Ничего удивительного: для каждого - богатого или бедного, горожанина или селянина - здоровье всему голова. То, что его охрана в нынешнем виде никого не устраивает, общеизвестно. А что будет завтра? Где, как, за деньги или бесплатно станем мы лечиться? И вот как раз здесь однозначных ответов нет. Более того, бесконечные попытки поиска новых форм и методов работы по сути ничего не дали. За последние десять-пятнадцать лет, и это признали наши эксперты, мы умудрились растерять многое из положительного, что было в советском здравоохранении, а взамен - громадье проблем и общее снижение уровня медицинской помощи. Какое же реформирование нас ждет? Именно нас - всех, каждого.
Тут пора представить самих экспертов, приглашенных в редакцию: Татьяна Яковлева - председатель Комитета Госдумы РФ по охране здоровья, Руслан Хальфин - заместитель министра здравоохранения РФ, Александр Баранов - директор Научного центра охраны здоровья детей РАМН, академик РАМН. Вела совет экспертов заместитель главного редактора "Российской газеты" Ядвига Юферова.
18 часов до врача
Но перед тем, как собрать экспертов, "РГ" обратилась к представителям региональных служб здоровья с просьбой высказать свое мнение, какие реформы нужны отечественному здравоохранению.
Александр Дегтярев, главный врач больницы имени Соловьева в Ярославле: Повальным сокращением врачей и больничных коек медицину не реанимировать. Правительству лучше бы позаботиться о том, чтобы налоговые отчисления на медицинское обслуживание сравнялись с мировым стандартом. Вот тогда и средства на качественное здравоохранение найдутся. Я согласен, что у нас гипертрофированный коечный фонд: многие бабушки и дедушки ложатся в стационар, чтобы экономить пенсию. Летом, когда наши старички на огороде, койки пустуют. А зимой - очередь на госпитализацию. Это общая беда российской глубинки. Это от нашей нищеты, от того, что социальные вопросы не решены. А закрытие части стационаров проблемы не решит. В минувшие праздники в наше отделение реанимации поступили 10 человек. Четверых спасти не удалось. Фактически здесь могут находиться не более шести человек. Больные вынуждены лежать в коридорах на каталках. Не хватает дорогостоящего оборудования. Пока ведутся бесконечные разговоры о замене врачей узкой специализации семейными докторами, к реаниматологам пациенты выстраиваются в очередь. А это те, кто нуждается в экстренной помощи.
Владимир Коларж, заместитель главного врача Краснодарской поликлиники N 3: Врачи, медсестры муниципальных поликлиник, больниц получают мизерные зарплаты. Идет массовый отток специалистов в частные структуры. Неукомплектованность медсестрами составляет 50 процентов, средний возраст врачей - 52 года. Притока молодых кадров нет. Как остановить этот процесс? Когда появятся средства для достойной оплаты труда медиков?
Владимир Рудаков, главный врач станции "Скорой помощи" Хабаровска: Мы делаем взносы в фонд обязательного медицинского страхования. Это налог на здравоохранение? Если да, так и скажите. И отдайте минздраву, убрав ненужные надстройки типа фонда обязательного медицинского страхования. "Скорая помощь" - самая тяжелая, социально необходимая служба. Почему ее отдают на откуп муниципалитетам? Я не жалуюсь - у городских станций "Скорой" дела еще идут неплохо. Но стоит отъехать километров на тридцать в сторону от Хабаровска... Ой-ой-ой!
Сергей Гулевич, главный врач районной больницы (район имени Полины Осипенко, Хабаровский край): Сейчас районные больницы преобразуются во врачебные амбулатории. И считается, что оптимизация, реструктуризация идут хорошо. Но взгляните на карту, посмотрите, где мы находимся. В северном поселке Херпучи у нас нет хирурга, гинеколога, стоматолога. В 2003 году мы вызывали санавиацию в Херпучи 97 раз! А вылет из Николаевска и Хабаровска стоит десятки, сотни тысяч рублей. Но это ладно. А вдруг непогода? У нас как-то месяц не летали самолеты. Хорошо, что никто за это время не умер. Нельзя так "оптимизировать", чтобы людям еще хуже стало.
Под видом реструктуризации сети сократили коечный фонд. А где, как лечиться людям? В малонаселенные районы мы даже на ставку не можем найти специалистов. У меня укомплектованность кадрами всего 54 процента от требуемого. За последние десять лет не приехал ни один специалист - даже по целевому направлению ни один не вернулся. Пора возродить обязательное распределение выпускников для тех, кто учился на средства бюджета.
