Поделиться
То, что вопросы гостю редакции - руководителю Департамента здравоохранения Москвы профессору Леониду Печатникову - поступали не только из Москвы, не только от москвичей, закономерно: столица - особый регион страны, она "законодатель моды" во многих областях жизни. Служба здоровья - из их числа.
Российская газета: Леонид Михайлович! Что (или кто?) привело вас к руководству столичной службы здоровья?
Леонид Печатников: На протяжении десятилетий считалось: управлять такой службой должен человек, специальность которого "организация здравоохранения". Она у нас меняла свои названия: когда-то именовалась социальной гигиеной, организацией здравоохранения. Сейчас называется общественным здоровьем. То бишь специальность этого человека - организация здравоохранения. Например, человек, который сделал для московского здравоохранения, на мой взгляд, больше других, Леонид Андреевич Ворохобов, руководил московской службой почти 20 лет. При нем были построены 70 больниц. Он прошел путь от хирурга, до главного врача детской Филатовской больницы. А потом стал руководителем Главного Управления здравоохранением города. И те, кто сменял его на этом посту, тоже в большей степени были организаторами, поскольку на пути к этим высоким должностям обязательно был период, когда они работали главными врачами крупных больниц, заместителями руководителя департамента (комитета здравоохранения). То есть они уже были организаторами службы.
Я никогда не был главным врачом крупной больницы. Это не значит, что не имею представления о том, как она работает: некоторое время был заместителем главного врача крупной московской больницы N 67. Но всю жизнь, даже находясь на этом посту, я был практическим врачом, лекарем. Поэтому, когда впервые получил предложение возглавить Департамент здравоохранения, спросил у мэра: не ошибается ли он? Может, ему не так доложили, потому что я лекарь. Всю жизнь был лекарем и остаюсь им. Даже сейчас, хотя бы иногда стараюсь смотреть тяжелых больных. Поэтому мое появление в этом кресле для многих людей, что закономерно, было неожиданным. Хорошо это или плохо, наверное, как у нас принято говорить, покажет время. Но, тем не менее... Мне кажется, что пока я еще не забронзовел, пока не смотрю на здравоохранение только сверху вниз, не забыл, и стараюсь не забыть о тех проблемах, которые существуют во всех звеньях нашей службы, у меня есть, как у Станиславского, сверхзадача.
Есть организаторы здравоохранения. И есть лечащие врачи. Они всю жизнь друг другу мешали. Две параллельные прямые, которые никогда не пересекались. Потому что лечащим врачам мешали организаторы здравоохранения: они издают какие-то приказы, стандарты, инструкции, заставляют деньги считать. Врачу это не интересно, не нужно, он знать об этом не желает. У него задача больного лечить. Ему вообще абсолютно все равно, чего "они" там пишут. И есть организаторы здравоохранения, которым безумно мешают лечащие врачи. Потому что вместо того, чтобы построить идеальную модель, которая бы функционировала, и как на компьютере все бы работало (а в жизни все не так), эти лечащие норовят выписать лекарство подороже, не по протоколу что-то сделать, забывают про приказы, инструкции. Поскольку я хорошо знаю, как они мешают друг другу, мне показалось интересным попытаться, если не добиться пересечения этих двух параллельных прямых, как в геометрии Лобачевского, то хотя бы по возможности сблизить их. Пусть они остаются в рамках традиционной Евклидовой геометрии, пусть не пересекаются. Такое невозможно, наверное. Но чтобы хотя бы их немного сблизить. Вот такая у нас сверхзадача. Поэтому мне очень хочется, руководя здравоохранением Москвы, не забыть, что я отражаю на этом месте интересы не только организаторов здравоохранения, не только пациентов, что естественно, но интересы лечащих врачей. Поскольку еще не забыл и стараюсь не забывать об их нуждах. Это такой девиз, под которым я бы хотел провести то время, которое мне отведено на этом посту.
РГ: О своих задумках вы говорили с мэром Москвы? Предусмотрены некие реформы? Какие-то изменения уже произошли?
