О проблемах лечения и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний за "круглым столом" в редакции "РГ" говорили ведущие медики России: академики главный кардиохирург Минздрава России, директор Научного центра сердечно-сосудистой хирургии имени Бакулева Лео Бокерия и заведующий кафедрой госпитальной терапии Первого Московского медицинского университета имени Сеченова Юрий Беленков, члены-корреспонденты РАН директор Научно-практического центра интервенционной кардиоангиологии департамента здравоохранения Москвы Давид Иоселиани и директор НИИ скорой помощи имени Склифосовского Анзор Хубутия, директор департамента организации медпомощи и санаторно-курортного дела Минздрава России профессор Игорь Никитин.
Недавно обнародованы данные: чем выше человек ростом, тем меньше у него риск развития ишемической болезни сердца. Любопытно? Да. Но не для человека, у которого проблемы с "мотором". Ему помощь нужна, сейчас, немедленно. Так почему болезни сердца и сосудов лидируют в России?
Лео Бокерия: Сердечно-сосудистые заболевания на первом месте во всем мире. Это де-факто. Хотя ситуация меняется в лучшую сторону. Несколько лет назад 60-летние пациенты относились к категории пожилых. Сегодня, скажем, из 30 операций с искусственным кровообращением, которые мы делаем в день, примерно 8-9 - тем, кто старше 70 лет. Клиники насыщены современным оборудованием. Появились хорошие центры профилактики и лечения болезней сердца и сосудов. Их стали лучше выявлять. Россияне чаще обращаются к специалистам, чтобы предупредить развитие болезни, чтобы вовремя начать лечиться.
Давид Иоселиани: Да, за минувшие 15 лет в стране изменилась диагностика сердечно-сосудистых заболеваний. Не только в Москве и в больших городах. Но надо быть честными до конца. В последний год обеспечение стало несколько хуже, или оно затягивается. Не знаю, как в других учреждениях, но мы до сих пор не получили финансирование на оказание высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП). А это основное, за счет чего мы выполняем высокотехнологичные операции. Кончается апрель. И у нас уже четырехмесячная задолженность перед населением.
Пациенту нет дела до того, кто, что и как решает. Ему лечиться надо. Вот проверили первичную участковую терапевтическую службу. Оказывается 40 процентов из тех, кто в ней задействован, понятия не имеют о том, как проводить диспансеризацию. От кого, от чего зависит их грамотность?
Игорь Никитин: Думаю, что от организации медпомощи на месте, от руководства органа исполнительной власти субъекта и руководителя конкретного учреждения. Не думаю, что это зависит от министра здравоохранения. Не должен министр лично контролировать участкового терапевта в поселке, ход диспансеризации в нем. Хотя эти вопросы в минздраве на контроле.
Очень хорошо, когда есть вертикаль власти. Но когда эта вертикаль не доходит туда, куда приходит лечиться обычный человек...
Юрий Беленков: Примерно 56 процентов заболеваний, смертности на счету сердечно-сосудистых недугов. Так и в Европе, и в Америке. Как снизить количество больных, количество летальных исходов? Необходима государственная программа. Подчеркиваю: государственная! А это и здоровый образ жизни, и ответственность гражданина за свое здоровье. Кардиология как наука началась в 60-е годы прошлого века. Именно в 60-е начали проводить исследования заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых недугов. Тогда на первом месте по летальности была Финляндия.
Почему? Лучше выявляли?
Юрий Беленков: Не только. Просто у угро-финской группы есть особенности метаболизма, особенности генетики. Трудно преодолеть генетику. Но появилась государственная программа Финляндии "Карелия". Она касалась всего - питания, спорта, отношений государства... И у финнов сейчас очень приличные цифры по заболеваемости и смертности. Повторюсь: необходима государственная программа, которая бы касалась не только и даже, может быть, не столько медицинских вопросов, а именно комплексных. В том числе и ответственности самого человека за свое здоровье.
Я ответственна. Но живу, скажем, в Нижегородской области в деревне, где нет ни одной поликлиники, нет даже фельдшерского пункта и нет дороги. Как я буду отвечать за свое здоровье?
Юрий Беленков: Надо правильно выбирать руководителей, которые правят регионом. Часто езжу по стране и знаю: есть районы с очень приличным состоянием медицинской помощи.