За 20 лет мы в больницу ни одного стула не купили. Флюорографу 22 года. Наши больные вынуждены ехать за помощью в Хабаровск на автобусе по 18 часов.
Олег Иванинский, главный врач Новосибирской станции "Скорой медицинской помощи": Реформа здравоохранения приведет к дополнительной нагрузке на службу "Скорой". Сегодня - это единственная служба в государственной системе здравоохранения России, полностью бесплатная и доступная людям. Население обращается к нам по всем вопросам, касающимся здоровья. Но ресурсы "Скорой" не безграничны, поэтому очень важно определить рамки нашей работы. Пока же мы принимаем вал непрофильных вызовов. Никакая реформа не пойдет, если не будет решен вопрос о зарплате: недопустимо, чтобы наш врач с учетом ночных и разъездных надбавок получал четыре тысячи рублей в месяц. Существующая система здравоохранения экономически заинтересована в том, чтобы как можно больше лечить, выписывать все более дорогие лекарства и процедуры, а вовсе не оздоравливать пациента.
Реформа без паспорта
- Западные средства массовой информации, ссылаясь на мнение своих аналитиков, пишут о том, что реформа здравоохранения в России приведет к резкому сокращению стационарных коек, к увольнению половины врачей, чтобы оставшимся в три раза повысить заработную плату. Так будет или нет в результате реформы сокращен каждый второй врач России?
Р. Хальфин: Я не отвечу, а задам вопрос: откуда взяты такие цифры? Мы этого никогда и нигде не говорили и не писали. У нас сейчас 100,2 стационарных койки на 10 тысяч населения, а запланировано 90 с чем-то к 2007 году. Это, как видите, не в два и не в три раза. Даже если разговор пойдет о перепрофилировании подразделений, служб, то людей, которые там работают, никто увольнять не собирается - им будет предложено переобучение и трудоустройство. Мы должны успокоить медиков: реформа, от которой никуда не уйти, прежде всего предполагает сохранение золотого фонда отечественной медицины.
Сейчас все разговоры сосредоточены вокруг отраслевой программы "Повышение эффективности системы здравоохранения РФ на 2004-2010 годы". Она предложена Министерством здравоохранения и социального развития РФ и Центром стратегических разработок. Речь идет о самой системе, о ее структуре, а это больницы, институты, центры и так далее. И все. Ни о какой реформе в этом документе речи нет. Документ по реформе российского здравоохранения впереди.
Т. Яковлева: Я проработала 16 лет организатором здравоохранения и не понаслышке знаю: реорганизация необходима. Я начинала работать в сельской больнице. Надо ли сокращать коечный фонд? Безусловно. Лежат с диагнозом, который не требует стационарного лечения. Смотрите, что делается. Обыкновенный фарингит лечат в областной больнице. Представляете, какие там расценки?
- А где лечить фарингит?
Т. Яковлева: Амбулаторно, а на селе - в поселковой больнице.
- Так их закрывают.
Т. Яковлева: Нет. Мы говорим о том, что на селе амбулатории, поселковые больницы остаются. Сельскую медицину надо выделить особой федеральной программой, так как она, там где еще осталась, влачит жалкое существование, и это пагубно сказывается на состоянии здоровья сельчан. Сокращение коек началось не сейчас, а лет десять назад. Бездумно. Прежде всего за счет маломощных сельских больниц. В результате село осталось вовсе без медицинской помощи. Нужно учитывать реальные условия, нужно провести мониторинг, чтобы точно знать: где, сколько, как, учитывать местные условия, состояние дорог, материально-техническую базу, связь...
Р. Хальфин: Мониторинг такой проводился и проводится постоянно. Откройте документ: там сказано, что у нас 100,2 койки на десять тысяч населения по стране в целом. Но для крупных городов, где хорошо развито здравоохранение, где нормальные дороги, где есть возможность перенести часть обязательного оказания помощи в другие - не стационарные условия - там рекомендуется 90, 85 коек на десять тысяч. А в селе скорее всего будет даже не 100,2, а 130, даже 140 коек. Это решает каждая территория. На то есть территориальные программы госгарантий, которые никто не отменял. Разработана программа восстановления коечного фонда на селе. А то, что у нас коечный фонд излишне круглосуточный, думаю, спорить никто не станет. Но есть у нас такая беда. Берут федеральный норматив и игнорируют местные условия. Хотя очевидно, что, скажем, в Бурятии один норматив, в Санкт-Петербурге совершенно другой.
