Новости

22.06.2007 06:00
Рубрика: Общество

Мозговой штурм

Академик Александр Коновалов о нейрохирургии, научных мифах и главных заповедях врача

На прошлой неделе в Кремле президент страны Владимир Путин вручал Государственные премии. Среди лауреатов был гость нашей редакции - выдающийся нейрохирург, директор НИИ нейрохирургии имени Бурденко академик РАН и РАМН Александр Коновалов.

У Александра Николаевича короткий послужной список. В 1957 году с отличием окончил Первый московский медицинский институт имени Сеченова и пришел клиническим ординатором в НИИ нейрохирургии. С 1975 года директор этого самого НИИ. Других мест работы у Коновалова нет. Есть две-три операции в день. Есть четыре операционных дня в неделю. Вот такое расписание. Из года в год. Не надоело? "Нет", - ответил Александр Коновалов.

Этот вопрос, этот ответ завершили наш "Деловой завтрак". А начался разговор с просьбы представить "визитную карточку" НИИ имени Бурденко.

Операционная в церкви

Александр Коновалов: Почти четверть века строили мы 14-этажный корпус института. Построили. Фактически это новый НИИ на уровне высших мировых стандартов. Когда-то институт располагался, частично и сейчас располагается, в здании пансиона для мальчиков - детей обедневших дворян. Во время Великой Отечественной там был госпиталь для раненых, в том числе раненных в голову, со спинальными поражениями. В этом небольшом здании умещалась тысяча раненых. Условия были, мягко говоря, не самые подходящие. Лучшее место - операционный блок в церкви Николая Чудотворца. Операционный блок был не приспособлен, но в освященном годами помещении сложные операции проходили благополучно. Теперь мы церковь восстановили. Сегодня в нашем НИИ делается в год более пяти тысяч операций пациентам с наиболее сложными заболеваниями. К нам направляют тех больных, для лечения которых на местах нет условий. Таких много, особенно с опухолями, - 2,5 - 3 тысячи в год.

А еще с тяжелейшими кровоизлияниями в мозг, аневризмами, черепно-мозговыми травмами. Все они требуют реанимации, длительного ухода.

Российская газета: Инсульты, травмы... Мы все чаще жертвы прогресса?

Коновалов: Не знаю, как вы, а я - точно.

РГ: Среди вопросов читателей "РГ" доминирует один: как, попасть из провинции в ваш НИИ?

Коновалов: У нас со многими городами живая связь - есть телемедицина. Мы консультируем сложные случаи, принимаем совместные решения. Если на месте нет возможности помочь, направляют к нам, и мы оперируем этих больных.

РГ: Для этого требуется квота?

Коновалов: Квоты - самый больной, самый непонятный вопрос. Это один из источников финансирования. Оно в последнее время поменялось.

РГ: В лучшую или худшую сторону?

Коновалов: Не знаю. Не понимаю. Четкой закономерности нет.

РГ: Ваш НИИ как был, так и остался в ведении Академии медицинских наук. Хотя у вас сплошь высокие технологии, но Агентству высоких технологий вас не передали...

Коновалов: Агентство... Впечатление такое, что цель была потихоньку отодвинуть академию с ее учреждениями. Проще из одного центра финансировать всех более или менее равномерно? Не выделять средства сперва академии, которая их потом распределяет? Но ведь сама академия давно сложилась, достойно себя проявила. Зачем отказываться от того, что есть? У нас вообще в крови все разрушать, а потом создавать что-то новое. Кому принадлежит учреждение? Разве это главное? Мы все равно свое дело делали и будем делать.

РГ: Вернемся к квотам...

Коновалов: У нас финансирование из разных источников. Есть базовое: как академическое учреждение мы получаем определенную сумму на лечение больных и научные исследования. Но высокотехнологичное, наиболее сложное лечение должно идти по квотам. В прошлом году нам выделили полторы тысяч квот. А прооперировали мы по квотам почти две тысячи больных. В этом году нам выделили около тысячи квотных мест. Явно мало! Квоты - это усредненные добавочные суммы, которые частично идут на финансирование заработной платы, на приобретение лекарств... А вот на амортизацию самого дорогого оборудования квота не распространяется.

РГ: Квоты адекватны тратам?

