Несколько страховых компаний Свердловской области заключили договор с областным бюро судмедэкспертизы. Теперь при спорном страховом случае получить заключение государственного экспертного бюро можно гораздо быстрее и без лишней нервотрепки, минуя судебные тяжбы и не тратя деньги на адвокатов. Однако эксперты советуют не обольщаться: на практике далеко не все бывает гладко.
Базарный принцип
До недавних пор закон позволял получить заключение судмедэкспертизы только в двух случаях: по заявке правоохранительных органов либо по решению суда. Если клиент и страховая компания не могли договориться о сумме возмещения, затевались утомительные судебные тяжбы: время, деньги и нервы тратили обе стороны. Уральские страховщики обратились с проблемой в областной минздрав, и в итоге местному бюро судмедэкспертизы - впервые в УрФО - разрешили оказывать платные услуги страховым компаниям. Был разработан регламент, прейскурант и составлен типовой договор.
Схема проста: клиент страховой компании не согласен с предлагаемой суммой и настаивает на экспертизе. Обращаться в суд - долго, дорого и хлопотно. А теперь благодаря новому регламенту можно получить заключение госэкспертизы, просто представив необходимые справки и при необходимости пройдя дополнительное обследование. Все расходы по оплате услуг экспертного бюро полностью берет на себя страховая компания.
По сути заключение государственной экспертизы должно отвечать на следующие вопросы: является ли данная травма следствием ДТП? Являются ли побочные эффекты следствием данной травмы? Адекватно ли было назначено лечение? Исходя из этого компания рассчитывает сумму возмещения.
По мнению страховщиков, плюсы такого сотрудничества очевидны. Во-первых, в лице госэкспертов между клиентом и страховщиком появился независимый "арбитр". Во-вторых, государственная экспертиза по идее должна исключить споры между страховыми компаниями. До недавних пор ситуация напоминала базарную торговлю. Сначала сумму называла страховая компания пострадавшего, затем совершенно иную цифру - компания виновника аварии. Достичь компромисса удавалось редко.
- Представьте: человек попадает в больницу, проходит лечение а потом начинает торговаться и требовать большую сумму, чем ему положено. Иногда доходит до абсурда, - рассказывает генеральный директор крупной страховой компании Александр Меренков. - Однажды наш клиент после травмы 10 дней подряд ездил из своего города в Екатеринбург "на консультацию"... на такси и в сопровождении врача. А потом предъявил к оплате огромную сумму. Вероятно, человек занимался в областном центре посторонними делами, но как это доказать? Таких примеров масса. Необходим был орган, который смог бы дать компетентное заключение.
Кухонные аферисты
В большинстве страховых компаний есть внутренние отделы безопасности, которые выявляют мошенников среди клиентов. В них работают бывшие правоохранители с опытом оперативной деятельности. И все же, по информации Александра Меренкова, 10-15 процентов всех страховых выплат - выплаты мошенникам, которых не удалось уличить в обмане. 10 процентов клиентов не возьмут лишних денег никогда, 10 возьмут в любом случае и 80 - если будут уверены в безнаказанности, - таков портрет потребительской честности. 40-50 процентов клиентов, пытаясь получить с компании больше денег, идут на различные ухищрения.
Мошенничество страховщики делят на бытовое и профессиональное. Самая банальная схема бытового мошенничества: попытаться пройти полное обследование или лечение за счет страховой компании. Например, у человека, попавшего в ДТП, может возникнуть острая язва желудка. Но вызвать приступ могут также и стресс на работе, чрезмерное употребление алкоголя или нарушение диеты. Операция стоит денег, а платить не хочется. Человек может пролечиться, потом прийти в компанию и заявить: ДТП вызвало переживания в моей душе, из-за чего открылась язва, оплатите операцию.
Иногда чтобы вывести бытового мошенника на чистую воду, необязательно обращаться к судмедэкспертам: достаточно упоминания о госэкспертизе - срабатывает психологический эффект, и недобросовестный клиент идет на попятную.
- Был случай: через три месяца после ДТП человек пришел к нам с выпиской из истории болезни и рекомендацией врача пройти лечение в Карловых Варах, - рассказывает директор крупной страховой компании. - Мол, минерально-солевой состав воды и климат подходят идеально его состоянию. Мы предложили обратиться в экспертное бюро, привлечь врачей-курортологов, которые выяснят, могли ли после такой травмы через три месяца проявиться такие-то заболевания, и если да - есть ли подходящие курорты на территории России. Клиент умерил аппетит и решил полечиться в отечественном санатории.
После введения нового регламента количество письменных претензий клиентов, угроз судом и требований выплатить большую сумму снизилось процентов на 70, подсчитывают компании-участники эксперимента. Понять логику клиентов несложно: "Это не та сумма, на которую я рассчитывал, но раз есть мнение государственных экспертов, то, наверное, я с ним соглашусь".
"Профессиональное" упорство
Однако страховщики не склонны впадать в эйфорию. Бытовым мошенникам удается получить лишние деньги не более чем в трети случаев, и суммы это сравнительно небольшие. Основной ущерб наносят профессиональные комбинаторы, для которых одурачивание страховых компаний нередко - постоянный источник дохода. Опытные игроки рынка уверены, что профессиональное мошенничество со временем станет более изощренным.