Печатников: Если бы у меня не было каких-то задумок... Наш мэр не тот человек, который назначает людей по каким-то своим симпатиям и антипатиям. До первой встречи с мэром я видел его только по телевизору. Поэтому для меня это было безумно неожиданно. Даже считал, что эти места как-то распределяются по блату, по другим каким-то канонам. Ни мэра, ни его заместителя по вопросам образования и здравоохранения Ольгу Юрьевну Голодец до этого момента никогда не видел.
Не стану скрывать: я отказывался от этого назначения по целому ряду причин. Но Собянин со мною сыграл такую шутку - он сказал примерно так: ну, ладно, я понимаю, что вы отказываетесь. Однако все-таки какие-то советы вы мне можете дать, что надо было бы сделать в здравоохранении. Поскольку любой здравомыслящий человек всегда об этом думает, то "Остапа понесло". И я ему примерно рассказал, чтобы надо было сделать, на мой взгляд. Тем более был уверен: мое назначение просто невозможно, потому что я занимал должность главного врача сочинской Олимпиады. Мое назначение надо было согласовывать. Оказывается, и невозможное возможно: мэр согласовал со всеми. Надо отдать должное Сергею Семеновичу: он мне дал полную свободу в том, что я сейчас и делаю.
РГ: Что именно делаете?
Печатников: Можно провести какие-то глобальные реформы, которые никто не заметит. Скажем, перевести всю медицину на страховой принцип. Что заметит потребитель? Пока он заметил, что лекарств меньше, питание в стационарах хуже, потому что тарифы ОМС на 30 процентов не покрывают даже их себестоимости. Я поставил своей задачей - реструктурировать службу так, чтобы это заметили люди сразу.
Вот приходит беременная в женскую консультацию. Они оборудованы плохо, особенно если они не при больших поликлиниках и больницах. Женщина спрашивает: "Где я буду рожать?" Ей отвечают: "Где придется, там и будете рожать. Вы должны сами договориться, где рожать - по блату, за деньги". Потом женщина приезжает в роддом. После выписки снова попадает в женскую консультацию.
Роддом, где она рожала, уже о ней забыл - у него идет следующий поток. Казалось бы, логично, чтобы женщина с первой минуты обращения в женскую консультацию знала, где будет рожать, чтобы этот роддом, начиная с первых недель ее беременности, нес ответственность за эту женщину. Чтобы врач, который примет у нее роды, познакомился с ней заранее в женской консультации. Наблюдал ее в период беременности. А потом роддом еще довольно долго должен нести ответственность за нее. Если там какие-то разрывы, если там что-то неудачно сделано, не дай Бог, не заметили у ребенка какую-то патологию... Чтобы отвечал один человек. Поэтому и нужно объединение роддомов и консультаций, с возможностью использовать современное оборудование, которое есть в роддомах.
Это частный случай одной большой, даже не реформы, а одного большого структурного изменения, которое мне хотелось внести в московское здравоохранение: ликвидацию барьера между поликлиникой и стационаром. Ведь то же самое происходит и здесь. Вы приходите в поликлинику, там говорят - сдайте анализы. Теперь предположим, что надо ложиться в больницу. Там говорят: все анализы надо повторить, потому что не доверяют сделанным в поликлинике. И начинается все заново...
Поликлиника отправила человека в стационар, она о нем забыла. Стационар пролечил больного, и он приходит к врачу в поликлинику. Он смотрит выписки и ничего понять не может. И врач поликлиники остается один на один с пациентом. Все это для больного очень тяжело. Где он находится? Он что, переезжает из одной страны в другую? С планеты на планету? Поэтому соединение амбулаторно-поликлинического и стационарного звеньев - веление времени.
РГ: Но поликлиник куда больше, чем больниц.
Печатников: Да, невозможно прикрепить к одной больнице десять поликлиник. Как же быть? Расскажу о только что подписанном постановлении правительства о новой структуре нашей службы. Ведь как сейчас? Управления здравоохранения в округах, ведают только поликлиниками. Все стационары подчинялись непосредственно департаменту здравоохранения города. Поэтому у поликлиник и у больниц даже начальники были разные. Сегодня мы сформировали структуры окружного здравоохранения. У нас каждый округ - это же большой губернский город, а то и больше. Вместо управлений здравоохранения, которые руководили только поликлиниками, мы создали казенные учреждения, по новому 83-му закону. Они называются "Дирекция по координации деятельности органов здравоохранения" в данном округе. Их сотрудники уже не госслужащие. Это люди, которым абсолютно не нужно быть госслужащими. Сокращается довольно много чиновников. Сотрудники дирекции берут на себя всю хозяйственную функцию и координацию между амбулаториями и амбулаторными и стационарными подразделениями округа.