Коновалов: Нет. Это некая приблизительная, усредненная цена. Наиболее реальный, принятый во всем мире способ, это когда просчитываются все элементы лечения больного, включая лекарства, амортизацию оборудования, зарплату персонала. Если страховая медицина полноценная, то она в основном данную проблему решает. В некоторых государствах, где достаточно бюджетных денег на медицину, тоже проблем нет. А мы лечим, насколько это возможно.

РГ: Вас кто-нибудь спрашивал, сколько должна стоить квота на лечение к вам в НИИ? С вами советовались?

Коновалов: Безусловно. Более того, мы принимаем участие в разработке этих квот.

РГ: Что же их так мало?

Коновалов: Потому что, если нет денег, их больше не станет - сколько ни просите.

РГ: Аркадий Райкин когда-то говорил: "У нас есть все, но не для всех". Так и осталось? Но когда шкаф не для всех - не беда. А когда высокий уровень медицины не для всех...

Коновалов: Это ужасно. А чтобы для всех... До этого очень далеко.

РГ: Читателей интересуют возможности, в частности финансовые, госпитализации детей для нейрохирургического лечения на гамма-аппарате...

Коновалов: С этим аппаратом особые проблемы: с ним НИИ попадает в сложное положение. Потому что гамма-аппарат - прибор не государственный. Он принадлежит частной компании и не является собственностью института, хотя мы им пользуемся. Поэтому за лечение больного надо расплачиваться чистой монетой. Десятилетиями мы не могли убедить государство приобрести этот прибор. Вынуждены пользоваться прибором, который взят в лизинг частной организацией. И так как прибор куплен за реальные деньги, эти реальные деньги надо вернуть. Лечение на этом приборе стоит около 200 тысяч рублей.

РГ: Что это за лечение? Кому оно показано?

Коновалов: Показано не всем. Гамма-аппарат позволяет с большой точностью облучать разные глубоко расположенные образования. Чаще всего опухоль. Прибор, по идее, очень простой. Это огромный шлем, в который вмонтировано более двухсот источников излучения. Гамма-лучи проходят через узкие каналы и сходятся в одной точке. Если шлем передвигать, а передвигается он согласно проведенным исследованиям, после того как было определено пространственное расположение опухоли или иного, например, сосудистого образования, то вся эта конструкция наводится на мишень, и с точностью до миллиметров производится облучение. Этот прибор не нов - его используют в мире уже не одно десятилетие. И есть четкие показания для его применения. В России он пока единственный, используемый нашим НИИ. Но, повторю, НИИ не принадлежащий. Вот такая ситуация. И пациенты не могут понять, почему должны платить за лечение на гамма-аппарате, хотя их по квотам направляют. Но дело в том, что квоты на лечение с помощью прибора, не принадлежащего государству, не распространяются.

РГ: Александр Николаевич, мы стоим на грани - на границе между платной и бесплатной медициной. Это влечет за собой проблемы этические, государственные, общественно-социальные, взрывоопасные, наконец... Вы, человек из реального мира, можете объяснить эту ситуацию?

Коновалов: Мне не нравится выражение "бесплатная медицина". Как будто бесплатно можно что-то делать! Кто-то должен платить. И платить очень большие деньги за хорошую медицину. Значит, она платная. Нейрохирургия особенно дорогая. Другое дело, из каких источников платить? Сейчас дополнительный источник - высокие технологии. Они нас поддерживают, но это не решение проблем оплаты. Страховая медицина не состоялась. Есть люди, для которых не проблема заплатить даже очень большие деньги. Мы стараемся, если нет возможности пролечить по квотам, заключать договоры с разными организациями. Таких сейчас немало. Они охотно своих сотрудников лечат и выделяют для этого крупные суммы. А вот одного какого-то источника финансирования - четкого и ясного, нет.

РГ: Может, его и не надо вовсе. Вам как директору труднее стало работать или легче?

Коновалов: С одной стороны, стало легче, потому что появились дополнительные возможности: раньше мы были в каких-то тисках, из которых выбраться было невозможно. Сейчас мучает неопределенность. Те же квоты - то они есть, то их нет. В прошлом году было, как я сказал, 1500. В этом 1000.

РГ: Почему?