- Последний раз крупная организованная группа действовала против нас более трех лет назад, - вспоминает Александр Меренков. - Банду выявила и передала милиции наша собственная служба безопасности. Правоохранительные органы берут мошенников с поличным в момент получения денег. По нашей компании - в среднем 4-6 человек в год.
В ряде случаев опасность от "профессионалов" можно распознать еще на этапе приема документов. Страховщики отмечают любопытную деталь. Профессиональные мошенники в попытке получить со страховой компании деньги идут до последнего: привлекают адвокатов, пытаются судиться.
- Если человек сразу после аварии приходит подавать заявление на выплату с полным пакетом документов и адвокатом - это наверняка мошенничество. Причина банальна: обычный человек попадает в бюрократические рамки и не может получить все справки быстро, - рассуждает директор одной из уральских страховых компаний. - В основном "профессионалы" пытаются нажиться на автостраховании: имитируют ДТП, а сотрудники госавтоинспекции, если человеческих жертв нет, нередко составляют протоколы со слов, практически не выезжая на место происшествия. А когда факт ДТП подтвержден ГИБДД, все идет как по маслу.
Однако выплаты ущерба, причиненного жизни и здоровью, таких мошенников пока особо не прельщают. Собрать документов для доказательства нужно массу, а денежный куш сравнительно небольшой. Если на Западе цена выплат по жизни и здоровью нелимитирована и сумма возмещения может достигать миллиона евро, в России, как правило, можно получить не более 10 тысяч евро.
Иногда клиент приносит заключение от частного бюро экспертизы, которое, естественно, расходится с заключением страховой компании. Если договориться не удается, клиент обращается в суд. Практика показывает, что суд обязывает компанию увеличить сумму возмещения только в 20 процентах случаев. Чаще решение Фемиды являет собой некий компромисс двух сторон. Медицинская наука неточная, что дает почву для разночтений в ходе слушания. Впрочем, закон позволяет сделать экспертизу самой экспертизы, а иногда - повторное исследование, если следователь, дознаватель или суд не согласны с выводами эксперта.
Сложный диагноз
Экспертиза - дело тонкое, считает заместитель директора по экспертной работе ОГУЗ "Свердловское областное бюро судебно-медицинской экспертизы" Юрий Сурков. ДТП может повлечь не только телесные повреждения, но и серьезную психотравматическую ситуацию, способную вызвать обострение хронических болезней и иные реактивные состояния, часто - гипертонию, болезни сердца или хроническую почечную недостаточность. По договору со страховыми компаниями судмедэксперты определяют процент утраты трудоспособности, нуждаемость в лекарственных средствах и иных видах помощи.
- Желающих получить заключение госэкспертизы в досудебном порядке пока немного, - рассказывает Юрий Сурков. - Одна из причин - морока с медицинскими документами. Каждое повреждение должно быть подтверждено объективными медданными. Получить подлинники можно только по решению суда. А выписки из справок и прочие сокращенные варианты не всегда позволяют правомерно решать экспертные вопросы. Зачастую выписка из истории болезни не совпадает с данными самой истории болезни. В 25-30 процентах случаев эксперт не подтверждает диагноз, поставленный в клиническом учреждении. Причины: недостаток кадров, необходимость оказывать неотложную помощь, требующую от врача усилий при осмотре, диагностике, уходе за пациентом, - на рутинную работу по подготовке документов не остается времени.
Стоимость услуг судмедэкспертизы для страховых компаний рассчитывалась исходя из себестоимости сложных комиссионных экспертиз. В бюро отказались озвучить прейскурант, впрочем, в среде страховщиков отмечают, что средняя стоимость экспертизы колеблется от 15 до 30 тысяч рублей за каждый случай.
За рамками обсуждения остался еще один вопрос: полностью ли защищены права клиентов страховых компаний? В бюро отказались озвучить, в чью пользу были приняты те или иные решения по спорным страховым случаям в рамках действия нового регламента: клиентов или страховщиков? Остается надеяться, что эти решения были и будут объективными.
Максим Стародубцев, президент ассоциации медицинских страховщиков:
- В сотрудничестве между страховыми компаниями и судмедэкспертизой немало плюсов, но есть и подводные камни. Нельзя полностью исключать опасение, что заключения экспертов будут более лояльны к страховой компании, которая оплачивает их услуги, нежели к клиентам.
А в случае спора между пациентом - клиентом страховой компании и лечебным учреждением можно столкнуться со следующей проблемой. Местные учреждения здравоохранения и бюро судмедэкспертизы подчиняются одному ведомству - региональному минздраву. И наша практика дает основания подозревать, что если в действиях медиков нет очевидных нарушений, судмедэкспертиза склонна оценивать их лояльно. Пример - недавняя судебная тяжба пациента с одной из местных больниц. У мужчины после инъекции препарата начала отниматься нога. На наш взгляд, инъекцию сделали неправильно. А областная экспертиза выдала чрезвычайно туманное заключение, которое дало суду основания снять с медучреждения все обвинения. И это не единичный случай: довольно часто лечебные учреждения, которым мы выставляем претензии на основании мнений своих экспертов, требуют получить еще одно заключение - в областном бюро судмедэкспертизы. А решения госэкспертов расплывчаты, оставляют возможность для двойного и более мягкого толкования нарушений медиков.
На наш взгляд, целесообразно было бы вывести судмедэкспертизу из подчинения Министерства здравоохранения РФ и передать, допустим, в Росздравнадзор.