Поделиться
В условиях ограниченного бюджета системы здравоохранение вопрос его рационального использования стоит необычайно остро, особенно в том, что касается лекарственного обеспечения. В этой области есть целый ряд проблем, связанных с тем, что на аукционах по закупкам для государственных и муниципальных нужд препараты побеждает тот, кто предлагает наименьшую цену. Однако, грамотный фармаэкономический анализ показывает, что иногда более дорогостоящий препарат закупать выгоднее и эффективней, чем дешевый. Другой аспект проблемы - это роль врача, который при назначении терапии вынужден руководствоваться не индивидуальными потребностями пациента, списком закупленных препаратов.
Участники круглого стола сошлись во мнении, что даже при небольшом бюджете здравоохранения необходимо обеспечить врачу возможность назначать лечение с учетом особенностями пациента. Расширение Перечней инновационными препаратами, вопреки распространенному мнению об увеличении нагрузки на бюджет, может не только способствовать достижению целевых показателей системы здравоохранения, но и более эффективно использовать средства. По мнению экспертов, при принятии решений о включении в Перечни нужна комплексная оценка с точки зрения эффективности, безопасности и стоимости препарата. Фармакоэкономический анализ позволяет определить оптимальное соотношение затрат и результата лечения.
Заведующая кафедрой организации лекарственного обеспечения и фармакоэкономики, заведующая лабораторией фармакоэкономических исследований НИИ фармации, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, профессор, Роза Ягудина представила примеры фармакоэкономических исследований в различных нозологиях, которые показывают, что лечить неэффективными препаратами пациентов очень дорого. Она отметила: "Если мы заинтересованы в том, чтобы наше население жило долго и более качественно, мы должны обязательно инвестировать в эффективную лекарственную терапию"
При этом и регуляторов рынка лекарств, и самих врачей беспокоит удорожание препаратов. Но способы сэкономить бюджетные средства системы здравоохранения всё-таки есть.
Ольга Шаталова, ассистент кафедры клинической фармакологии и интенсивной терапии с курсами клинической фармакологии ФУВ, клинической аллергологии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета, рассказала, что на сегодняшний день правительство разработало целый ряд программ для повышения эффективности бюджета здравоохранения. И в концепции развития здравоохранения до 2020 года, и в Стратегии лекарственного обеспечения населения РФ до 2025 года, лекарственное обеспечение является одной из самых важных задач. Повышение качества и доступности медицинской помощи, гарантированной населению РФ, обозначены как приоритетные цели развития здравоохранения. Однако в сфере лекарственного обеспечения реализовать поставленные цели эффективно не всегда удается.
Эксперт отметила, что одним из путей повышения эффективности расходования средств может быть включение в Перечни ЖНВЛП и ОНЛС эффективных и, в первую очередь, безопасных инновационных препаратов, преимущества которых подтверждены фармакоэкономическими исследованиями. В качестве примера она привела современную терапию, направленную на профилактику инсультов, одной из основных причин которых является фибрилляция предсердий. На сегодняшний день одобрены к применению Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов Food and Drug Administration (FDA) и зарегистрированы на территории РФ новые пероральные антикоагулянты (НОАК). Это, в свою очередь, расширило возможности фармакотерапии сердечно-сосудистых заболеваний и в дальнейшем позволит достичь целевых показателей государства по снижению как сердечно-сосудистой, так и общей смертности. Кроме того, существует не один ограничивающий фактор в отношении назначения тех или иных профилактических препаратов: это и возраст, и нарушение функции почек, и другие имеющиеся заболевания, поэтому важно выбирать препараты, которые подходят большему количеству пациентов, например, с минимальной почечной для пациентов с нарушением почечной функции. Поэтому эффективные и безопасные препараты, несмотря на их более высокую цену, могут, в конечном счете, помочь сэкономить бюджет для лечения большего количества пациентов. "Анализ показал, что если мы пролечим современными антикоагулянтами тысячу пациентов с тромбоэмболическими осложнениями, то сможем сэкономить около 3 млн. рублей. На эти деньги можно дополнительно пролечить около 100 пациентов", - привела пример О. Шаталова, - "Поэтому мы можем говорить о том, что применение инновационных препаратов при условии их эффективности и безопасности может помочь сэкономить бюджет. И мы должны учитывать это при их анализе и включении в Перечни".
