Я внимательно прочитал статью министра здравоохранения РФ Ю.Л. Шевченко "Окончательный диагноз", опубликованную 30 октября в "Российской газете", и хочу высказать свою точку зрения.
Остаточный принцип
Проблема здоровья народа стала предметом национальной безопасности в связи с обвальными потерями численности населения России, в которых здравоохранение занимает далеко не последнее место. Перестройка загнала российское здравоохранение в угол. Оно и при коммунистах по финансированию было не ахти какое, а сейчас еще хуже. Средств, выделяемых на службу здоровья в нашей стране, почти в два раза меньше, чем рекомендует Всемирная организация здравоохранения, только для поддержания службы, не говоря о ее развитии. Имею в виду долю здравоохранения в ВВП. Не важно, какой ВВП у любой страны - маленький или большой. Важно, чтобы процент финансовых ресурсов, выделяемых на здравоохранение, был не меньше 5 процентов. У нас где-то в районе 3 процентов. Это вопрос ментальности общества, его руководства. Не потому ли даже урезанные бюджеты на муниципальном уровне приблизительно на 20-30 процентов кое-где не исполняются.
Здравоохранение финансируется не по потребности, а по остаточному принципу, что в корне неверно. Лет так 10-15 назад провели исследования, которые доказали: на каждый рубль, вложенный в здравоохранение, государство получает минимум 4 рубля прибыли.
В последнее время отдельные руководители пытаются уйти от 41-й статьи Конституции, гарантирующей бесплатное медицинское обслуживание в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения и придумывают разные лазейки для этого. Предлагают создавать особую медицинскую структуру, позволяющую обойти Конституцию России, в виде форм некоммерческих организаций (некоммерческого партнерства), т.е. этим организациям не позволено заниматься коммерческой деятельностью, не соответствующей основному направлению деятельности учреждения. А если в уставе будет написано "оказание медицинской помощи", то, пожалуйста, это не противоречит закону и можно с больных брать деньги. А затем возможно и продавать здания и оборудование этих "некоммерческих", созданных за счет наших с вами денег. Экспериментировать со здоровьем нужно крайне осторожно. Сегодня никаких юридических препятствий для организации платных услуг в здравоохранении нет.
Интересна история с обязательным медицинским страхованием (ОМС). Планировалось, что оно будет финансироваться за счет отчислений 3,6 процента от фонда заработной платы предприятий, как добавка к бюджетному финансированию. Ввели и одновременно на эту или даже большую сумму урезали бюджет. Передали финансирование здравоохранения в регионы. Это, может быть, неплохо, но прослеживается четкая тенденция к большему изъятию средств из регионов, с одной стороны, и, с другой стороны, Дума и Правительство не определили минимальную долю здравоохранения в совокупном бюджете региона, "забыли" определить размер хотя бы минимального взноса в ОМС на неработающее население. А там все зависит от понимания губернатора и экономического состояния региона. Где с промышленностью хорошо - там средне, а где с промышленностью плохо, в дотационных районах, там и со здравоохранением проблемы. Да и руководители регионов разные: одни понимают значимость охраны здоровья, другие нет, даже при наличии возможностей.
А теперь еще придумали сбор денег не Фондом ОМС, а налоговой инспекцией, в результате чего мы с вами, при нашей бедности, потеряли еще минимум 10 процентов денег.
Простому же человеку совершенно безразлично, как, какими путями государство обеспечит бесплатное медицинское обслуживание в государственных и муниципальных учреждениях. Важно, чтобы такая возможность была. Буду я лечиться в государственной структуре или найду возможность купить полис добровольного медицинского страхования, который гарантирует мне лучшие условия пребывания в той или иной больнице, пойду лечиться в ОАО или ЗАО - это мое личное дело. Такой возможностью сегодня пользуются те, у кого немалые деньги. Но вопрос: сколько таких? По официальной статистике, около 10-20 процентов, то есть почти 15-30 миллионов человек. Не так уж мало.
41-я статья с нами
Но по большому счету "богатый" контингент меня не волнует. Они найдут и где, и на что лечиться. Меня волнуют более 120 миллионов россиян, которые не имеют возможности платить за медицину. Что с ними? Отвечаю - с ними 41-я статья Конституции. А вот министр здравоохранения РФ в статье "Окончательный диагноз", опубликованной в "Российской газете" 30 октября нынешнего года, фактически предлагает изменить или отменить 41-ю статью. Он пишет: "... не под силу государству полное содержание медицинских учреждений и стопроцентная оплата нашего лечения". Кого это, "нашего", спрашиваю я? Те, у кого есть деньги, и сегодня никогда не пойдут лечиться в простую городскую больницу. Этим людям нужен комфорт, за что я их не осуждаю. Конституция гарантирует бесплатное обследование и лечение. Но не комфорт. И только этим - дополнительным комфортом - платная медицина должна отличаться от бесплатной. Кстати, кроме добровольного медицинского страхования, уже существуют частные больницы, которые отнюдь не пустуют.
