Давид Иоселиани: У кардиологов много нереализованных возможностей
Давид Георгиевич, ведь в кардиологии ежедневно происходит что-то новое. Это новое остается в теории или входит в практику врачевания?
Давид Иоселиани: Сегодня мы более успешно лечим болезни сердца и сосудов. Особенно это относится к ишемической болезни сердца, к острому инфаркту миокарда. В середине 90-х, когда мы только начинали проводить серьезные мероприятия по созданию организационной модели лечения острого инфаркта миокарда, у нас практически не использовались высокотехнологичные методы в его лечении. Как, впрочем, и в лечении ишемической болезни в целом. Например, тогда явно не хватало специалистов в области рентгенэндоваскулярной и кардиохирургии. Помню, как мне в середине ночи приходилось вскакивать с постели и мчаться на другой конец Москвы спасать тяжелого больного, которого привезли с острым инфарктом миокарда.
Давид Иоселиани: Тогда на весь город было 2-3 центра, которые оказывали круглосуточную рентгенэндоваскулярную, а при необходимости - и кардиохирургическую помощь. И даже в этих центрах был кадровый дефицит.
К счастью, молодые врачи уже тогда понимали, что за этими методами будущее. Сейчас многие из них выросли в высококвалифицированных специалистов и сами руководят крупными подразделениями и у нас в стране, и за ее пределами. Практически в каждом крупном городе есть центры по оказанию круглосуточной помощи больным с острыми расстройствами коронарного кровообращения. Только в Москве их около двадцати. Это, безусловно, отразилось и на прогнозе больных с острым инфарктом миокарда. Если в те времена летальность составляла более 20%, то сегодня в ведущих клиниках этот показатель ниже 10%. А в нашей клинике он 4-6%. Это соответствует мировым стандартам оказания помощи больным с острым инфарктом миокарда.
И все же само слово "инфаркт" по сей день пугает людей. Можно ли как-то предупредить это страшное заболевание?
Давид Иоселиани: Острый инфаркт миокарда - грозное осложнение ишемической болезни сердца. И, безусловно, прежде всего нужно уметь предупреждать развитие инфаркта миокарда у больных с ишемической болезнью сердца, не доводить до него. И, как мне кажется, в этой области у кардиологов большие перспективы и нереализованные возможности. Слишком увлекшись лечением острых состояний при ИБС, наши кардиологи и организаторы здравоохранения не уделяли и не уделяют должного внимания начальным формам заболевания. Мне представляется, что сегодня наша задача - максимально рано, на самых начальных этапах развития болезни, выявлять таких больных, оказывать им в полном объеме ту специализированную помощь, которая позволит вернуть их к полноценному труду и активному образу жизни.
Если не ошибаюсь, в основе этих начальных форм лежат атеросклеротические бляшки, которые препятствуют нормальному кровоснабжению сердца и вызывают тот дискомфорт, который и называется ишемической болезнью сердца. Что делать?
Давид Иоселиани: Выполнить этим больным восстановление нарушенного кровоснабжения сердца путем эндоваскулярной ангиопластики или операции аорто-коронарного шунтирования. И тогда эти пациенты на многие годы, а порой и навсегда, смогут забыть о проблемах с сердцем. Именно такие пациенты наиболее перспективны с точки зрения всех наших мероприятий, так как, в отличие от острого инфаркта миокарда, у них сердечная мышца хоть и страдает от нехватки кислорода, но вполне жизнеспособна. И мы должны делать все, чтобы не последовало омертвения, то есть инфаркта мышцы сердца.
У нашего центра большой опыт в этом. С начала 2000 и до 2010 года мы приглашали в наш центр из всех поликлиник Москвы людей с несколькими факторами риска ишемической болезни сердца, обследовали их. Среди пациентов, считавших себя совершенно здоровыми, мы выявляли примерно 5-7% тех, которые уже тогда нуждались в восстановлении нарушенного кровоснабжения сердца рентгенэндоваскулярными или хирургическими методами.
К сожалению, по независимым от нас причинам эта работа была резко снижена. Поликлиники практически прекратили направлять к нам пациентов. Тем не менее мы уверены, что работу в этом направлении надо интенсифицировать. Более того, подобные мероприятия следовало бы проводить в масштабах всей страны. Вывод однозначен: чтобы не умереть от инфаркта миокарда, следует обращать больше внимания на начальные формы заболевания, не допускать его развития вплоть до острого инфаркта, "внезапной" смерти и так далее.
Чем еще можно помочь сердцу?
