Новости

Легально купить средства избавления от боли становится все сложнее
Вчера вице-премьер Ольга Голодец дала поручение Минздраву России в недельный срок разобраться, почему родные вице-адмирала Апанасенко не могли получить для него обезболивающие. Вчера же министр Вероника Скворцова распорядилась о проведении масштабной проверки, как обстоит дело с паллиативной помощью во всех регионах.

Уход из жизни контр-адмирала Апанасенко - укор всем нам. Да разве ж дело в одном несчастном контр-адмирале? Не дай Бог кому-нибудь из нас или наших близких столкнуться с Системой, которой нет никакого дела до нашей боли. "РГ" пригласила на совет экспертов - представителей Минздрава РФ и ФСКН, медиков, фармацевтов и организации пациентов, чтобы понять: что мы творим.

Мужественный человек не смог перенести страшную боль, которая нередко сопровождает онкобольных. И это в то время, когда на вооружении медиков немало надежных препаратов, снимающих нечеловеческие муки, позволяющих самым тяжелым больным достойно уйти. Хотя, как уверяют медицинские чиновники, все нормативные акты на сей счет изданы, с ними может каждый ознакомиться на официальных сайтах соответствующих ведомств. Почему же бесчеловечность продолжается? Уже в которой раз обсуждаем эту трагическую тему. Именно трагическую, потому что боль, которая обрушивается на пациентов, может быть такой неимоверной силы, что вынести ее нет сил. Вот говорят: болевой шок. Вдумайтесь, человек теряет сознание от боли. 66-летний контр-адмирал Вячеслав Апанасенко был волевым, терпеливым. Но и он не выдержал. Его попытка самоубийства стала известна: речь шла об известном человеке. Но в той же ситуации пребывают тысячи больных.

Ни в одной из развитых стран мира проблема обезболивания безнадежных больных и тяжелых хроников не стоит столь остро, как у нас. По данным Международного комитета по контролю над наркотиками, Россия занимает 38-е место из 42 по доступности наркотического обезболивания в Европе и 82-е место в мире. Это данные 2010 года, но и сегодня, четыре года спустя, ситуация принципиально не поменялась.

В своем докладе Международный комитет привел сравнительные данные: в России уровень использования наркотических лекарств составил 107 статистических условных суточных доз (СУСД) на миллион человек в сутки. Иными словами, Россия относится к группе стран с недостаточным уровнем обеспечения такими препаратами. Если этот показатель меньше 100 СУСД, уровень потребления оценивается как крайне недостаточный. В США используют лекарственные наркотики в 39 раз больше (что дает повод некоторым экспертам говорить об избыточном их применении), чем у нас, в Германии - в 19 раз, Франции - почти в 7 раз. И даже в соседней Белоруссии положение лучше нашего примерно в 1,5 раза.

Отношение к боли, страданиям пациента у нас и в западных странах очень разное. У нас пациент часто терпит до последнего: ему и в голову не приходит, что у современной медицины есть средства и способы если не вылечить его, то хотя бы избавить от страданий. Врачи тоже не всегда "заточены" на паллиативную помощь.

Мы в начале создания нормальной службы паллиативной помощи. При больницах только начинают открываться такие отделения, появляются хосписы. В Москве их восемь. Мало. Тяжелые пациенты ждут своей очереди. А те, кто остается дома, рискуют остаться один на один с болью. Поэтому медики, представители общественных пациентских организаций и наркоконтроль просто обязаны сесть за общий стол и договариваться о том, как изменить нынешнюю систему помощи безнадежным больным, сделать ее гуманной.

Пока же на извечный вопрос "кто виноват?" ответить трудно. Виновата система? Близко к истине, но расплывчато, неконкретно. С одной стороны, есть уже не безупречный, но все-таки закон. Есть приказы, которые могут и должны улучшить положение. С другой - те, кто эти законы не соблюдает, не несут никакой ответственности, кроме моральной. В то же время если врач, выписывая рецепт, допустит малейшую ошибку, он может оказаться под прицелом следователя.

Мы публикуем заметку нашего челябинского корреспондента. Она о том, как бьются пациенты, страдающие тяжелыми болезнями, за право получения жизненно необходимых препаратов. Эти препараты согласно всем имеющимся законам и циркулярам им положены. Но жизнь показывает, увы, не впервые: законы - это одно, а реальность - совсем иное. В реальности положенное по закону можно получить лишь по решению суда. Впечатление такое, что написаны законы теми, кто не представляет масштабы боли. Или чужая боль не болит.