Уровень диагностики и лечения должен быть одинаково высоким везде. Это "естественный отбор" на комфорт, который не остановишь и не надо останавливать. Большинство наших сограждан, даже не очень богатых, но которые в состоянии оплатить пребывание в больнице в несколько лучших условиях, это сделают. А 80 процентов населения где возьмут деньги не на комфорт в больницах, а просто на лечение? Мы можем и обязаны выполнять 41-ю статью Конституции. Я не согласен, что государственные резервы финансирования здравоохранения полностью исчерпаны. Они есть. Одновременно нужно рационально использовать и государственные ресурсы, которые выделяют здравоохранению.
Только что наш министр создал, с благословения Правительства и, как я понимаю, Церкви, лично под себя целую федеральную государственную структуру, которую возглавит Национальный медико-хирургический центр. Ненужную, так как сегодня многие федеральные медицинские учреждения, подчиненные Минздраву и Академии медицинских наук, имеют возможность удовлетворить полностью потребность населения России в высококвалифицированной помощи и не нуждаются в расширении коечного фонда и кадрового состава. Они нуждаются в улучшении финансирования. Их следует усиливать, а не создавать новые федеральные структуры. На создание этой новой структуры типа 4-го управления при ЦК КПСС уже грохнули огромные деньги налогоплательщиков. Мы должны будем платить Центру министра 1 миллиард 700 миллионов рублей в год. Это бюджет 11 научных детских институтов, и, если суммировать их мощность, она более чем в два раза будет превышать мощность Центра, созданного министром.
Что предлагает министр
Юрий Леонидович предлагает ликвидировать обязательное медицинское страхование, так как в слове "страхование" содержится слово "страх", которое "...ведет к развитию всевозможных заболеваний: сердечно-сосудистых, гормональных, органов пищеварения и даже онкологических; к ослаблению иммунитета и нервно-психическим расстройствам". Не вдаваясь в полемику с министром по поводу взаимоотношения слов - "страхование" и "страх" и влияния слова "страхование" на организм человека и "нервно-психические расстройства", хочу напомнить, что плохо ли, бедно ли, но структура ОМС в стране уже выстроена.
Цитирую министра: "В нашей медицине уместнее не Фонд обязательного медицинского страхования... а, например, "солидарная больничная касса", "национальный солидарный банк здоровья". Причем эта касса или банк, эти средства ставки никак не должны быть связаны с единым социальным налогом".
Это как? А куда государство будет перечислять 3,6 процента? Прямо в этот банк? Или вообще нам не нужны эти деньги? Система ОМС, несомненно, нуждается в совершенстве. Есть вопросы и у населения, есть вопросы и у врачей. Но сегодня ликвидировать Фонд ОМС и создать новую структуру - Боже упаси! Дайте обществу спокойно и стабильно пожить. Необходимо укреплять остатки признанной во всем мире нашей системы здравоохранения. Я неоднократно повторял, что мы устали от перестроек и перестроечников в области здравоохранения. И чем принципиально Национальный солидарный банк здоровья будет отличаться от ОМС? Новыми затратами на создание "новой системы" и оплату нового аппарата, вот и все. Все изменения, с моей точки зрения, должны проходить путем совершенствования существующей структуры ОМС.
Министр заявляет, что (цитирую): "Иногда дело доходит до абсурда - Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, несмотря на многочисленные протесты стоматологов-практиков, выпустил директиву, по которой деньги государственным стоматологическим клиникам перечисляются не по результатам и качеству работы, а по количеству осмотренных больных". Вот это действительно полный абсурд. И огромная странность заключается в том, что сегодня председателем Федерального фонда обязательного медицинского страхования является сам министр.
Работодатель платит в Фонд ОМС не отдельно за каждого своего сотрудника, а за всех из всего фонда заработной платы предприятия. Такой подход я считаю справедливым, так как это и есть истинная "солидарная" ответственность за здоровье народа. И никакой другой нам не надо.
