Поделиться
Вопросы читателей, поступившие в адрес Алексея Ивановича, абсолютно конкретны. Причем вопросы не только от москвичей: жители разных регионов рассчитывают на помощь именно в столичной службе. Так, пациентка из Кемеровской области сообщает, что у нее рак почки в четвертой стадии. И она не может получить необходимые препараты. А потому просит Алексея Ивановича, чтобы ее взяли на учет в Москве, чтобы помогли, а людей, которые ей отказывают в помощи, привлекли к ответственности. Вот такая вера в столичную службу. Издалека.
И тут же обращения москвичей - в основном они касаются поликлиник. И это объяснимо: сюда, чаще всего обращаются пациенты.
Алексей Иванович, почему порой так сложно записаться на прием к врачу в поликлинике? Раньше было просто и понятно: запись только через окно регистратора или по телефону к тому же регистратору. Теперь все чаще запись через Интернет.
Алексей Хрипун: Запись через Интернет - самая востребованная. Может, не в два раза, но процентов на 30 выросло количество записывающихся на прием через интернет-ресурсы. Если человек приходит в поликлинику, заранее не записавшись, и жалуется на какую-то боль, его назад не отправляют. Его направляют к дежурному врачу. Или пациент приходит и говорит: "Я записался вчера, а пришел сегодня. Что мне делать?" Его перезапишут на другое время. Но если есть какая-то срочность, а "живая очередь" к дежурному врачу невелика, то его к нему направят.
Какой специалист в кабинете дежурного врача?
Алексей Хрипун: Терапевт.
В последнее время муссируется вопрос о том, что терапевты не нужны, что их заменят врачи общей практики. Ссылаются, в частности, на то, что на прием к терапевтам вечная очередь. И в этой очереди немало пациентов, которые жалуются, скажем, на боль в ухе или колене. Но вместо того, чтобы такого пациента сразу направить к "узкому" специалисту, его отправляют к терапевту, которого некоторые соискатели помощи рассматривают как некоего "диспетчера по распределению".
Алексей Хрипун: Вопрос об оказании специализированной помощи должен решать врач. Боли в том же ухе, в том же колене возникают по разным причинам. Именно врач общей практики, а это терапевт, определит оптимальный путь помощи. Другое дело, что этот терапевт должен иметь соответствующую подготовку, соответствующие знания. Такое пока не везде. В поликлиниках Москвы трудится порядка 30 тысяч врачей. У всех разное образование, разная культура, разная психология, разный, наконец, характер. Потому сбои возможны. Не все отлажено. Жалобы могут быть. И вмиг изменения не реальны.
А судьба участковой службы? В пылу модернизации она не прикажет долго жить?
Алексей Хрипун: Ни в коем случае! Она как была, так и будет. Но в работе участкового врача произойдут изменения. Мы сейчас внедряем проект по работе с хроническими пациентами. Это тяжелые больные, которые требуют особого внимания, большего времени. Тут необходим регулярный контакт между врачом и пациентом на определенных разработанных правилах и условиях. Это пациенты от 35 лет и старше с гипертонической болезнью. Это пациенты, которым 55 лет и старше, с тремя и более хроническими заболеваниями. Этим людям участковый терапевт должен уделять больше внимания.
Так все-таки терапевт?
Алексей Хрипун: Конечно, терапевт! Вот только у одного участок может быть больше, у другого меньше. Опросили 60 тысяч москвичей: знают ли они фамилию своего участкового врача? Хотите ли вы попасть на прием именно к нему? 60 процентов опрошенных вообще не знают, кто такой участковый врач. Тогда мы спросили: для вас важно, чтобы к вам домой на вызов пришел именно ваш участковый врач? Или пусть посетит другой? Но посещения не надо долго ждать, потому что у него есть машина, есть гаджет, есть чемоданчик с ЭКГ, глюкометром, аптечкой. Ответ: "Нам именно это нужно".