Сможет ли "контрольный выстрел" вице-адмирала Вячеслава Апанасенко помочь разрубить этот узел? Что конкретно еще нужно сделать? Слово нашим экспертам.

Что нужно сделать
  • Упростить правила хранения и отпуска обезболивающих препаратов в аптеках и стационарах;
  • Увеличить сроки действия рецептов. У нас "розовый" специальный рецепт действителен в течение 5 дней. В Германии - 7 дней; в Польше - две недели, во Франции - 28 дней, в США - два месяца.
  • Смягчить правила "учета" пустых ампул. В Германии, например, родственники больного ведут журнал, в котором отмечают время укола и как он действовал, чтобы врач мог скорретировать дозировки и проконтролировать общий объем лекарства, принимаемого за сутки. Но пустые ампулы при этом сдавать не нужно.
  • Продумать, каким образом увеличить и облегчить применение обезболивающих пластырей - наиболее эффективного обезболивающего для многих больных, к тому же - удобного и простого в применении.
  • Более жесткая нормативная база, которая продолжает действовать в регионах, должна быть в самые короткие сроки "подтянута" до уровня более лояльной федеральной. В Москве, например, новый приказ начал действовать только с января этого года. В других регионах поправки даже не планируются.
  • Необходимо приложить усилия к образованию медицинских работников. Это касается и лечения боли, и грамотности в вопросах назначения и выписки наркотических препаратов
Совет экспертов

Ампула выше человека

Анатолий Махсон, главный онколог департамента здравоохранения Москвы, главный врач московской онкологической больницы N 62, профессор

Чуть ли не достижением считается, что теперь законодательно право выписки обезболивающих дано даже участковому врачу. Но представьте на минуту - впереди праздничные дни. У пациента начались жуткие боли. Участковый врач не работает. Как заполучить нужный рецепт? Ждать? Только тот, кто никогда не сталкивался с подобными мучениями людей, может подобное посоветовать. Все прикрыто борьбой с наркоманами. А на поверку это борьба с медицинскими наркотиками. Что абсолютно не одно и то же.

Есть очень эффективный обезболивающий препарат - пластырь дюрогезик. Он трое суток обезболивает. Не применяем. Почему? Да потому, что каждую пластинку после снятия надо сдать: для учета наркотических средств. За "несдание" могут и подсудное дело возбудить. И это при том что общеизвестно: медицинские наркотики, по определению, не могут применяться наркоманами. Наркоману для получения кайфа нужна большая доза в короткое время А пластырь в течение трех суток всасывается. Но некий "мудрец" заявил, что наркоманы могут извлекать из дюрогезика фентанил. Вспоминаю один давний случай, который был у нас: наркоман со стажем вскрыл сейф, забрал ампулы с обезболивающими. Но даже не использовал их все: кайфа они ему не принесли. Не те препараты. Не те дозы. Но не выписываются пластыри ни в больницах, ни в поликлиниках, ни в хосписах. Нарушены все медицинские принципы. На одном из совещаний по борьбе с наркоманией я спросил: скажите, пожалуйста, есть ли вообще случаи наркомании на медицинских наркотиках? Нет таких случаев.

Создается впечатление, что циркуляры пишут те, кто не видел, не знает мук тяжелых больных. Ведь если у человека хронический болевой синдром, ему обезболивающие уколы требуются через определенные часы: два, три, а случается, и четыре раза в сутки. Если боль возникла, ее надо немедленно снимать. Промедлили, пропустили время - снять боль куда сложнее. Как это сочетается с тем, что должен прийти врач, осмотреть пациента, сделать назначения, передать их медсестре? Та должна прийти, прилюдно открыть шприц, набрать препарат и... Представляете, как это выглядит в действительности, а не в циркулярах. Человека с хроническим болевым синдромом - не обязательно это онкология - надо колоть обезболивающими, и все... Абсурд доходит до того, что сложно готовить пациентов к хирургическим операциям. Медикаментозную подготовку к операции проводить нечем - все препараты такого строгого учета, так нормированы... Даже реланиум приравняли к наркотикам - занесли в "список N 3". Список самого строгого учета. Я назову нормативы обеспечения обезболивающими препаратами на 100 тысяч населения. В Германии это 19 тысяч ампул. Во Франции - 9, в Греции - 4 тысячи. В России - вдумайтесь! - 107 ампул. Там счет на тысячи, у нас на штуки. Все чаще говорят о необходимости создания хосписов, прежде всего для уходящих онкологических больных. Задача хосписа подобрать схему лекарственного лечения и дать лекарство. Думаю, если бы было нормальное обеспечение обезболивающими, то человек мог бы до последней минуты быть дома, достойно дожить, достойно уйти. Чего мы пока не даем.