По инициативе Лео Бокерия, создана Лига здоровья нации. Каждый год она формирует теплоход с бригадой ведущих медиков для оказания медицинской помощи детям, живущим далеко от Москвы. Как член Лиги, участвую в этих рейсах. И не понаслышке знаю: даже там, где есть медвузы, проблем выше крыши. Все чаще даже детям помощь оказывается на платной основе. Очень сказывается дефицит кадров.
Игорь Никитин: Отечественная кардиология семимильными шагами прошла путь от того этапа, когда диагноз инфаркта-миокарда ставили исключительно по данным кардиограммы - больше ничего не было. Сейчас у нас фактически нет смертности от запущенных пороков сердца. Колоссальный рывок вперед сделала кардиохирургия. Конечно, нужно стремиться к более частому выполнению стентирования, особых видов операций как диагностических, так и лечебных у больных с острым инфарктом-миокарда. Нередко, вы правы, этому мешает кадровый дефицит.
Кто главный в лечении кардиологических заболеваний - терапевт или хирург? Вот хотят ввести семейного доктора. Это нужно?
Игорь Никитин: А почему нет? Если это будет семейный доктор с соответствующей подготовкой и у него будет возможность пообщаться с пациентом не пять минут, а держа его за руку и заглядывая в глаза. Это всегда было достоинством отечественной медицины.
Юрий Беленков: Пока у нас нет семейного доктора, конечно, должен лечить кардиолог. Не терапевт, не хирург. Кардиолог.
Игорь Никитин: У меня возражение. Мы ведь знаем какие-то общие популяционные риски. Почему об этом не может рассказать терапевт или семейный врач? Например, о характере питания, нагрузках и так далее.
Юрий Беленков: Сейчас в мире сформировался термин "кардиологическая бригада" - "кардиоактив". В нее входит три врача: кардиолог, кардиохирург, эндоваскулярный хирург. И только эта бригада определяет судьбу пациента.
Сообразить на троих и все в порядке?
Юрий Беленков: Примерно так .
А можно сказать нашим читателям, как избежать инфаркта, как не получить ишемическую болезнь?
Юрий Беленков: Только одним путем. Каждый 45-летний мужчина должен прийти к кардиологу. Просто прийти и сказать: "Юрий Никитич, вот у меня дед умер от инфаркта, отец умер от инфаркта. Мне сейчас 45 лет. Что делать?".
А если у него в роду никто не умер от инфаркта? А ему 45 лет?
Юрий Беленков: Все равно нужно прийти. Женщине после 50 лет прийти к кардиологу и хотя бы проверить холестерин, артериальное давление, частоту пульса, уровень глюкозы.
За последние 8 лет в России создано 112 региональных сосудистых центров, 348 первичных сосудистых отделений в 80 субъектах РФ. Они себя оправдывают? Один из крупнейших в НИИ скорой помощи имени Склифосовского...
Анзор Хубутия: В наш сосудистый центр включены кардиологические отделения, отделения неврологии, нейрохирургии. И, конечно же, ангиографические отделения. Больные, попадающие очень часто к нам с подозрением на инсульт, оказывается, больны инфарктом. И когда это скооперировали в многопрофильном лечебном учреждении, смертность значительно снизилась. Больных с подозрением на инфаркт, "скорая" привозит в центр за 20-25 минут. Больной сразу попадает на ангиографический стол. Таких установок у нас три. Больной не ждет свою очередь. Нет такого: что один уже лежит, а второй долго ждет своей очереди. За это время может сформироваться инфаркт. Без промедления решается вопрос и о диагностике и о тактике лечения. Такое "специализированное мнение" определяет, какую оказать помощь. Сосудистые центры целесообразны только на базе многопрофильных стационаров, там, где есть все нужные подразделения. В Москве более 20 сосудистых центров. Помощь в них оказывается круглосуточно. И в столице смертность от инфаркта значительно снизилась.
Но Москва - это не вся Россия...
Игорь Никитин: Во всех 85 субъектах закончено формирование трехуровневой системы оказания помощи сосудистым больным, из расчета один центр на 500 тысяч населения.
Где ситуация лучше всего?
Игорь Никитин: В Краснодарском, Красноярском краях, в Кемерово, Перми, Новосибирске, Санкт-Петербурге, Калуге, Тюмени. Главное, чтобы эта помощь была круглосуточной и доступной. Так было не везде.
