании и дополняющие его Правила ОМС.