Давид Иоселиани: Конечно, кардиология - это не только борьба с инфарктом миокарда. Очень актуальна проблема лечения больных с клапанными заболеваниями сердца. В особенности, с поражением аортального клапана. Тем более, что значительная часть общества - люди старше 80 и даже 90 лет, которые ведут вполне активную жизнь. Однако по мере увеличения продолжительности жизни, к сожалению, увеличивается и число людей, у которых развивается такое заболевание, как атеросклеротическое сужение аортального клапана. Это патологическое состояние не позволяет сердцу нормально функционировать и направлять в должном объеме кровь к разным органам и тканям организма.
При этом заболевании уже многие годы выполняются разработанные и внедренные в практику "открытые" операции протезирования аортального клапана. Но операции на "открытом" сердце у больных пожилого и старческого возраста сопряжены с высоким риском. Именно для них зарубежные коллеги разработали рентгенэндоваскулярную методику транскатетерного протезирования клапана. Эта щадящая процедура позволяет избежать использования искусственного кровообращения и вскрытия грудной клетки. В мире накоплен достаточный опыт таких операций.
В нашей стране их регулярно выполняют несколько клиник. Первым, кто начал заниматься этим в России, стал академик Ренат Сулейманович Акчурин. В нашем центре выполнено примерно 100 таких операций. Могли бы выполнять в разы больше, учитывая, что потребность в них примерно 500 в год. К сожалению, такие операции очень дороги. Потому на них выделяются так называемые квоты по высокотехнологичной медицинской помощи. Их распределение полностью в руках чиновников от здравоохранения. Хотелось бы обратить внимание организаторов здравоохранения, занимающихся раздачей квот, на необходимость учитывать при их распределении опыт и подготовленность учреждений. Наш Центр был и остается одним из лидеров в стране по рентгенэндоваскулярному лечению сердечно-сосудистых заболеваний. И мы готовы выполнять эти операции в гораздо большем объеме.
Мне кажется, что у нас сегодня недостаточное внимание уделяется эндоваскулярному протезированию другого клапана сердца - митрального. Во многих зарубежных клиниках это направление успешно развивается. У нас пока делаются лишь первые робкие шаги. Одна из причин, по моему мнению, высокая стоимость процедуры.
В последние годы появились перспективы предупреждения ишемических инсультов головного мозга...
Давид Иоселиани: Одна из частых причин таких инсультов - скопление тромботических масс в полостях сердца. В частности, в ушке левого предсердия. Эти тромботические массы имеют свойство попадать из ушка предсердия в сосудистое русло, в сосуды головного мозга, и закупоривать их. Так вот интервенционные кардиологи разработали метод эндоваскулярного, то есть без кардиохирургического вмешательства, закрытия ушка левого предсердия. Чтобы не позволять тромботическим массам скапливаться там. Благодаря этому удается ликвидировать одну из важных причин ишемического инсульта.
Нельзя обойти вниманием лечение таких заболеваний сердца, как миокардиты, кардиопатии разного рода, артериальная гипертония. В последние годы для борьбы с ними начали использовать высокотехнологичные методы, которые улучшают состояние больных и предупреждают тяжелейшие осложнения и смерть. К примеру, при некоторых формах кардиопатий, где одно из основных осложнений нарушения ритма, с успехом используются кардиовертеры - дефибрилляторы, которые одновременно могут применяться и как водители ритма, и как дефибрилляторы при "внезапно" возникшей остановке сердца.
Вы не только ученый, практик, но и организатор здравоохранения. А потому хочу спросить об одной повседневной проблеме, которая может коснуться каждого: в некоторых лечебных учреждениях не пускают родственников к больным в отделения реанимации. Что вы думаете?
Давид Иоселиани: Вопрос важен и для врачей, и для родственников, и для самих больных. Меня в целом не радует перспектива устраивать в наших реанимационных отделениях "проходной двор". Это мешает планомерной работе медицинского персонала. Мне кажется, что в наше время существуют иные, более логичные возможности для общения родственников и пациентов путем телекоммуникации. И родственник, и больной общаются без тех "побочных явлений", которые могут возникать при визите в реанимационную палату.
Мне, скажем, представляется, что для посетителей будет серьезной моральной травмой, если у посещаемого или у больного на соседней койке возникает осложнение вплоть до остановки сердца, требующее реанимационных мероприятий. Вряд ли подобное зрелище доставит удовольствие кому-либо из посетителей. Но, поскольку есть решение министерства здравоохранения, разрешающее родственникам посещение реанимационных отделений, то мы выполняем данное распоряжение. Более того, финансируем приобретение для этих целей бахил, халатов и прочих необходимых атрибутов. Вот вкратце мое видение этой проблемы.