Раньше пациент с инфарктом должен был лежать на спине долго, нудно и т.д. Теперь определены какие-то сроки его пребывания на койке? Если вы видите, что человека еще нельзя выписывать, вы можете еще его держать без скандала? Никто не будет на вас давить?
Давид Иоселиани: Сроки зависят от метода лечения. Больной находится в стационаре по медицинским показаниям. И никто не давит. Это раньше мы должны были обязательно продержать какой-то срок, чтобы получить за этого больного деньги. Я вылечил его, скажем, я знаю, что через три-четыре дня его можно отпускать. Ну, не домой, наверное, а на реабилитацию. Но я не мог этого сделать, потому что был срок: держать до 10-11 дней. И я его держал. Сейчас этого, слава Богу, нет. Если больной осложнен течением, конечно, он должен лежать дольше. И лежит столько, сколько нужно.
А потом выписывается. Куда? Ему же требуется реабилитация.
Игорь Никитин: Ранняя реабилитация начинается для этих больных уже в отделении реанимации. Потом в реабилитационное учреждение - на второй этап реабилитации. Для этого фактически в каждом субъекте РФ создан или реабилитационный центр, или реабилитационное отделение.
Юрий Беленков: Сейчас в Сеченовском медвузе для этого выделен отдельный корпус.
Давид Иоселиани: У нас в подмосковном Быкове уже 15 лет есть единственное в Москве реабилитационное отделение для кардиобольных.
Вам повезло.
Давид Иоселиани: Не повезло. Мы добились этого: так просто с неба ничего не падает.
А почему надо добиваться?
Давид Иоселиани: К сожалению, у нас в стране надо добиваться.
Лео Бокерия: У нас в Бакулевском построен первый в мире реабилитационный центр для пациентов с врожденными пороками сердца. Но пока он не запущен. Почему? Маленькая девочка - это из жизни - бегает и все время у отца спрашивает: "почему?", "почему?" Он отвечает, отвечает, потом ему не до нее, и он говорит ей: "Потому что". И она говорит: "А-а"! И уходит. Примерно то же самое и у нас. К сожалению, не тиражируется или плохо тиражируется опыт передовых клиник.
Почему, скажем, пресса, общественность не отслеживают потрясающие начинания, которые завершились созданием в стране 500 центров здоровья для взрослых и 500 центров здоровья для детей. Почему нужны такие центры для взрослых? Да потому что многие боятся идти в поликлинику. Такой менталитет у человека: у любого - американца, индонезийца, кого хотите. Он боится идти к врачу. Скажем, вот он пришел, говорит: "Я хочу заниматься спортом". А ему в ответ: "Принесите справочку" и... В центре здоровья в течение 15 минут можно пройти обследование по семи главным показателям. Все. И человеку дадут четкий ответ, рекомендации. Все продумано, сделано. Но я не вижу, чтобы это работало. Да и прекрасно оснащенные сосудистые центры многие стоят без дела: не обеспечены кадрами, не обеспечены материально.
Мы не занимаемся подготовкой кадров, повышением квалификации. Я миллион раз говорю об этом. Каждый американский врач, сколько бы ему лет ни было, пока он не ушел на пенсию, должен иметь в своей книжечке, которую он сам ведет, 500 часов непрерывного образования ежегодно. Ежегодно! Знаете, как это делается? Он посещает конференцию - и записывает себе два часа. Он пишет статью - примерно известно, сколько часов на это тратится. Он делает доклад - и это известно. И никто его не проверяет, кроме того, когда он раз в три года попадает на комиссию. Он показывает свою книжечку учета. И если у него там есть, что называется, "сокрытие", он может лишиться диплома. Поэтому и учет он ведет очень пунктуально.
В чем наша беда? У нас нет такого "зуда", что вот обязательно должно быть 500 часов непрерывного образования. Хорошие начинания не доводим до конца. Поэтому в Год борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями надо обратить внимание на то, как тиражировать тот огромный опыт, который есть в стране. Ведь это нонсенс, когда вывозят из Москвы, например в Берлин, на лечение наших детей. Вывозят в центр, где в год проводится 200 операций на сердце. В Бакулевском - 3500. Кому об этом сказать? Американцу? Со смеху подохнет. Индустрия же существует! Вывозим на лечение за рубеж, хотя можем лечить сами.