А. Баранов: Предложенный документ - никакой не научный труд. Вся методология этой программы не имеет никакого серьезного фундамента. Что значит сокращать койки? А кто изучал потребность в них? Когда? У нас же изменилась ситуация с заболеваемостью, у нас выросла инвалидность, растет смертность. Авторы документа интересовались, кто, сколько именно нуждается в поликлинической помощи, в стационарной, в санаторной?..
Еще не реанимация
- Какие необходимы первейшие шаги по реформированию?
Т. Яковлева: Начинать нужно с изменения системы обязательного медицинского страхования. Пока оно обеспечивает, и всего на 30 процентов, лечение. А такие составляющие нашей службы, как профилактика и реабилитация, вовсе выпали из орбиты ОМС. Надо, чтобы медицинское страхование было выгодно предпринимателю, чтобы он страховал не только своего работника, но и членов его семьи. Набирает силу частное здравоохранение, а законодательства по нему никакого. Необходимо изменить систему оплаты труда медиков. Без этого никакая реформа не пойдет, никакого качества, доступности помощи не будет. Пора перейти от финансирования по нормативам к финансированию по результатам. Нельзя оценивать работу врача по нормативной нагрузке. Что такое 15 или 5 минут на пациента? Нужны иные критерии оценки. Это проблема давняя, но до сих пор не решенная. Думаю, требуется система вневедомственного контроля качества, потому что внутриведомственный порождает корпоративность и ничего более.
Р. Хальфин: Реанимировать российское здравоохранение, в общем-то, мы не можем, поскольку российское здравоохранение еще не создано. Мы его только создаем. У нас десятилетиями существовало советское здравоохранение, социально ориентированное. Была этапность, бесплатность, доступность медицинской помощи. После известных событий девяностых годов мы пытались его сначала сохранить, но это была утопическая идея. Потом мы пытались его адаптировать к реалиям сегодняшнего дня - пытаемся и по сию пору. Но... Какая бесплатность, какая доступность, если произошла такая децентрализация - в каждом субъекте своя система здравоохранения. Сейчас мы создаем российское здравоохранение. Это очень тяжелый труд. Мы пересмотрели все законодательные, нормативные блоки, ввели медицинское страхование. Хорошо, что ввели, но уже очевидно, что оно нуждается в серьезной коррекции. За последние годы внедрены такие высокотехнологичные методы обследования, лечения, реабилитации, о которых раньше и не мечтали. Причем не только в Москве, но и на периферии. Появились лекарства, которых никогда ранее не было. То есть сама система здравоохранения развивается, этот процесс идет.
Лишний пациент
- Мы будем лечиться бесплатно или за деньги?
Р. Хальфин: Очень больной вопрос. У нас есть 41-я статья Конституции РФ, гарантирующая бесплатную медпомощь, и мы стараемся следовать ей. Реальности же несколько иные. Безусловно, нужно искать, находить дополнительные источники финансирования здравоохранения, повышать структурную эффективность службы.
- Сохранятся ли квоты на дорогостоящее лечение?
Р. Хальфин: Квот не будет. Будет госзаказ.
- В чем разница? Скажем, человеку нужна операция на сердце. В области, где он живет, квота, или, как вы говорите, госзаказ, была рассчитана на 30 пациентов, а этот человек 31-й. Тот же Бакулевский центр не сможет провести ему операцию бесплатно, а денег у пациента на столь дорогое лечение нет. Что делать?
Р. Хальфин: На сегодняшний день действительно Бакулевский центр не сможет оказать помощь этому больному бесплатно. Потому нужно пересмотреть и эту систему. Рационально ли используется уникальный федеральный коечный фонд? Минфин запросил у нас перечень федеральных специализированных учреждений. Их 1800! Многие дублируют друг друга. Тут никаких денег не хватит. Наверное, на федеральном уровне должны быть центры, оказывающие помощь только по технологиям, которых нет в регионах. У нас же очень развито местничество. Все хотят быть такими, как в Москве: почему в столице оперируют новорожденных, а, например, в Брянске или Чите нет? Очевидно, нужен иной механизм, госзаказ. Не рационально бесконечное дублирование. Но в одночасье изменить эту ситуацию невозможно. Сейчас создана Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения - вот она-то и должна навести порядок с оказанием высокотехнологичной помощи в федеральных центрах.
- Болезни не ждут, и пациент, которому нужна операция на сердце и который оказался "лишним" в списке на льготы, по сути обречен...
А. Баранов: Наша беда в том, что мы принимаем какие-то решения, но не прогнозируем их последствия. Что будет, если, предположим, поменяем участкового педиатра, участкового акушера-гинеколога, участкового терапевта на врача общей практики? Какой прогноз?