РГ: Михаил Илюшин из Волгограда спрашивает: Как целесообразно использовать средства ОМС?
Печатников: Тариф обязательного медицинского страхования надо максимально использовать для больных и медицинского персонала. А это значит, что немедицинские функции - хозяйственные, строительные, инженерные, юридические, экономические - надо максимально сконцентрировать в другом месте, взять их на бюджет. Чтобы тариф ОМС, который невелик пока, хотя бы использовался на медиков и на больных.
Простая вещь - проведение торгов, применение 94-го закона. Торги на закупку медикаментов мы централизовали. Потому что цены на лекарства в прошлые годы росли в геометрической прогрессии. Нам удалось за этот год на тех торгах, которые уже провел департамент, снизить цены на медикаменты, примерно, на 30 процентов. В некоторых случаях и больше. Только, ради Бога, не говорите мне, что в аптеках лекарства дорожают. Я вам сейчас говорю не о коммерческой сети аптек, а о том, что мы покупаем для своих больниц. Там нам удалось снизить на 30, а то и больше процентов стоимость лекарств. Но остаются расходные материалы, продукты питания. Когда недавно сравнили итоги торгов, проведенных больницами, то оказалось, что в некоторых из них картошка стоит дороже, чем в "Азбуке вкуса".
Когда спросил, почему такие цены, мне ответили: "Больничка небольшая, объемы закупок маленькие". Теперь Дирекции станут проводить совместные торги на весь округ. А я буду сравнивать не 110 больниц, а 10 округов. И будет понятно, где, какие цены. Почему именно такие, а не иные. Мы всегда говорили: бюджет на здравоохранение недостаточен, действует остаточный принцип. Несколько лет назад я посмотрел, и выяснил, что по Москве бюджет на здравоохранение и в прежние времена, по сравнению с другими регионами, был немаленьким. Может, это не очень корректно, но если говорить о ВВП Москвы, то 9 процентов валового продукта в Москве шло на здравоохранение. Это же немало! Тем не менее здравоохранение, которое принял нынешний мэр, мягко говоря, не в самом хорошем состоянии. Поэтому и пытаюсь привнести структурное изменение управленческой модели в московское здравоохранение.
РГ: Уже известно, что документ об этом подписан?
Печатников: Да, я всем об этом говорил. Уже получена масса анонимных писем, обращений.
РГ: Против?
Печатников: Но если люди, которые находятся на госслужбе, которые привыкли, что им оплачивают проезд до санатория и обратно, когда они уходят в отпуск... Эти люди, естественно, возражают. Это понятно. Возражают и другие. Например, две больницы находятся через стенку друг от друга. Одна вкалывает по "скорой помощи", а другая работает в плановом режиме. Все работают мило, спокойно, иногда за плату. Два главных врача, два главных бухгалтера, два аппарата. Я эти две больницы объединяю, заставляю их работать вместе, и на "скорую помощь", в том числе. Разве такое понравится главному врачу той больницы, который жил тихой-спокойной жизнью. Поэтому пишут. Это совершенно понятно. Кому-то нравится, кому-то не нравится.
РГ: Уже есть примеры объединения?
Печатников: Объединили крупную 33-ю больницу на Стромынке с соседней кожно-венерологической N 14. Образовалась большая многопрофильная больница с большим кожно-венерологическим отделением, которое никуда не делось, которое также продолжает лечить больных. Но зато теперь, если у этого больного развился аппендицит, то он будет оперирован в рамках этой же больницы. И его не нужно будет куда-то переводить-перевозить - в другую больницу, в другой конец города. Нет смысла в существовании узкопрофильных, узкоспециализированных больниц. Весь мир давно живет в многопрофильных крупных больницах, где есть все.
РГ: Но в них специализированные отделения.