В своем выступлении эксперт привела пример другой нозологии: ревматоидного артрита (РА). Высокая распространенность и необратимые последствия заболевания, приводящие к стойкой утрате трудоспособности и инвалидизации пациентов, характеризуют РА как социально-значимую проблему для общества в целом. Кроме существенного снижения качества жизни больных, финансовые расходы на лечение РА приводят к значительным экономическим потерям, и являются тяжелым экономическим бременем для всей системы национального здравоохранения. Это связано с необходимостью многократного тщательного мониторинга эффективности терапии, дорогостоящими лабораторными и диагностическими исследованиями, частыми госпитализациями, а также организации социального ухода. Патогенетическая фармакотерапия инновационным препаратом позволит сохранить трудоспособность пациентов, а таблетированная форма дает дополнительные преимущества и снимает нагрузку на бюджет. О. Шаталова также отметила серьезную проблему, связанную с лекарственным обеспечением пациентов с ревматоидным артритом и важность терапии вне зависимости от статуса "инвалид": "Когда у пациентов наступает улучшение на фоне фармакотерапии, инвалидность снимают, пациент не получает никакого лекарственного обеспечения и заболевание вновь обостряется. Процесс еще более усугубляется, заболевание прогрессирует. Этот снежный ком в конечном итоге приводит к колоссальным издержкам в системе здравоохранения в плане лечения и ведения этих пациентов в дальнейшем, а также в социальном плане, поскольку государству приходится выплачивать этому пациенту пенсию по инвалидности".
Пребывание в отделении реанимации является одним из самых дорогих видов лечения. Благодаря улучшению диагностики, усилиям врачей и антибиотиковой терапии удается достичь серьезных успехов в борьбе с тяжелыми инфекциями у этих пациентов. Для врача важно, чтобы в клинике был доступ к широкому спектру эффективных антибиотиков. По словам врача высшей категории Татьяны Клыпа, руководителя Службы анестезиологии и реанимации ФБГУ ФНКЦ ФМБА России, оценивать сиюминутные затраты на лечение нецелесообразно, необходимо оценивать затраты длительными временными промежутками: "Достаточно сильные антибиотики нужны при лечении таких заболеваний, как сепсис и другие инфекционные осложнения. Мы должны понимать, что, применяя более дешевый вариант, в том числе дженерики данной группы препаратов, мы можем нанести вред не только конкретному пациенту, но и лечебному процессу в целом. При недостаточной эффективности такого вида терапии развивается так называемая резистентность микрофлоры к антибиотикам. А резистентная микрофлора в отделениях реанимации может нанести вред другим пациентам, которые поступят через какое-то время. То есть, может быть, вылечив конкретного пациента более дорогими антибиотиками, мы предотвратим дальнейшее прогрессирование заболевания у него и у соседей по палате". У пациентов отделений интенсивной терапии, которые длительно получают антибактериальные препараты широкого спектра, а также у пациентов со сниженным иммунитетом, есть серьезный риск грибковых инфекций. Получив эффективное лечение по поводу основного заболевания, пациенты зачастую погибают от грибковой инфекции. Для лечения тяжелых системных микозов нужны современные безопасные препараты. Так же как и антибиотики, они должны быть доступны в широком ассортименте, чтобы дать врачу возможность подобрать индивидуальную терапию, не влияющую на лечение основного заболевания.
При этом, по словам Константина Попугаева, д.м.н., главного внештатного анестезиолога-реаниматолога ФМБА России, руководителя Центра анестезиологии и реанимации ФБГУ ГНЦ ФМБЦ им. А. И. Бурназяна ФМБА России, в современных условиях в клинике низкая цена является определяющей при закупке препаратов. Закупка препаратов на основании только цены не учитывает возможные побочные действия для конкретного пациента и лишает врача возможности назначить эффективную терапию с учетом индивидуальных особенностей пациента.