Что предлагает министр? Уйти от этого и сделать строго "персональную" систему. Смысл этой системы в том, что все - и богатые, и бедные - должны знать: "Вот столько-то денег лежит на моем медицинском счете, столько из моих направлено на медицинское обеспечение инвалидов, стариков и детей (в том числе и моих собственных родителей, родственников и потомков) - так называемое неработающее население". Разрешите мне не комментировать это мнение. И главное - министр считает, что не государство, а мы с вами должны взять на себя расходы на здравоохранение, заодно и на своих родственников и потомков (?!).
Еще два коротких примера из статьи. Министр пишет: "...обязательное медицинское страхование началось в 1991 году". И далее: "Отныне один из основных источников финансирования средств для государственной медицины стал именоваться "обязательным медицинским страхованием". Господа! Откройте документы и посмотрите: система ОМС составляет только 20-30 процентов от всего бюджета здравоохранения, и ОМС никак не может быть "основным источником средств государственной медицины".
И второй: "...медицинское учреждение... не заинтересовано в том, чтобы лечить оперативно и экономно. Оно ведь получает деньги от региональных фондов обязательного медицинского страхования не за пролеченного больного, а за количество коек..." На самом деле оплата по факту является одним из основополагающих постулатов ОМС. Именно за каждого пролеченного больного, а не за число коек рассчитывается сейчас ОМС с медицинским учреждением.
Подношение врачу
По мнению министра, необходимо изменить существующую вульгарную систему "подпольной" оплаты труда медиков на систему законную и цивилизованную. Вот тут-то и вспоминаются существовавшие и существующие формы солидарного - "всем миром" - финансирования проектов. Значит, если я хочу отблагодарить конкретного доктора, я не имею права этого сделать прямо, а должен внести деньги в банк, а он уже из него отблагодарит врача?
За рубежом нередко практикуется, что после уже проведенной операции, если говорить о хирургах, несмотря на то, что лечение оплачивает страховая компания, больные в конверте передают деньги оперирующему хирургу. Это знак нормальной человеческой благодарности. Их никто не заставляет. Они это делают от души. А зарубежные врачи, некоторые из которых очень богаты, берут. Суть человека не зависит от страны, где он проживает. И я сам однажды сделал тоже - отблагодарил врачей после окончания лечения, правда, не деньгами, а подарками, и очень был счастлив, что они не выгнали меня и спокойно приняли подарки. Но когда врач в государственной больнице заранее определяет сумму, которую пациент должен заплатить лично ему, в карман, - это ужасно. Оправдание этому находят в бедности наших врачей, когда на нищую зарплату врачу необходимо содержать семью. Но все равно в этом есть что-то плохое. С теми, кто заранее определяет цену за лечение больного и кладет деньги себе в карман, может быть только два метода борьбы: четкая позиция руководства лечебными подразделениями о недопустимости подобного и увеличение консолидированного финансирования здравоохранения. Больной должен знать, что государство его лечение оплатит. А благодарность медицинскому работнику - это другое дело.
Лично я никогда в жизни частной практикой не занимался и денег не брал и не беру. И таких среди нас, врачей, абсолютное большинство, повторяю, абсолютное большинство. Интересен зарубежный опыт, где врач свой день делит пополам: полдня он работает в государственном учреждении, что считается почетным, а другую половину - в частной клинике. И никакой "черной кассы".
Для кого - высокие технологии
Министр Юрий Шевченко начинает статью с "собирательного письма" жалобщиков. "Собирательный" жалобщик пишет, что у него желчно-каменная болезнь. Живет он в глубинке и захотел, чтобы ему эти камни удалили лапароскопическим методом, а не традиционным. У них, в округе, этого никто не делает, а он не может поехать в другой город, в больницу или институт и прооперироваться по высокой технологии. Министр приводит этот аргумент как недостаток существующей системы ОМС. Но при чем тут ОМС? У нас сама система финансирования здравоохранения построена так. А систему выстраивало руководство страны. Она основана на распределении средств по регионам. Поэтому невыгодно (но, возможно, при желании) оперировать одного больного из другого региона, а не потому, что плохо ОМС. Кстати, если этот больной обратится в другой город в учреждение, которое работает в системе ОМС, ему эту операцию обязаны произвести бесплатно. Лапароскопический метод удаления желчного пузыря и в Москве не во всех больницах есть. Если бы Минздрав сначала всю страну обеспечил за миллиарды современным оборудованием, подготовил кадры, чтобы в ближайшем городе, где живет этот "собирательный" жалобщик, можно было сделать и лапароскопическую операцию, вот тогда было бы всем хорошо, и ОМС - тоже.
