На эти и другие вопросы в интервью "РГ" ответили в Межрегиональном союзе медицинских страховщиков (МСМС): генеральный директор ООО "Росгосстрах-Медицина", ЗАО "Капитал Медицинское страхование" Надежда Ивановна Гришина и генеральный директор ЗАО МСК "Солидарность для жизни" (СОВИТА) Леонид Алексеевич Берестов.
Зачем нужны страховые компании?
Надежда Гришина: Система обязательного медицинского страхования (ОМС) один из инструментов улучшения показателей здоровья нации. Но мы отстаиваем не только права граждан, выступая при этом их "адвокатом", мы еще и "адвокаты" государства. Именно страховые медицинские организации (СМО) стоят на страже рационального расходования финансовых ресурсов системы ОМС, превалирующих в объеме выделяемых на здравоохранение средств.
Как страховая компания может быть "адвокатом" государства?
Надежда Гришина: Здравоохранение емкая отрасль, способная поглотить любой бюджет. В Японии, например, половина госбюджета идет на здравоохранение. СМО так должна выстроить цепочку "деньги - услуги - деньги", чтобы и граждане получили необходимую помощь, и медорганизации были заинтересованы оптимизировать свои сети под потребности системы ОМС, а не под свои нужды.
И какие объемы госресурсов "экономят" СМО?
Леонид Берестов: По закону СМО проводят медико-экономическую экспертизу и контроль счетов медицинских организаций, организуют экспертизу качества медицинской помощи, а также в судебном порядке восстанавливают деньги ОМС, когда установлен факт нанесения вреда здоровью застрахованного лица. По последним опубликованным данным, за 9 месяцев 2012 года в целом по РФ сумма восстановленных совместными усилиями ТФОМС и СМО средств составила 20,3 млрд рублей. И только 0,7% этой суммы штрафы, выплаченные медорганизациями. Основной объем удержанных средств - приписки в счетах.
Бытует мнение, что вы жируете!
Леонид Берестов: За последние два года исчезла каждая пятая СМО! Думаете, с жиру? По Закону об ОМС норматив отчислений на финансирование расходов СМО находится в диапазоне от 1 до 2% от суммы средств подушевого норматива. Это 7 - 8 рублей в месяц на одного застрахованного. Крохи, согласитесь! Нас спасает только масштабность охвата. Компании, застраховавшие менее миллиона человек, на рынке не выживут.
Но медорганизации жалуются, что страховые компании замучили их проверками и штрафами.
Надежда Гришина: Медики лукавят. Страховщики берут на проверку 8% от общего объема предъявленных к оплате счетов по больницам и 0,8% по поликлиникам. Причем любые "снятия" и штрафы могут быть опротестованы медорганизацией в территориальном фонде. Но таких претензий крайне мало, что подтверждает объективность заключений страховых компаний.
Почему страховщики проверяют качество оказанной медицинской помощи? Они грамотнее врачей?
Надежда Гришина: Напомню, что полномочия по контролю качества медицинской помощи предоставлены СМО законом. Для экспертизы мы привлекаем врачей-экспертов, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи, на основе которых формируется Единый федеральный реестр. Сегодня в Едином реестре более 10 тысяч высококлассных специалистов. Из них 2 тысячи врачей высшей категории, сотни кандидатов и докторов медицинских наук!
А нельзя ли функции страховых компаний передать, например, медицинской ассоциации?
Надежда Гришина: Сегодня в России нет единой ассоциации, работающей на федеральном уровне и способной взять на себя наши функции. Но даже если появится, она не заменит СМО, так как мотивация у нас разная. Для СМО главное - борьба за застрахованного пациента, а для ассоциации интересы пациента вторичны, в ее задачи не входит содействие застрахованным в получении качественной медпомощи. А в противостоянии "пациент - медучреждение" ассоциация окажется на стороне своих коллег.
Страховое сообщество готовит предложения по модернизации системы ОМС. Правительственных реформ недостаточно?
Леонид Берестов: Благодаря реализации правительственных целевых программ и постепенному формированию конкуренции среди медорганизаций сокращается отставание России от других стран по показателям здоровья населения. Активно растет, пусть пока стихийный, рынок платных медицинских услуг. В этих условиях без серьезной мотивации к бережливому использованию ресурсов возникает риск неоправданных затрат на здравоохранение. Потому ведущие страховые компании создали модель, которая будет предложена как базовая для дальнейшего развития системы.
В чем вы видите проблемы современного здравоохранения?
Леонид Берестов: Система ОМС по регионам все еще серьезно различается по ряду ключевых параметров, что осложняет введение реального единообразия стандарта услуг, предоставляемых населению. Большая часть медицинских организаций монополисты в своем регионе, и они не заинтересованы в ресурсосбережении. У СМО нет полномочий, чтобы повлиять на повышение качества медпомощи, хотя они уже "назначены" ответственными за это. Роль федерального регулятора ОМС недостаточна. Нет законодательно предусмотренных стимулов, повышающих личную заинтересованность граждан в данном вопросе.
С какими конкретно предложениями вы выступаете?
Леонид Берестов: Во-первых, создание условий для изменения принципов работы СМО и переход от администрирования платежей "по факту оказания услуг" к эффективному управлению расходами на оказание медуслуг застрахованным, с обязательным одновременным усилением роли федерального регулятора. Во-вторых, развитие массового дополнительного по отношению к ОМС страхования. В-третьих, мотивация пациентов к рациональному пользованию медуслугами и сохранению своего здоровья.
Важно сделать отечественное здравоохранение инвестиционно привлекательным. Это поможет преодолеть существующий монополизм медорганизаций и повысит качество медицинской помощи.