Печатников: Безусловно! Это многопрофильные больницы со специализированными отделениями. Более того, и роддома надо строить внутри многопрофильных стационаров, потому что человек - это человек. Женщина может быть беременной и при этом у нее может быть еще болезнь, которую надо тоже лечить. Поэтому ориентир такой: на многопрофильные крупные стационары, которые в состоянии будут выжить в условиях страховой медицины. Все что не в состоянии будет выжить в условиях страховой медицины, будет исчезать. К этому нужно внимательно готовиться и делать не за один год. Нельзя не учитывать ментальность не только врачей, но и наших пациентов. Они же привыкли: пусть это будет плохо, но зато никто денег за это не возьмет. Они думают, что все это реально бесплатно. Ничего бесплатного не бывает. И при советской власти ничего бесплатного не было: все равно за это платило государство, а пациенты доплачивали. Просто они это доплачивали в карман медицинского персонала. И сейчас это никуда не делось. Мы это прекрасно понимаем. Но хотели бы, чтобы этого не было.
РГ: Вопрос от Светланы Свешниковой: мама находится в психиатрической больнице, но понадобилось лечить сосуды. Врач постоянно требует от меня купить нужные для этого препараты. Они не дешевые. Правомерны ли ее действия?
Печатников: Могу ответить коротко: ее действия неправомерны, потому что по всем нашим законам эти самые лекарства должна закупать сама больница. В жизни жесткость наших законов компенсируется необязательностью их выполнения. Я допускаю, что в этой больнице, а тем более, если она узко специализированная, психиатрическая, может не быть тех лекарств, которые нужны для лечения ее соматической патологии.
Расскажу еще об одной реформе, которую мы сейчас реализуем и до нового года она будет реализована. Таких больных, как мама читательницы, на самом деле много. И в некоторых наших больницах созданы психосоматические отделения. В многопрофильной больнице выделяется отделение для психиатрических, психических больных, у которых есть параллельная соматика: будь то гипертония или аппендицит, или воспаление легких, которых из психиатрических больниц, как правило, свозят в эти отделения. Отделения эти ужасно перегружены. По моему опыту в 67-й больнице в 60-коечном отделении меньше 100 больных никогда не было. И многопрофильная больница оказывает им помощь.
Мы приняли решение, и сейчас мы его реализуем, о закрытии психосоматических отделений в многопрофильных больницах. Но зато 55-я многопрофильная городская клиническая больница, где есть это всё, присоединяется к психиатрической больнице имени Алексеева (Кащенко). Они через забор друг от друга. Мы просто ломаем забор. И в этом случае все пациенты психиатрических больниц, которые нуждаются в соматической помощи, едут в одно место, где будет многопрофильная больница целиком для таких пациентов, которая станет структурным подразделением психиатрической больницы.
Ведь в чем еще проблема мамы этой девушки? Когда человек поступает в психосоматическое отделение из психиатрической больницы, то ему страховая компания по нынешнему закону оплачивает только лечение аппендицита, пневмонии или сосудистых каких-то проблем. Забывая оплатить те лекарства, которые нужны для продолжения лечения. А это тоже дорогостоящие препараты. Поэтому в психиатрической больнице нет лекарств соматических, и их никто не оплачивает, и они не входят в тариф страховой компании, и наоборот. Появление в составе крупной психиатрической больницы такого соматического отделения решит и эту проблему. Мы уже начали этот процесс и надеемся закончить его к концу года. Выигрывают все: выигрывают пациенты, выигрывают даже врачи этой 55-й больницы, потому что у них появляются дополнительные льготы, то, чего нет у психиатров, работающих в обычной многопрофильной больнице. Этим мы решаем мелкую, может быть, очень частную, но задачку. Опять-таки никаких реформ, просто некая реструктуризация для удобства больных и медиков.