Конкретная ситуация - конкретный выбор

Татьяна Клименко, профессор, помощник министра здравоохранения РФ

25 июня 2013 года Минздравом России был издан приказ N 1175н "Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения". Этот документ можно прочитать и на сайте минздрава, и попросить его показать в любой аптеке. Согласно этому приказу, наркотические анальгетики выписываются при наличии соответствующих показаний, которые устанавливаются врачом. Выписывать их могут участковые врачи, что существенно облегчает доступность таких лекарств для пациентов с болью. То есть вся нормативная база, обеспечивающая доступность наркотических анальгетиков разработана, и разработана хорошо.

В сентябре 2013 года мы проверяли порядок выписки рецептов и доступность наркотических анальгетиков для пациентов с болью. Посетили несколько онкологических учреждений Москвы, городские поликлиники и несколько центральных районных больниц Московской области. Смотрели, кем и как выписываются рецепты, как осуществляется контроль их выписки и т.д. Ни в одной из медицинских организаций, которые мы посетили, ни со стороны администрации, ни со стороны врачей, ни со стороны пациентов никаких претензий не было. Кстати, когда поднимается вопрос о более широкой доступности для населения наркотических анальгетиков, приводят пример США. Там любой врач без ограничений может выписать своим пациентам наркотические анальгетики. Они выписываются по любому поводу, даже при незначительной зубной боли, когда можно обойтись любым другим болеутоляющим средством, а еще лучше пойти к стоматологу. В результате такой ложной "гуманности" США - лидеры по злоупотреблению наркотическими анальгетиками. Число людей, страдающих от зависимости к данным лекарственным средствам, в США не меньше, чем число больных наркоманией. Поэтому адекватный контроль за порядком выписывания врачами наркотических анальгетиков - необходимая мера.

Для аптек наркотики - обуза

Елена Неволина, исполнительный директор "Аптечной гильдии"

В больших городах получить наркотические обезболивающие препараты при наличии рецепта, как правило, несложно. В Москве, например, этим занимаются государственно-бюджетные учреждения. Поликлиники прикрепляют больных к определенной аптеке, дефицита таких лекарств нет.

В удаленных территориях, ситуация хуже. В регионах сворачивают сеть госаптек. Но если аптека - чисто коммерческое предприятие, не получающее бюджетной поддержки, то обеспечение больных наркотическими препаратами становится для нее тяжкой обузой. Чтобы выполнить требования по охране помещений, где хранятся наркотики, аптеке необходимо вложить порядка 500 тысяч рублей. И хотя в ФСКН признают, что уже много лет краж наркотиков из аптек не регистрировалось, правила хранения только ужесточаются. Только тревожных кнопок должно быть три: на рабочем месте за прилавком, в комнате хранения и переносная. К тому же охранять такие аптеки разрешено исключительно силами подразделений МВД. А они, пользуясь эксклюзивным правом, выставляют завышенные цены на свои услуги. Так что региональные аптечные сети жалуются, что не справляются с такими финансовыми тратами. Им проще вообще отказаться от реализации наркотических препаратов. Тем более что за отсутствие лицензии и отказ работать с наркотиками их не наказывают. А вот если лицензия есть, и во время проверки выяснится, что какой-нибудь пункт правил нарушен, тут уж аптеке точно непоздоровится. Так что физическая доступность таких препаратов в провинции - это действительно больная тема.

Насколько мне известно, сейчас готовится новый проект приказа минздрава, который разрешит аптекам выдавать наркотики родственникам больных по доверенности (в простой письменной форме). Сейчас это не разрешается, хотя понятно, что тяжелобольной человек не в состоянии ездить за лекарствами за много километров на нескольких видах транспорта.