Коновалов: Идея такая: нельзя, чтобы академические учреждения узурпировали власть, чтобы все они брали на себя. Надо поднимать периферию. Если там могут выполнить то же самое, то, значит, часть квот надо отдать им. Мы поливалентное учреждение: у нас лечатся буквально все больные с нейрохирургической патологией. Но есть на периферии учреждения, специализирующиеся в какой-то области нейрохирургии. Например, могут успешно лечить больных с заболеваниями сосудов мозга. И они могут лечить по квотам.

РГ: У вас, в вашем НИИ, лечились и лечатся многие знаменитости. Это потом прибавляет денег, славы? Это помощь, дружба? Известно, что спасение нобелевского лауреата академика Льва Ландау стало началом важнейшего направления современной нейрохирургии - нейрореанимации...

Коновалов: Недавно мы отметили 75-летие нашего НИИ. К дате был подготовлен фильм про историю института. Он начинается с истории Ландау, потому что это очень важный момент в жизни НИИ. Ландау попал к нам после автомобильной катастрофы в тяжелейшем состоянии. Все были в растерянности - таких больных раньше не выхаживали. Ландау был всемирно известен, и со всего мира приехали нейрохирурги, физиологи, просто физики. Все помогали, чем могли. Кто-то - сейчас уже не помню, из какой именно страны, подарил функциональную кровать - первую в нашей стране. К нам поступали лекарства, которых никогда раньше не было. С этим нужно было разбираться - так началась нейрореанимация. Ведь у нас на аппаратном дыхании Ландау провел три месяца. Почти столько же он был в коматозном состоянии. Поначалу надежды на то, что он выживет, не было. Потом не было надежды, что он выживет и будет более-менее сохранным человеком. Но он даже вернулся на работу. Хотя, конечно, того Ландау уже не было.

А насчет помощи... Если честно, я думаю, что построить, оснастить институт - это не только прямые правительственные государственные пути. Хотя решений на этот счет было много. Я в своей жизни встречался и с премьер-министрами, и с президентами. Но в основном с теми людьми, которые близки к ним. Среди них и наши пациенты. Они-то и помогали эту дорогу найти, добиться этих решений.

РГ: Пирогов выбирал себе пациентов. И если был безнадежный, то говорил, что сначала надо помочь тем, кому могу. Известно, что в наше время, например, химиотерапевты при назначении дорогостоящих препаратов вынуждены выбирать: перспективен пациент или нет...

Коновалов: Не исключено. Если у вас действительно ограниченное число лекарств и вы знаете, что кому-то можете помочь, а кому-то уже бессмысленно давать это лекарство, то, наверное, такой выбор оправдан. А насчет Пирогова - он действительно разработал такую доктрину для военного времени.

РГ: А у нас в мирное - звучат предложения о законодательном разрешении эвтаназии...

Коновалов: Говорят о ней давно. И, наверное, всегда будет кто-то "за", кто-то "против". Я против. Хотя понимаю, что бывают ситуации, когда, наверное, это и неразумно.

РГ: Когда боль невозможно терпеть?

Коновалов: Сейчас много методов, которые позволяют эффективно бороться с болью, избавлять от страданий. Задача врача - помогать до последнего. И если что-то он может еще сделать, он должен сделать.

РГ: Даже после смерти мозга?

Коновалов: После смерти мозга человека нет, и беспокоиться не о чем. Эвтаназия существует для тех, кто в сознании, кто понимает свою судьбу, и врачи ему помогают уйти их этого мира. Эвтаназия предполагает волю пациента.

РГ: Сейчас очень популярны клеточные технологии. Их нередко выдают за панацею. Есть какая-то реальная польза от их применения или это некий модный миф?

Коновалов: В каких-то областях медицины, наверное, польза есть. Для нашей области - миф. И это мягко сказано. Еще ничего не известно о клеточных технологиях, еще непонятно, как они могут что-то изменить, исправить. И начинают их применять. Не бескорыстно. Агрессивная реклама стволовых клеток - преступление.

РГ: Почему же молчит медицинская общественность?