Мы "увели" участкового терапевта из подъездов. Раньше как было? Он 4 часа сидит в кабинете, а потом 3 с половиной часа ходит по подъездам. Ничего плохого не скажу об участковых терапевтах. Но мы не видели, куда они пошли, чем занимаются. Теперь спокойно, комфортно врач ведет прием в поликлинике. Прием тех, кто может прийти в поликлинику. А к тому, кто прийти не может, кто вызывает врача на дом, выезжает медицинская бригада.
Так по всей Москве?
Алексей Хрипун: По всей. И нет такого, что утром позвали врача, а он пришел вечером. Он придет в течение двух часов. Вот такая участковая служба. Участковый терапевт, врач общей практики - это один и тот же врач. И как он принимал на участке, так и будет принимать. И он знает, как заглянуть в ухо и горло, знает азы урологии, гинекологии и так далее. Это терапевт, уровень компетенции которого достаточен в допустимых пределах в смежных специальностях.
Согласитесь, такие участковые терапевты, или врачи общей практики, во всяком случае, пока редкость...
Алексей Хрипун: Соглашусь. Тому много причин: и уровень оплаты труда, и уровень подготовки специалистов в медицинских вузах. Но ситуация меняется к лучшему.
Раньше в поликлиниках был, если можно так сказать, весь набор специалистов. Теперь такого практически нет. Поэтому пациента из поликлиники направляют в диагностический центр к узкому специалисту. Не всем это нравится. Пациент чувствует себя комфортней, когда все в одной поликлинике, которая к тому же недалеко от его места жительства.
Алексей Хрипун: Главный врач поликлиники на свое усмотрение, исходя из обращаемости, из заболеваемости и так далее принимает решение о том, каким штатным расписанием он должен располагать в отношении узких специалистов. Например, у нас действует система оказания помощи дерматологическим больным: есть дерматологический центр, есть его филиалы. Зачем же в поликлинике, которая финансируется по душевому принципу, дерматолог? Или, например, уролог. Раньше он был во всех поликлиниках. Но в его арсенале, кроме перчаток и вазелина в банке, ничего не было. Уролог должен быть там, где есть ультразвук, эндоскоп, где можно провести специальные анализы и так далее. Дать такого каждой поликлинике нереально. Невозможно обеспечить экспертный уровень специализированной помощи в каждой поликлинике. Поликлиника - первичный уровень оказания помощи. В ней обязательны терапевт, хирург, офтальмолог, лор-специалист, акушер-гинеколог.
Онкологи сетуют на то, что много запущенных форм рака, что обращаются за помощью тогда, когда он заявляет о себе во всеуслышание. И в этом во многом виновата поликлиническая служба, в которой нет так называемой онкологической настороженности. Читатели считают, что в поликлиниках должен быть перечень тех обследований, которые необходимо пройти. Чтобы не пропустить, в том числе, и начинающийся рак.
Алексей Хрипун: Такой стандартный перечень существует. И если где-то он не соблюдается, то это безобразие. Посмотреть перечень можно на нашем сайте. Но вернусь к онкологии. Радикально излечить рак можно только в том случае, если он обнаружен на ранней стадии. Практически во всех поликлиниках есть компьютерный томограф, ультразвук экспертного уровня, эндоскопия. То есть поликлиники могут видеть рак на ранней стадии. И участковый терапевт обязан задавать пациенту вопросы, которые "ловят" симптомы малых признаков онкологического заболевания. И на их основании врач назначает пациенту скрининговое исследование.
А лекарства для лечения онкологических больных всегда есть именно те, которые нужны данному пациенту? Централизованные поставки учитывают конкретные ситуации, конкретные запросы?
Алексей Хрипун: В Москве дополнительно к 20 миллиардам рублей, выделенных на льготное лекарственное обеспечение, добавлено еще 5 миллиардов, в том числе на лечение онкобольных. Почему? Да потому что в конце прошлого года появились более эффективные противораковые препараты.
В Москве миллион четыреста тысяч льготников. В этом году их стало на 15 процентов больше. В 250 аптечных пунктах действует компьютерная система регулирования льготных лекарств. Сбои бывают: что-то не привезли, что-то не выписали. Я каждый понедельник "оперативку" в департаменте начинаю с вопроса: как с лекарствами?
