В Минздраве рассказали, ждать ли вторую и третью волны COVID-19
На эти и другие вопросы "Российской газеты" отвечает академик РАН, профессор, завкафедрой эпидемиологии и доказательной медицины Сеченовского университета, главный внештатный эпидемиолог Минздрава России Николай Брико.
Нет единого мнения, когда же наступит пик заболеваемости COVID-19 и она пойдет на спад. Почему так происходит?
Николай Брико: Действительно, даются разные оценки. В основном они касаются сроков наступления пика заболеваемости и прохождения периода стабилизации высокого уровня заболеваемости. К сожалению, мы очень мало знаем о вирусах, а они самые многочисленные представители живого на земле. Количество вирусов в триллионы раз превосходит число всех растений и животных вместе взятых. К настоящему времени в мире открыто лишь немногим более двух тысяч видов вирусов. В это число входят вирусы позвоночных животных, растений, беспозвоночных, бактерий, грибов, архей, а также вирусы водорослей и простейших. Для людей представляют опасность 25 семейств и 87 родов вирусов, которые содержат тысячи типов и подтипов. А число отдельных вирусных частиц каждого вида, типа, подтипа или даже штамма вируса никакому учету не поддается. А когда появляется новый вид, уходит много времени, чтобы его изучить и понять механизм его возникновения.
Эпидемическая ситуация по регионам страны неоднородная. Можно говорить о том, что в Москве она достигла 3-4 й фазы (согласно критериям ВОЗ), т. е масштабного распространения без прослеживания эпидемиологической связи случаев. Возможно, что уже близок перелом эпидемической ситуации, которая сложилась в последнее время. По крайней мере, прирост новых случаев уменьшился за последний месяц более, чем в три раза и составляет 7-8 процентов ежедневно. Но вот когда число новых случаев будет 1 процент или даже меньше в день, тогда можно совершенно определенно говорить, что ситуация контролируется. Думаю, что после 12 мая сможем более конкретно говорить, на какой фазе эпидемического процесса мы находимся. Но это при условии, что все мы сможем до окончания праздников выдержать режим социального дистанционирования и самоизоляции.
Почему в Москве больше всего случаев выявляется? Из-за плотности населения? Или из-за того, что люди менее дисциплинированы?
Николай Брико: Из-за множества факторов. И из-за плотности населения. И из-за того, что в столицу сходятся все транспортные потоки и здесь традиционно больше всего приезжих. Одной из мер после нормализации ситуации в экономике должно стать перераспределения авиапассажиропотока с созданием нескольких авиахабов на территории страны. Кроме того, традиционно возможность передачи инфекций с аэрозольным механизмом передачи выше в крупных городах. Данная инфекция характеризуется множественностью путей передачи. Ведущим путем передачи SARS-CoV-2 является воздушно-капельный, который реализуется при кашле, чихании и разговоре на близком (менее 2 метров) расстоянии. Помимо воздушно-капельного, возбудитель может распространяться и воздушно-пылевым и контактным путями. Контактный путь передачи осуществляется во время рукопожатий и при других видах непосредственного контакта с инфицированным человеком, а также через пищевые продукты, поверхности и предметы, контаминированные вирусом.
Вирус обладает определенной устойчивостью во внешней среде и, соответственно, может передаваться через предметы, контаминированные возбудителем (дверные ручки, экраны смартфонов, различные предметы обихода и др.), возможно через воду и пищевые продукты. Известно, что при комнатной температуре SARS-CoV-2 способен сохранять жизнеспособность на различных объектах окружающей среды в течение 3 суток. Риск переноса вируса с рук на слизистые оболочки глаз, носовой и ротовой полости доказан. Немаловажное значение имеет и число тестирований на вирус, которое в Москве составляет более 40 тыс в сутки. Расширение тестирования позволяет выявлять все больше бессимптомных носителей инфекции и вовремя изолировать их.
Границы закрыты давно. Откуда же появляются новые больные?
Николай Брико: В России карантинные меры начали принимать еще в начале января, при появлении групповых заболеваний в КНР. Поначалу они касались ограничений на границе с Китаем, транспортных связей. Затем они по мере развития эпидемии приобретали более разнообразный характер, ужесточались и носили государственный характер. Это позволило существенно сдержать темпы развития эпидемии, выиграть время для мобилизации медицинской службы, обеспечения ее готовности к оказанию полноценной и эффективной медицинской помощи тяжелым больным.
Своевременно принятые карантинные меры привели к тому, что из Китая у нас практически не было завозов инфекции. Больше всего инфицированных прибыло к нам из европейских стран. Вместе с тем до сих пор возвращаются застрявшие за границей туристы и решившие вернуться на Родину соотечественники. Со слов мэра Москвы Сергея Собянина, за последние полтора месяца в Россию приехали из-за границы больше миллиона человек, из них около 120 тысяч - москвичи, а почти половина "проехала через Москву и поехала дальше в регион". "Представляете, сколько точек, откуда к нам поступали граждане, которые там побывали, инфицировались некоторые из них, и приехали сюда. Из Соединенных Штатов, из Юго-Восточной Азии - то есть, вообще по всему периметру, со всего мира", - пояснил мэр Москвы.
