13.05.2011 17:53
    Поделиться

    "Рейтинг" страховых медицинских организаций разработали в Свердловской области

    Как определить, будет ли медицинская страховая компания отстаивать ваши права

    Особый "рейтинг" работы страховых медицинских организаций разработал Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области.

    Революционное новшество недавно вступившего в силу закона об обязательном медицинском страховании (ОМС) заключается в том, что работодатели потеряли право заключать со страховыми компаниями коллективные договоры на медицинское страхование своих сотрудников. Сейчас каждый человек сам должен выбрать страховую компанию и  при необходимости получить новый полис ОМС либо оставить старый и продолжить пользоваться услугами прежней компании.

    Но как выбрать страховую компанию? По каким признакам и приметам понять, что она будет исполнять обязанности перед тобой добросовестно? Об этом за круглым столом "РГ" мы расспрашиваем экспертов: заместителя директора Территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТФОМС) Свердловской области Галину Тюленеву и генерального директора одной из страховых медицинских компаний Галину Коновалову.

    "Российская газета": Галина Юрьевна, расскажите, зачем нужен этот рейтинг?

    Галина Тюленева: Мы не называем это рейтингом, который расставил бы страховые компании по местам: вот -лидеры, а вот - аутсайдеры. Правильнее сказать - аналитическая справка, показатели работы страховых медицинских организаций. Зачем это нужно? Новый закон об ОМС наделил страховые компании несколькими функциями: оформить клиентам полисы ОМС (по сути - пропуск в бесплатную медицину), выслушать претензии, проинформировать об их правах и обязанностях, далее - оплачивать счета больниц за оказание медпомощи и  наконец - защищать интересы  своих застрахованных. Важно помнить: ваша страховая компания  - не просто агент, который выдает полисы, но и ваш помощник и защитник в любых вопросах оказания медицинской помощи. Не можете получить талон к врачу - обращайтесь в свою компанию. Компания обязана бесплатно вас консультировать, провести экспертизу, если вы жалуетесь на плохое лечение, а если исчерпаны все варианты досудебной защиты - бесплатно представить ваши интересы в суде. Специально для этого в штате компаний работают эксперты по разным медицинским специальностям и квалифицированные юристы. Грамотно написанное исковое заявление - уже половина успеха.

    В одиночку пациенту не защитить себя в спорной ситуации. Но проблема в том, что не все страховые компании инициативно и активно отстаивают интересы застрахованных. Показатели работы компаний, которые мы подготовили и разместили на сайте Фонда, должны явиться некой подсказкой  людям, если они решили сменить компанию. Для этого мы советуем  изучить опыт работы компаний, количество застрахованных, наличие квалифицированных экспертов и юристов, число выигранных  судебных исков в пользу пациентов, месторасположение офиса компании, наличие телефона "горячей линии" и многое другое. По совокупности всех характеристик и следует сделать выбор.

    "РГ": А многие ли страховые медицинские организации Свердловской области активно работают на благо клиентов?

    Тюленева: Косвенно об этом, наверное, можно судить по такому показателю как  число выигранных судебных дел против недобросовестных медиков. На Среднем Урале 14 компаний, работающих в программе ОМС. В 2008 году своих клиентов в суде представляли только три страховые компании, в 2010 - уже восемь компаний подали 34 иска. То есть около половины страховщиков, как мы видим, пока пассивны. Правда, данные компании на это возражают, что пациенты просто не обращаются к ним с жалобами, а значит, и защищать в судах некого. Но, думаю, это говорит и о том, что люди просто не верят в своего страховщика. Ведь жалоб на качество работы врачей действительно много. И неудивительно! С прошлого века действует старый отраслевой норматив приема в поликлинике - 12 минут на пациента. Наши врачи должны быть поголовно гениями, чтобы успеть осмотреть за это время пациента, безошибочно поставить диагноз и назначить лечение!

    "РГ": Страховые компании получают от Фонда деньги на ведение дел в интересах застрахованных. Галина Викторовна, о каких суммах идет речь?

    Галина Коновалова: Относительно небольших: два процента от стоимости территориальной программы госгарантий, установленной на одного жителя Свердловской области - то есть 3320 рублей на человека в год. Конечно, этой суммы недостаточно, чтобы пролечить больного человека с использованием современных лекарств и расходных материалов. Кстати, несмотря на имидж "опорного края", наш регион выделяет на это меньше денег, чем те же Ростовская область (3420 руб.) и Алтайский край (5585 руб.).

    "РГ": То есть, условно говоря, здоровые и благополучные жители области "платят" за тяжело больных?

    Тюленева: Это принцип общественной солидарности. Сегодня лечение нужно твоему соседу, а завтра может понадобиться и тебе. Например, чтобы "накопить" нужную сумму для сложной операции старику, несколько работающих граждан будут в течение нескольких месяцев отчислять налоги.