Но правом на бесплатные препараты сложно воспользоваться. Нужно столько подписей, резолюций собрать. Например, раньше человек, страдающий диабетом, приходил на прием в поликлинику к своему эндокринологу и получал положенный ему инсулин.
Алексей Хрипун: Ситуация с диабетиками особая. Приведу пример. В Москве инсулинозависимых детей, то есть страдающих диабетом первого типа, около трех тысяч. Треть из них носят инсулиновую помпу. Она не панацея, но очень важна и нужна. Стоит очень дорого. Однако все, у кого к ней есть показания, ее имеют. Ни в одном регионе России не выделяются такие деньги на лечение одного диабетика или одного онкологического больного, как в Москве.
И самоубийства из-за нестерпимых болей ушли в прошлое? Обезболивающие препараты стали доступнее?
Алексей Хрипун: В Москве количество самоубийств за последние пять лет снизились примерно на 25 процентов. Что касается обезболивающих. Раньше было определенное количество аптек, в которых имелись наркотики. Теперь таких аптек в разы больше. Раньше рецепт на наркотик имел право выписать только онколог. Сейчас это делает участковый терапевт. Раньше нужно было сдавать использованные ампулы, вести их учет. Теперь такого нет. Кроме того, теперь действует психоонкологическая школа, в которой учим онкологов, участковых терапевтов поликлиник умению общаться с онкологическими пациентами. Прежде всего, с теми, у кого склонность к суициду. И еще об одном приоритете нынешнего года. О медицинском патронаже для тех пациентов, которые не выходят из дома, для тяжелых онкологических больных. Такой пациент должен, по возможности, находиться дома. К нему надо приехать, помочь и словом, и препаратом. Тогда, кстати, он станет реже вызывать "скорую". И мы намерены внедрить такой патронаж.
У человека есть полис обязательного медицинского страхования. По закону его обладатель имеет право выбора лечебного учреждения, в котором хочет лечиться. Скажем, делать шунтирование сердца он хочет только в Бакулевском центре сердечно-сосудистой хирургии. Но московская поликлиника его туда не направляет. Его направляют в московскую больницу. Как быть?
Алексей Хрипун: Уверяю вас, что в московских больницах то же шунтирование делают на высочайшем уровне, ничуть не хуже, чем в Бакулевском центре.
Но пациент хочет в Бакулевский. Нельзя же не считаться с этим "хочу". Не секрет, что от настроя пациента тоже зависит успех лечения.
Алексей Хрипун: Согласен. И тогда есть официальный путь. Пациент обращается в департамент здравоохранения Москвы и получает электронную квоту на лечение в выбранном федеральном центре. Это потому, что речь идет о высокотехнологичном, очень дорогом лечении. Пациента "заводят" в электронную систему Минздрава России. И тут иногда приходится ждать своей очереди.
А нередко иная ситуация. Обращается пациент из другого региона. Его направляют на лечение в федеральный центр, который в Москве. А пациент хочет лечиться в столичной больнице. Его туда готовы принять только на платной основе, хотя полис ОМС у него есть. Как быть?
Алексей Хрипун: В этом году финансирование высокотехнологичной медицинской помощи из бюджета города Москвы удвоились. Значит, возможностей больше.
Но прав у пациентов больше не становится.
Алексей Хрипун: Нам нужно научиться правильно работать с финансами. Иногородним больным бесплатная помощь оказывается без ограничения в рамках ОМС. А дальше Московский фонд ОМС отправляет счет в регион. И тот компенсирует затраты. Столичному здравоохранению даже выгодно привлекать деньги из других регионов. Если иногородний пришел в поликлинику, то ему должны помочь. Эту помощь должны зафиксировать и передать информацию страховой компании того региона, из которого пациент. Чтобы помощь была оплачена.
Обязательно из ОМС?
Алексей Хрипун: Да. Из бюджета нельзя. Если эта помощь оказывается из бюджета Москвы, а это психиатрия, наркология, инфекции, туберкулез, то тогда только Москва.