Почему высокотехнологические методики не стали общедоступными? Носители этих методик, как правило, - крупные лечебные учреждения. А их государство заставило заниматься платной медициной ввиду ничтожного финансирования. А что делать? Выгонять всех профессоров, научных сотрудников, врачей, медицинских сестер, санитарок и технический персонал на улицу и закрывать, опечатывать помещение? Пример? Пожалуйста: крупнейшие, известнейшие не только у нас в стране, но и за рубежом институты имени Вишневского, ЦИТО, да и не только они. Нужно поклониться в ножки сотрудникам институтов и их руководству, что они, кажется, начинают выживать. Вот почему еще "собирательный" жалобщик не смог попасть в продвинутое медицинское учреждение на операцию.
С полисом ОМС
Я лично являюсь сторонником того, чтобы любой человек, имея полис ОМС, мог получить лечение в любом городе России. Неотложную помощь он может получить и сейчас везде, где его застала беда. Речь идет об оказании помощи в плановом порядке. Но это не вопрос: нужно или не нужно ОМС? Это - вопрос организации финансирования здравоохранения.
Министр пишет, что "святые деньги (из ОМС. - Л.Р.) на лечение стариков, детей пошли на латание всяческих региональных дыр в больницах, например, на подготовку к отопительному сезону, ремонт водопроводных сетей и так далее. А нередко они вообще не попадали в региональный бюджет здравоохранения, расходовались на иные цели". Это правда: был короткий период, когда в некоторых регионах здравоохранение совершенно не финансировалось из бюджета, и тогда действительно, чтобы больные не замерзли (а что делать?), использовались деньги ОМС. Но это не проблема ОМС - это опять проблема финансирования здравоохранения. А "святые деньги" из ОМС сегодня идут, в основном, именно на детей и пенсионеров за счет работающего населения. В Москве этот показатель составляет более 60-65 процентов.
И, наконец, последнее. Цитата из статьи министра: "Мы столько лет гордились, что по количеству врачей мы впереди планеты всей, что считаем нормальным почти 50 врачей на 10 тысяч граждан. А в Западной Европе, от которой мы отстаем по качеству и эффективности медицинской помощи, их всего 39, а в США и того меньше - 30". И про качество и эффективность медицинской помощи на Западе вы поторопились. Многие на Западе в ужасе именно от качества и эффективности медицинской помощи. Знаю ряд выдающихся представителей России, которые уезжали оперироваться на Запад, а потом, столкнувшись с "качеством и эффективностью" тамошней медицинской помощи, возвращались на лечение в Россию, где их и ставили на ноги.
Теперь об избытке врачей в России. Где эти наши доктора? Почему у нас пустуют поликлиники и детские, и взрослые? Почему так плохо с обслуживанием жителей села? И вообще на "скорой помощи" страны не хватает около 30 процентов медицинских сотрудников. В практическом здравоохранении реально их гораздо меньше. 50 на 10 000 - это те, кто имеет диплом. А сколько из них ушли из здравоохранения из-за низкой зарплаты? Почему-то вопрос о необходимости распределения выпускников после окончания медицинского института на работу в практическое здравоохранение ставится кулуарно, нет настойчивости в доказательстве необходимости этого. Естественно, необходимо создать нормальные условия для проживания выпускников, например, на селе и предложить им определенные материальные стимулы для работы.
Теперь про Запад. Я недавно вернулся из Франции. Французы очень встревожены и недовольны обвалом в медицинском обслуживании населения. Они мне сказали следующее: "Раньше мы смеялись над недостатками в английском здравоохранении, когда больные часами и неделями не могут попасть к врачу. А сейчас у нас стало не только так же, но и еще хуже. Врачей не хватает. В очереди на плановую операцию нужно стоять годы". Надеюсь, не такое здравоохранение готовит для нас Минздрав? И про Америку зря вспомнили. Медицина там - это прежде всего бизнес. Чем меньше врачей, тем больше они зарабатывают и за этим зорко следят. Вот и вся арифметика.
P.S.
Когда я закончил эту статью, я прочитал доклад о деятельности Уполномоченного по правам человека в Российской Федерации за 2001 год. Уполномоченный напоминает "некоторым чиновникам, что, согласно статье 135 Конституции Российской Федерации, положения главы 2, куда входит статья 41 Конституции, закрепляющая право на бесплатную медицинскую помощь в государственных и муниципальных учреждениях, не могут быть пересмотрены Федеральным Собранием Российской Федерации".
Уполномоченный дословно пишет следующее: "Министр здравоохранения Российской Федерации предлагает изменить норму Конституции Российской Федерации, что еще более ухудшит положение людей в области здравоохранения".