РГ: У инвалида из Волгограда Геннадия Ярыгина вот такое обращение: "Я лечился в 62-й московской онкобольнице. Почему эта больница не включена в федеральные учреждения? На самом высоком уровне врачи лечат и ухаживают за больными. Я каждый год приезжаю в нее на проверку. Но мне не оплачивают проезд, потому что больница не относится к федеральным учреждениям. Столько приезжих иногородних и из зарубежных стран в ней лечится, а оплаты нет. Спасибо Департаменту здравоохранения Москвы, что дали мне талон на лечение. Но не пора ли 62-ю больницу ввести в федеральную программу?" Вопрос, на наш взгляд, актуальный. Москва - средоточие уникальных больниц, в которых лечится вся страна. Пациентов не интересует, в чьем ведомстве данная больница, городского она подчинения или федерального. Они хотят лечиться в лучшем стационаре.
Печатников: Признаюсь, для меня это великое счастье, что 62-я больница не федеральное учреждение. В Москве существует федеральный онкологический центр на Каширке, федеральный онкологический институт имени Герцена и Московская онкологическая больница N 62. Почему федеральные учреждения не обеспечивают федеральных пациентов? Почему они идут в московские больницы, включая 62-ю? Когда эти люди поступают в наши учреждения, за всем этим стоит не закон Москвы или Российской Федерации, а только клятва Гиппократа. Я не могу отказать больному, который нуждается в помощи только потому, что он живет не в Москве, а в Волгограде. Я, конечно, даю ему талон на госпитализацию. Но, давая ему этот талон, я отнимаю деньги у кого-то из москвичей. Мы это должны очень четко понимать: людей, которые приезжают в Москву для того, чтобы здесь лечиться, более полутора миллионов. Под них нет никакого бюджета. Они лечатся за счет бюджета Москвы.
РГ: Очень просили задать этот вопрос, не называя медицинское учреждение: "У мамы воспаление суставов ног и рук. Высокая температура. Передвигается с трудом. Терапевт больничный не дал. Объяснили: нетрудоспособность должен определить и подтвердить профильный врач. Не смогу перечислить весь список докторов, отказавшихся решать проблему, оформлять больничный. Лечения не было практически месяц. Только вчера направили на прогревание и ЛФК. Как быть в такой ситуации и какую помощь мы имеем право просить сейчас?"
Печатников: До тех пор, пока мы будем читать анонимные письма, ничего не изменится. Вы мне должны это дать со всеми фамилиями, с поликлиникой, где это произошло. И я должен принять не просто меры какие-то, рассказывать вам, как должно быть, а наказать тех людей, которые довели эту женщину до такого состояния. Может даже снять с работы главного врача. А так это разговоры и не более того.
РГ: У сотрудников врачебно-физкультурного диспансера N 11 несколько вопросов: Будет ли возобновлено распределение молодых специалистов, как было раньше? Планируется ли открыть медицинские кабинеты в общеобразовательных школах?
Печатников: У нас сейчас нет законодательной практики распределения вузовских выпускников. Москва каждый год заказывает Второму Медицинскому институту (теперь он называется как-то сложнее, но не в названии суть), подготовку 300 специалистов за свой счет. Эти выпускники имеют контракты, и обязуются в течение трех лет работать в московских учреждениях. Мы платим им зарплату. Они три года работают на московское здравоохранение. У них есть право не работать. Но, чтобы получить вольную, они должны откупиться. То есть возвратить те деньги, которые были на них затрачены московским бюджетом.
Медицинские кабинеты в общеобразовательных школах должны быть. Если их где-то пока нет, то теперь они появятся.
РГ: Надежда Александровна Фролова с 72-го года страдает сахарным диабетом. Она сообщает: "Два месяца мне отказывают в лекарствах, ссылаясь, что нет поставок из федерального фонда. И это угрожает моей жизни. Куда обратиться? У поликлиники N 5 поселка Селятино нет денег на закупку. У меня льготы. Без льгот я не могу приобрести лекарство - маленькая пенсия".
Печатников: Я не могу на это ответить, потому что это не Москва. Слава Богу, у нас этих проблем сейчас нет. Мэр выделил миллиард 600 миллионов на льготные лекарства. Но есть проблема. Пациент привык к одному виду лекарств, к одному названию. А закон нам запрещает покупать "названия", мы должны покупать "химию". Поэтому иногда пациенту предлагают другое что-то, как правило, абсолютный аналог по химии. Такие жалобы бывают. Пока не в Москве.