Или. Сообщаем о том, что наконец-то впервые проведена новая операция. Не ведая о том, что ее впервые сделали 30-40 лет назад, что она на потоке. Еще пример. В аэропорту Шереметьево внезапно умер пациент. Кто в этом виноват? Минздрав? Да ни в коем случае! Виновато руководство аэропорта, не создавшее условия для оказания первой помощи. А сколько людей в магазинах падают, теряют сознание?.. Если б в течение первой минуты человека дефибриллировать, то 100 процентов выживает. Через 3 минуты - уже выживает только 58 процентов. Известная статистика. Где бы я ни говорил на эту тему, все принимается на "ура", а дальше - тишина.
Проконтролируйте в течение месяца супермакеты, где бывает в день до 100 тысяч человек, аэропорты... И закроется тема. Мы должны взять ответственность на себя. Понятно, есть перекосы, одни получают больше денег, другие получают меньше. И так далее. Но линия государственная состоит в том, чтобы здравоохранение развивалось. Развивалось по пути специализированной помощи. Это надо понять. Люди не умирают от простуды. Люди умирают от инфаркта, от инсульта, от рака... И для того, чтобы люди случайно не умирали, нам нужно сделать какие-то простые вещи.
Юрий Беленков: Хотел бы поддержать Лео Антоновича в вопросе подготовки кадров. Во всем мире за это отвечает профессиональное сообщество. Общество кардиологов, сердечно-сосудистых хирургов. То есть коллеги определяют, выдавать лицензию, или отбирать. Если, скажем, спросить министра здравоохранения США, почему плохо лицензируются врачи в Калифорнии, он будет долго хлопать глазами, удивленно смотреть на вас, потому что не он это делает. Это дело медицинского сообщества.
Игорь Никитин: С 1 января 2016 года это будет введено в российскую практику. Профессиональные сообщества станут решать: допускать человека к работе или нет. Причем будут процессы как первичной аккредитации, так и реаккредитации уже работающих специалистов. Это будет норма закона.
Лео Бокерия: Сейчас создаются национальные научно-практические центры, фактически, корпорации. В частности, Институт педиатрии, Институт нейрохирургии, Онкоцентр и наш центр - это корпорация, которая отвечает за лицензирование, за подготовку кадров, за распределение потоков больных, методическое руководство по регионам и так далее.
Что еще нужно сделать, чтобы было меньше сердечно-сосудистых заболеваний?
Давид Иоселиани: Полноценно финансировать здравоохранение. Тогда будет все хорошо.
Ваши основные претензии населению. Что мы делаем не так? Почему сами себе создаем риски?
Давид Иоселиани: Главное, безобразно относимся к своему здоровью. Это традиционно. Хотя с 90-х годов стали больше обращать на себя внимания. И знаете почему? Потому что больше ответственности, прежде всего к работе. Раньше взял больничный, не взял больничный, получаешь те же деньги. А когда бизнес начал развиваться, люди занялись собой, чтобы быть здоровыми, чтобы ходить на работу. И тем не менее.... Мы всегда, если что-то не так, начинаем советоваться, звонить тому, сему, даже когда инфаркт. Это в немалой степени продиктовано недоверием к врачам: они и безобразные, они и взяточники... Не замечаем, не признаем, что не они, а настоящие специалисты, самоотверженные труженики делают погоду в охране здоровья. Надо менять идеологию, менять и отношение к здравоохранению. Дороже здоровья ничего нет. И пока мы этого не осознаем на личном, на государственном уровне, ситуация, в том числе с болезнями сердца и сосудов, не изменится.
По просьбе читателей, совет от мэтров отечественной кардиологии: какой уровень артериального давления считается нормальным?
Юрий Беленков: Сообщество специалистов нормальным признает давление ниже, чем 140 на 80.
Как-то уж так принято: гипотония - ладно. Лишь бы не гипертония. Вы как считаете?
Юрий Беленков: Голова болит и при гипотонии. Более того, у нас очень хороший арсенал препаратов, снижающих давление. А вот повысить его не просто.
Игорь Никитин: Гипотония может быть симптомом другого серьезного заболевания.
Юрий Беленков: Например, если женщина гипотоник, у нее всю жизнь давление 90 на 60. И когда она приходит ко мне с давлением 120 на 80 и у нее болит голова, то для нее это гипертония. Помимо общих статистических выкладок, необходим очень индивидуальный подход к пациенту. Гипертонический криз, даже инсульт может быть при давлении в 130.
Давид Иоселиани: А 140 - это предел. Дальше не надо пускать Принимайте лекарство, чтобы оно не повышалось.