Коновалов: Не молчит! Два года назад была сессия Академии медицинских наук, посвященная этим технологиям. Было принято взвешенное решение, которое запрещало использование непроверенных технологий, особенно в коммерческих целях. Подобное решение было принято и Российской академией наук. Речь не о запрете. Стволовыми клетками надо заниматься, надо изучать их возможности. Но ни в коем случае не применять безрассудно, без всякого контроля. При нервных заболеваниях - однозначно.

РГ: Как вы относитесь к активизации зон мозга с помощью электродов? Каковы перспективы развития этого направления?

Коновалов: Из самых перспективных. И мы давно им занимаемся. Сейчас технология другая. Появились стимуляторы. К сожалению, очень дорогие - один стоит порядка 20 тысяч долларов. Стимулятор вживляется в определенные зоны мозга. Есть заболевания, при которых этот метод очень эффективен. Но должны быть четкие показания к применению. Скажем, при паркинсонизме. В некоторых случаях стимуляция им показана и может быть очень эффективной. К примеру, пациент не может взять чашку, поднести ее ко рту. Стоит начать стимуляцию через введенный в мозг электрод, и дрожание моментально исчезает, восстанавливаются нормальные движения. Мы применяем этот метод. Не широко, так как метод очень дорогой.

РГ: В хирургии надо рисковать?

Коновалов: Самый сложный вопрос. Рисковать надо. Но с оглядкой: рискуешь не своей головой, а чужой. Это, наверное, самая тонкая и самая сложная вещь, которой должен владеть врач. Где остановиться? Какую меру ответственности можно взять на себя? Оправдание-то всегда можно найти. Но оправдаешься ли перед самим собой? И нет никаких рецептов. И мерила никакого, по-моему, нет.

РГ: Каждая операция - риск?

Коновалов: В каждой операции есть риск. В одних большой, в других очень большой. Некоторые и вовсе за гранью риска. Вот поступает безнадежный больной. У нас есть моральное право не оперировать. Но, учитывая, что больше ничего не остается, рискуем. Иногда проносит.

РГ: Как вы думаете, где находится душа человека?

Коновалов: После такой встречи в редакции у меня лично - в пятках....

   практика

Как лечили Тонино Гуэрра

РГ: Знаменитые пациенты попадают к вам, потому что у вас знаменитые специалисты? Почему вас выбрал итальянский писатель, художник, поэт, автор сценариев фильмов Феллини и Антониони Тонино Гуэрра?

Коновалов: У меня нет впечатления, что знаменитости к нам стекаются. Тонино Гуэрра - это вообще исключение. Почему он решил оперироваться у нас, не знаю. Другого такого случая не было и, думаю, не будет. Иностранцы отлично понимают, что такое российская медицина, и осторожно к ней относятся.

РГ: Мы очень отстаем?

Коновалов: Отстаем? В чем-то мы, может, и превосходим. Но вот стандарты, средний уровень, который обеспечивает безопасность от каких-то случайностей... Здесь мы очень легко можем погореть... А Тонино... Просто мы семейно знакомы были. Моя жена была близкой подругой жены Тонино, когда он не был еще на ней женат. И познакомились они у нас дома. Давно это было - больше четверти века назад. Знакомый переводчик вдруг позвонил и сказал: вот приехали Антониони, Гуэрра, нельзя ли их принять у вас дома? А в то время иностранцам, да еще таким известным, прийти домой... На это нужно было специальное разрешение спрашивать. Но обошлось без всяких разрешений - просто закрыли глаза. У Антониони, помню, был страшный насморк, он мокрым платком вытирал лицо и слезящиеся глаза - интересная такая картина. Тогда я впервые увидел Гуэрра. А через несколько лет, когда он заболел и ему предлагали разные варианты операции, ему почему-то пришло в голову приехать сюда.

Тонино, повторяю, исключение. И то, что у нас собираются все знаменитости, неверно. Очень многие выбирают не нас и едут за границу.

РГ: За державу обидно?

Коновалов: У человека, особенно, когда речь о здоровье, должно быть право выбора.

   продолжение разговора

Академик Александр Коновалов отвечает на вопросы читателей "РГ" в сегодняшнем выпуске "Российская газета-Неделя"

Общество Здоровье Власть Работа власти Госнаграды Деловой завтрак Лучшие интервью
Добавьте RG.RU 
в избранные источники