    "РГ": Новый закон позволяет штрафовать как медучреждения, так и страховые компании за некачественную работу, отказ в помощи...

    Тюленева: Да, страховые компании могут "наказать" медиков, которые отказали в помощи пациенту либо оказали ее некачественно или потребовали заплатить деньги за лечение, которое по программе ОМС обязаны были провести бесплатно. В такой ситуации пациенту нужно обратиться в страховую компанию  с жалобой. Эксперты компании проведут экспертизу и если претензии  подтвердятся, призовут лечебное учреждение к ответу.  Например, в 2010 году компании оштрафовали медучреждения в общей сложности на 70 миллионов рублей. Небольшую часть этой суммы компании оставляют себе как бонус за  работу. Но иногда люди жалуются в наш Фонд и на "ленивые" страховые компании, которые отказываются защищать интересы своих клиентов. В этом случае мы проводим проверку и уже со своей стороны  штрафуем страховщика. В текущем году, кстати, требования к страховым компаниям стали строже -  нарушением, например, стало считаться отсутствие сайта, горячей телефонной линии для пациентов...

    "РГ": Есть прогноз, что в ближайшие год-два страховых компаний будет все меньше, в том числе из-за повышенных требований к их уставному капиталу. Что, если пациент обратится в больницу или поликлинику и окажется, что компании, которая его застраховала, уже не существует?

    Тюленева: По закону страховщик заранее должен  оповестить всех своих застрахованных об уходе с рынка. За это время человек должен выбрать другую компанию. Если по какой-то причине вы этого не сделаете, в течение двух-трех месяцев функцию  вашего страховщика выполняет ТФОМС. Но потом все равно необходимо выбрать одну из компаний.

    Коновалова: В любом случае отказать в медпомощи в подобной ситуации пациенту не должны. А если человек не может выбрать страховщика, или ему некогда это сделать, этот выбор за него может сделать ТФОМС. Фонд готовит списки "молчунов" и условно делит их между страховыми компаниями. В течение трех дней компании должны выйти на гражданина и предложить ему застраховаться у них. Человеку остается прийти, написать заявление, и затем получить новый полис.

    "РГ": А как бы вы лично выбрали медицинского страховщика?

    Коновалова: Я бы постаралась получить максимум информации о каждой из компаний. Первым делом изучила бы их сайты: есть ли на них полезные сведения об ОМС, нормативные документы, контакты компании. Другой важный признак - наличие штатных экспертов и юристов в компании, причем работающих в Свердловской области. Ведь порой клиенты приходят к нам с настолько серьезными жалобами на медиков, что специалистам приходится часами обсуждать с человеком проблему. Также немаловажным является территориальная близость компании или ее представительств.

    Тюленева: Конечно, нет какого-то одного критерия, который покажет: вот эта страховая компания защищает интересы людей, а эта не защищает. К примеру, начать выбирать страховую компанию можно с простого обзвона компаний. Такой эксперимент мы недавно проводили: попросили человека позвонить в   компании с одной фразой: "Я у вас застрахован, у меня есть такая-то проблема". Реакция страховщиков оказалась очень разной. В трети компаний клиента просто "послали подальше". А вот в других консультанты вежливо отвечали: "Мы рады, что вы позвонили, постараемся вам помочь". После этого выбор будет очевиден! Важно, чтобы у компании была бесплатная телефонная "горячая линия", желательно круглосуточная. Пока некоторые такие линии оказываются пустышками - мы не смогли дозвониться по ряду телефонов, номера постоянно заняты. Еще один важный признак, о котором уже говорилось, это обеспечение защиты прав граждан  в суде. Выбирать страховую компанию нужно взвешенно и при этом помнить, что этот выбор вы делаете как минимум на год, и менять компании, как перчатки,  не получится.

    На заметку

    Оформить новый полис ОМС нужно, если в семье появился новорожденный ребенок, если  вы потеряли старый полис (или он пришел в негодность) либо изменились ваши личные данные (ФИО)

    Место жительства, отличное от того, что указано в вашем полисе, как и новое место работы не являются основанием для отказа в оказании медицинской помощи

    Людям, поменявшим работодателя, или переехавшим на другую территорию, нет необходимости менять полис

    При расторжении трудового договора работодатель не должен забирать полис ОМС у бывшего работника

     Поменять страховую медицинскую компанию можно только раз в год не позднее 1 ноября

    Чтобы перейтик другому страховщику, достаточно подать заявку на выдачу полиса в ту компанию, которую вы выбрали;Оформить новый полис ОМС нужно, если вы потеряли старый или изменили ваши личные данные (ФИО).

    Консультации по вопросам ОМС - по телефону горячей линии ТФОМС по Свердловской области: (343) 362-90-25.

    Поделиться