- Из-за этого разгорелся скандал на последнем съезде педиатров. О том, что такое недопустимо, писали многие, "Российская газета" в том числе.
Р. Хальфин: Это просто недоразумение, которое и комментировать не надо. Речь идет о том, что каждая система и структура должна быть адаптирована к конкретным условиям. В поселке, где я начинал работать в 1972 году, было 12 тысяч жителей. Были там поселковая больница на 120 коек, три врача и десять фельдшеров. И все мы делали: и роды принимали, и ангины лечили, и оперировали. Теперь в том поселке всего шесть тысяч жителей и нет никакой медицинской помощи. Люди ездят за тридцать километров, чтобы попасть к доктору. Так что в этом поселке будет педиатр, терапевт, хирург, акушер-гинеколог? Да никогда в жизни! А врач там нужен? Безусловно! И это врач общей практики. А в Москве или в Нижнем Новгороде, где мощная амбулаторно-поликлиническая служба, о враче общей практики и речи быть не может.
- Но за те гроши, которые платят врачу, в том числе поселковому, в глубинку никто не поедет. Тем более что и нормальное жилье ему вряд ли светит. Может, стоит - об этом говорят и наши заочные эксперты - вернуться к системе обязательного распределения тех выпускников медицинских вузов, которые получили образование за бюджетные деньги?
Т. Яковлева: Иного выхода, видимо, нет.
Колготки в стационаре
- Меняется статус лечебных учреждений. Они перестают быть государственными, муниципальными. А какими? Что это будет? Не кончится ли тем, что больницы пойдут с молотка? Приватизация?
Р. Хальфин: Ни о какой приватизации речи нет. Сейчас у всех статус учреждения. Рамки его не позволяют оказывать качественную помощь, а все проблемы объясняются одним: денег нет. Вот сейчас во многих больницах торгуют бутербродами, колготками. Но деньги за это в саму больницу не поступают - они уходят в Комитет по управлению имуществом. В новых условиях больница становится хозяином всего и имеет право сдать в аренду часть своего помещения, но все деньги за это пойдут только самой больнице, и она сможет ими распоряжаться по своему усмотрению. Главный врач не будет назначаться вышестоящим органом на 30 или 40 лет. Будет контрактная система. Предусмотрено создание попечительских советов, в которые войдут представители исполнительной власти, общественности, сами пациенты. Это элемент реструктуризации. Но все это будет вводиться постепенно.
- Какова судьба "Скорой помощи" через призму отраслевой программы?
Т. Яковлева: Сложный вопрос. Может, даже для специального обсуждения.
Р. Хальфин: В советские времена была не только "Скорая", но и "неотложная помощь", которую оказывали поликлиники: это патронаж, это помощь хроническим больным, да и не только хроническим, но и тем, кто в данный отрезок времени лечится в поликлинике. Поликлиники с радостью отказались от "неотложки", и ее функции перешли к "Скорой". В некоторых территориях именно на это тратится более 50 процентов объема всех работ "Скорой". Она - самый дорогой вид помощи: тут не только оплата врача, фельдшера, но и машины, техники. И все это едет лишь для того, чтобы сделать бабушке укол или измерить давление. Население этой возможностью бесплатной помощи пользуется на всю катушку: почувствовал человек недомогание, набрал "03" и едет помощь. На эти так называемые квартирные вызовы государство тратит в три раза больше средств, чем на основную работу "Скорой", - на дорогах, на предприятиях...
- Нелегкий у нас разговор...
А. Баранов: Потому что не все продумано, не ясны конечные цели. Знаете, какая структура младенческой смертности? 40 процентов детей умирают либо дома, либо в первые сутки в стационарах из-за того, что им не была оказана неотложная помощь, в том числе и скорая.
На заседании совета экспертов был рассказан анекдот. Везут на каталке больного. Он спрашивает врача: "Доктор, а куда мы едем?" "В морг", - отвечает доктор. "Но я же еще живой!" - "А мы еще не доехали".
Куда едет российское здравоохранение? Мы же еще пока живы...
P.S.: Один из авторов отраслевой программы "Повышение эффективности системы здравоохранения РФ на 2004-2010 годы", руководитель экспертной группы по реформе здравоохранения Центра стратегических разработок Игорь Шейман, к сожалению, не смог принять участие в совете. Но редакция всегда готова предоставить слово разработчикам документа, который вызвал такой резонанс не только среди медиков, но и среди пациентов - всех нас.