А можно об одном казусе, со льготами связанном, тут рассказать? У нас есть федеральные льготы, и есть региональные льготы. Иногда человек в силу своих заслуг перед отечеством, в силу своих болезней становится и федеральным, и региональным льготником одновременно. Наши люди - все-таки они замечательные! - монетизируют федеральные льготы, а региональные оставляют в виде тех же льготных лекарств. Региональные и федеральные льготы часто дублируют друг друга. По 122-му закону они монетизировали только федеральную льготу, а региональную за собой оставили. И, как ласковый телок, так двух маток и сосут. Такой вот закон.
РГ: Корнев Валентин, который тоже болен диабетом, спрашивает, будут ли импортные препараты для лечения этого недуга. Ему, как он пишет, по секрету сказали, что впредь станут закупать только отечественные.
Печатников: По поводу импортных препаратов для лечения сахарного диабета ничего не могу обещать. Препараты для лечения диабета, конечно, будут. Но будут они произведены за границей или в России, сказать не могу. 94-й закон требует от нас совершенно другого порядка торгов по медикаментам. Мы торгуем не фирменное коммерческое название, а международное, химическое его название. Мы, например, не можем купить "аспирин". Мы покупаем ацетилсалициловую кислоту. На этом фоне удается снизить цены. Но удастся ли при этом удержать качество продукции?
Нас это очень заботит. Чтобы удержать качество при снижении цен, создана Лаборатория по контролю качества лекарственных препаратов. И я бы хотел предупредить всех, кто захочет дешево нам продать, мягко говоря, недоброкачественную продукцию: создана служба в Москве, которая будет из всех партий брать на анализ лекарственные препараты. И если мы обнаружим в одной из партий либо подделку, либо несоответствие сертификату, то мы будем безжалостно разрывать контракты с этими поставщиками. И никакие жалобы не помогут. Пожалуйста, в суд. Мы создали и финансируем, эту службу. Оснастили ее оборудованием. Она при нас, при Департаменте здравоохранения, находится на шоссе Энтузиастов. Кроме того, у нас договор - рамочный пока - сейчас мы его конкретизируем с Курчатовским институтом. Они готовы помогать нам "ловить" некачественные, фальшивые, недобросовестно поставленные медикаменты. Мы будем стремиться к снижению цен. Но предупреждаю заранее: если кто-то захочет на этом нажиться, не получится. Будем вылавливать, будем разрывать контракты, будем передавать дела в прокуратуру.
РГ: У нас была серия публикаций по этому поводу. Было постановление: увеличить перечень на 29 наименований болезней, по которым положена инвалидность пожизненная.
Печатников: Нелепостей немало. В одночасье от них не избавиться. Вы знаете, что врачам, медицинскому персоналу, который работает в частных учреждениях, не идет медицинских стаж? Пока этих частных учреждений было немного... Но сегодня-то картина совсем иная. Например, все медицинские учреждения МПС частные. И медикам, которые работают в системе акционерного общества "Российские железные дороги", не идет медицинский стаж. Не важно, дает он много, не дает он много. Дело не в этом. Медики в этих учреждениях - медики второго сорта? Абсурд!
РГ: Врач Неля Миронова спрашивает о зарплате врача, будет ли она повышена до конца года?
Печатников: У нас возникла некоторая проблема с заработной платой. Это не коснулось больниц, которые работают по бюджету. Проблемы возникли у больниц, которые работают в системе ОМС, поскольку заработная плата и статья начисления на заработную плату находится в тарифах ОМС. Мы не платим этим больницам зарплату. Они зарабатывают ее в системе ОМС. В связи с тем, что, начиная с нового года, мы увеличили тарифы, а к этим тарифам за счет московского фонда обязательного медицинского страхования подключились и федеральные учреждения, работающие в Москве, то... Пряников сладких всегда не хватает на всех. Возник некий дисбаланс, особенно в первом квартале, и с этим были связаны некоторые сложности. Своим решением мэр Москвы, который очень отслеживает ситуацию в здравоохранении, оно - один из его действительно важных приоритетов, выделил дополнительно из московского бюджета 8 миллиардов рублей на выравнивание ситуации. Сегодня средняя заработная плата столичных врачей, выше 50 тысяч рублей. К концу года она еще должна повыситься в среднем на 10 процентов.