Врачи боятся связываться

Екатерина Чистякова, директор фонда "Подари жизнь"

В России, по расчетам Центра паллиативной помощи онкологическим больным МНИОИ им. Герцена, в обезболивании наркотическими анальгетиками нуждаются 433 тыс. человек, из них 212 тысячам требуются сильные препараты: морфин и фентанил. Согласно рекомендациям ВОЗ, люди должны получать эти препараты в неинъекционных формах, то есть без уколов, в виде таблеток и пластырей. Но даже до кризиса, в 2008 году, такое щадящее обезболивание получали только 26 358 больных (из них 15 891 человек в Москве). Это всего 13,2% от потребности. В Алтайском крае, Кабардино-Балкарии, на Чукотке, в Якутии, Тыве, Хабаровском крае, ЕАО, Чувашии неинъекционные формы вообще не применялись. Отказ врачей от назначения сильных препаратов объясним. Во-первых, лечению хронического болевого синдрома учат мало, и у докторов просто недостаточно знаний и опыта для подбора схемы обезболивания. Во-вторых, процедура выписывания и отчетности по использованию таких препаратов настолько сложна, а наказание за бюрократические нарушения может быть настолько суровым, что врачи просто боятся связываться.

Нельзя сказать, что не делается ничего, чтобы решить проблему. При минздраве была создана группа по изменению нормативной базы, куда впервые вошли и представители медицинского сообщества, и общественных пациентских организаций. Прошлым летом минздрав выпустил новый приказ N 1175н, который облегчил бюрократические процедуры. В частности, он позволяет обойтись без многочисленных согласований при выписке рецептов. Почему же, несмотря на приказ минздрава, родственникам больных по-прежнему приходится бегать и собирать подписи? Дело в том, что наряду с федеральными приказами в каждой области и республике действуют приказы региональные. Многие из них все еще старые, бюрократические и сохраняют все те немыслимые барьеры, которые заставляют врачей плодить кипы бумаг, родственников бегать по кабинетам ради получения одного рецепта, а больных страдать.

Это только одна сторона вопроса. Есть и другие препятствия. В регионах ограниченное применение щадящих лекарственных форм: таблеток, пластырей в некоторых регионах связано с их более высокой стоимостью. В отдаленных регионах ситуация осложняется тем, что у медучреждений и аптек отсутствуют лицензии, разрешающие работать с наркотиками. Разработаны проекты постановлений правительства, которые предполагают разрешить увеличить норматив запасов наркотических препаратов для сельских аптек до трех месяцев; разрешить привлекать к охране аптек частные охранные предприятия; упростить правила перевозки таких лекарств. Надо быстрее принимать эти документы, это могло бы стать частью решения проблем. Ну, и важнейшее направление - это образование медицинских работников в части лечения боли и ориентированности в правовых вопросах. Сегодня, к сожалению, не редки случаи, когда врач просто не знает, как правильно сделать назначение и выписать рецепт.

Кто ответит за рецепт

Виктор Иванов, директор Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков

Я выступаю за то, чтобы у нас применялись те же правила, что и в развитых странах. Не раз предлагал смягчить правила отпуска онкологическим больным обезболивающих препаратов, содержащих наркотические вещества. И люди бы получали необходимые средства обезболивания при тяжелом болевом синдроме.

Почему-то у нас бытует мнение, что нынешнее ужесточение отпуска наркосодержащих лекарств последовало якобы после решения руководства госнаркоконтроля. Но чиновники от медицины так "перегнули палку", что она сломалась. Дошло до того, что из-за жестких требований, введенных Минздравом России к хранению наркосодержащих обезболивающих, врачи подмосковного Центра медицины катастроф не имели права хранить сильные анестетики. И вынуждены были выезжать на тяжелые аварии с тремя ампулами феназепама.

В то же время фармацевты не могут продать онкобольным два обезболивающих пластыря в дозировке 75 миллиграммов вместо одного на 150 миллиграммов при отсутствии последнего. Согласно же действующему законодательству, для хранения наркотических анестетиков учреждению необходимо иметь специальное помещение с сейфами и решетками на окнах, а при отпуске препарата для онкобольных нельзя менять дозировку, прописанную в рецепте.

Чтобы кардинально изменить трагическую ситуацию, надо смягчить требования, предъявляемые к хранению наркотических обезболивающих в небольших количествах. При этом всю ответственность за жесткие требования, которые должны соблюдать аптеки и медучреждения при отпуске и хранении таких препаратов, возложить на минздрав. Наша роль, роль ФСКН - контролировать соблюдение этих уже установленных правил. Тем более что медики - не самый большой поставщик наркотиков на "черный" рынок.

Подготовил Владимир Богданов