Илья Тимофеев, исполнительный директор Российского общества клинической онкологии (RUSSCO) отметил серьезный прогресс в области онкологии, связанный с профилактикой и ранней диагностикой злокачественных новообразований, а также с внедрением инновационных препаратов. Среди возможностей оптимизации бюджета эксперт, в первую очередь, назвал включение в Перечни таргетных препаратов, которые дают врачам выбор при назначении лечения. Важное значение имеет внесение препаратов для разных линий таргетной терапии в официальные стандарты. "Российское общество клинической онкологии разработало рекомендации по системной терапии различных ЗНО. Каждый онколог сегодня пользуется нашими рекомендациями. Однако они не одобрены на уровне Минздрава. Отсутствие препаратов, описанных в рекомендациях, в Стандартах и Перечене препаратов ЖНВЛП не позволяет врачам обосновывать его закупку, - пояснил И.Тимофеев. Именно такая ситуация складывается в области лечения рака почки, где только 25% пациентов получают таргетные препараты. Их стоимость сравнима, но не все из них включены в Перечень ЖНВЛП и только один - в официальные стандарты лечения. Если у врача будет возможность выбора препарата для конкретного пациента, то это повысит эффективность лечения, увеличит продолжительность жизни пациентов и позволит оптимизировать бюджет.
Другая проблема - это отсутствие молекулярной диагностики в Стандартах. "Сегодня онкология становится молекулярной. Клетки опухолей имеют молекулярно-генетические изменения, например, АЛК-мутацию при раке легкого. Если назначить препарат, целенаправленно действующий на эту мутацию, то эффективность лечения возрастает до 70 процентов по сравнению с 20 процентами на химиотерапии. Соответственно нам важно персонализировать терапию", - рассказал эксперт. В тоже время назначение дорогостоящих препаратов без диагностики ведет к неэффективному использованию бюджета. "Сегодня программу по молекулярной диагностике рака легкого реализует Российское общество клинической онкологии. Но это на себя должно взять государство. В стандарты должна войти молекулярно-генетическая диагностика для определения мутаций в опухолях, и препараты которые целенаправленно влияют на эти молекулярные мишени. Это позволит целенаправленно и более эффективно использовать бюджет", - сделал вывод И. Тимофеев.
Третья возможность оптимизации бюджета связана с расширением Перечней препаратами, которые хорошо зарекомендовали себя в практике. Складывается мнение, что включение новых препаратов ведет к увеличению бюджета. Однако, есть препараты, которые стоят дешевле, чем уже включенные в Перечни. И. Тимофеев рассказал о парадоксальной ситуации. "Существуют препараты для лечения рака молочной железы, хорошо известные, доказавшие свое преимущество в клинических исследованиях и в многолетней практике. У них уже есть дженерики. Их цена за эти годы снизилась, но почему-то они снова не входят в перечень ЖНВЛП, хотя их стоимость существенно - на 50 % - меньше, чем аналогов, включенных в ЖНВЛП, - рассказал Илья Тимофеев. - Для нас представляется не очень понятным, почему это происходит, если мы можем назначить пациенту эффективное лечение и снизить стоимость терапии. Даже применяя совсем простые меры, мы можем оптимизировать бюджет, существенно повысить эффективность таргетной и других видов терапии у онкологических пациентов".
Врачам разных специальностей необходим выбор для назначения эффективного лечения. Ограничение выбора зачастую ведёт к увеличению необоснованных затрат системы здравоохранения из-за недостаточно эффективного лечения, повышения инвалидизации и нагрузки на стационары.
Эксперты отмечают, что взвешенный и фармакоэкоминически обоснованный подход при формировании Перечней может способствовать рациональному использованию бюджета и достижению целевых показателей системы здравоохранения.