А иностранные пациенты?
Алексей Хрипун: В бюджете Москвы заложено примерно полмиллиарда рублей на экстренную медицинскую по жизненным показаниям помощь иностранным гражданам и тем, кто без документов. Все остальные иностранные пациенты должны лечиться только за деньги.
То и дело "спускаются" некие нормы: сколько минут есть у врача на прием больного взрослого, больного ребенка. Сколько дней пациент может лежать в стационаре и так далее. В нашей почте письмо от жены человека, которому далеко за семьдесят. Болен он тяжело. Лежит в больнице две недели. Лечащий врач сказал: "Больше держать вашего мужа не можем. Забирайте домой. Пусть полежит дома. А потом вызовите "скорую", и она отвезет вашего мужа в другую больницу".
Алексей Хрипун: Если требуется долгое лечение, но не по очень серьезным поводам, и если человек не может находиться дома, а состояние у него такое, что ничего специального, супертехнологичного не предвидится, то такого пациента нужно переводить на другую, менее затратную койку. Мы над этим сейчас работаем. Ведь с чем обычно было связано долголежание? С тем, что в медикоэкономический стандарт входила норма долголежания. Согласно этому стандарту, например, положено было держать больного две недели. Если выписывали раньше, то страховая компания не считала это "законченным случаем". Теперь иначе: добились клинического результата - все. Это и есть "законченный случай". Сейчас оплата стационарной помощи не связана с длительностью пребывания.
В некоторых лечебных учреждениях трудятся медики, плохо владеющие русским языком. В системе городского здравоохранения есть кадровый дефицит? Частная медицина не вымывает высококвалифицированных специалистов? Или Москва, как пылесос, притягивает их к себе, и они едут на работу в столицу даже из ближних городов?
Алексей Хрипун: Кадровая ситуация - особая тема. Пять лет назад мы фиксировали кадровый дисбаланс - избыток кадров в больницах и дефицит в поликлиниках. Особенно рентгенологов, реаниматологов. Очень нужны нейрореаниматологи и кардиореаниматологи. В Москве же 28 сосудистых центров.
Как вы относитесь к тому, что постоянно происходит утечка информации об именитых пациентах? Особенно из больниц. Появляются сообщения в прессе о том, что у этого человека болит, какой у него прогноз. Возмущаются пациенты, их родственники. Ситуация не меняется.
Алексей Хрипун: Вам не кажется, что это вопрос скорее к СМИ, которые культивируют спрос на подобную информацию. Мы со своей стороны стареемся этому безобразному, на мой взгляд, явлению поставить заслон. Но почти невозможно поймать с поличным, наказать.
Наказывать надо?
Алексей Хрипун: В этом я убежден. Личная жизнь - это личная жизнь. И бесцеремонное внедрение в нее не этично. И никто не отменял врачебную тайну.
Вы ратуете за здоровый образ жизни. Сами его соблюдаете? Например, что едите на завтрак?
Алексей Хрипун: На завтрак с удовольствием ем кашу из овсянки. На воде, молока добавляю немного. Без сахара, без масла. И вообще кофе, чай - все без сахара. Углеводы позволяю только в первой половине дня в виде пирожного. Хотя вообще пирожные и торты не люблю. Кофе, к сожалению, пью много. Первая чашечка кофе ожидает меня на работе. Работу начинаю с 8 утра. Заканчиваю поздно. Вот вчера уехал домой в половине первого ночи. В субботу работаю. Поэтому времени для спорта, для охоты, честно говоря, маловато.
Однако вы не выглядите усталым, замученным. Как вам это удается?
Алексей Хрипун: Наверное, потому, что работа интересная, что команда у нас в департаменте хорошая.
Вы лично довольны службой здоровья в Москве?
Алексей Хрипун: Я этим живу. Свойство сомневаться в оценке - это мое профессиональное кредо. Мне всегда хочется большего.
А что бы пожелали нашим читателям?
Алексей Хрипун: Естественно, здоровья и ответственного отношения к нему.