А эта инфекция коварна тем, что у нее очень длительный инкубационный период - от 2 до 20 дней, и часть из приехавших заболеет спустя какое-то время по возвращении. Сегодня распространение инфекции идет уже внутри страны, внутри городов. И если вначале стояла задача предупредить завоз и выявить больных среди приезжающих, то сейчас выявить всех инфицированных мы не можем. Потому что сейчас уже другая фаза развития эпидемического процесса - идет местное распространение вторичных и третичных случаев, которая говорит о множественных сформировавшихся источниках инфекции.
Распространение инфекции идет наиболее активно при тесных контактах в семье, местах большого скопления людей, организованных коллективах. Как и во всех странах мира, в последнее время увеличивается число заносов и распространения инфекции в медицинских организациях и организованных коллективах с длительным пребыванием людей (воинские коллективы, образовательные учреждения, дома для престарелых, психоневрологические диспансеры, учреждения ФСИН и др). В этих учреждениях вопросы обеспечения эпидемиологической безопасности особенно важны. Работа медицинских работников сопряжена с очень высоким риском инфицирования COVID-19, поэтому большое значение имеют вопросы безопасности персонала (навыки надевания и снятия средств индивидуальной защиты, экстренной личной профилактики и др.).
А сколько людей переносят болезнь, как говорится, на ногах? Пьют таблетки дома и даже не заявляют о своем состоянии. Есть какие-то оценочные данные?
Николай Брико: На данный момент число бессимптомных носителей коронавируса в РФ приблизительно оценивается в 45-50% от всех заразившихся. А в Москве их доля составляет до 60%. По данным ВОЗ, сегодня в мире зарегистрированы легкие формы COVID-19 у 80% пациентов, средние - у 15% пациентов и тяжелые - у 5% пациентов. При протекании болезни в легкой или асимптомной форме только лабораторные тесты могут подтвердить этиологию и выявить инфицированность.
Сколько людей дома переносят инфекцию и не обращаются к врачам, таких данных нет. Но эти люди должны осознавать, какую большую опасность они представляют для окружающих, особенно для пожилых и лиц с хроническими соматическими заболеваниями. Лечение больных с легкими формами заболевания (ОРВИ с поражением только верхних отделов дыхательных путей), бессимптомными формами заболевания как правило осуществляют на дому под наблюдением прошедших специальную подготовку терапевтов, врачей общей практики и других специалистов или в специально организованных обсерваторах (гостиницах, загородных пансионатах, санаториях, домах отдыха) под наблюдением прошедших специальную подготовку врачей этих учреждений. По результатам скрининговых исследований реальное количество заболевших COVID-19 в Москве составляет около двух процентов от населения города.
По какому принципу вирус выбирает "жертвы"? И почему одни переносят вирус в легкой форме или даже вообще не замечают, а другие оказываются в реанимации на ИВЛ? Есть даже мнение, что вирус давно мутировал. И те, у кого болезнь протекает особенно тяжело, подхватили самый тяжелый штамм.
Николай Брико: Исход встречи с возбудителем и форма проявления инфекционного процесса определяется, с одной стороны, количеством попавшего в организм возбудителя (инфицирующая доза), а с другой - индивидуальными особенностями организма, способностью его противостоять инфекции. А здесь немаловажное значение имеют генетика (генетически детерминированный иммунный ответ), наличие хронических сопутствующих заболеваний и своевременность обращения за медицинской помощью. Патология сердечно-сосудистой, легочной, эндокринной систем встречается как в пожилом возрасте, так и у молодых людей. А после 65 лет у большей части населения присутствуют две-три хронические патологии.
Вероятность летального исхода для пациентов младше 40 лет составляет около 0,2%, для пациентов старше 60 лет достигает 3,6% и для тех, кто старше 80 - почти 15%. Своевременность оказания медицинской помощи также играет свою роль. Анализ летальных исходов свидетельствует о том, что в большинстве случаев люди слишком поздно обращаются за помощью. На стадии тяжелой пневмонии, когда легкие перестают выполнять свои функции насыщения организма кислородом.
В какой момент нужно обратиться к медикам? Во многом симптомы COVID-19 ведь схожи с обычной простудой.
Николай Брико: Да, клиническая картина COVID-19 многообразна и нередко схожа с проявлениями других вирусных респираторных инфекций. При любых проявлениях нужно обращаться за медицинской помощью. Особенно если человек контактировал с больным ОРВИ, был в людных местах, где мог инфицироваться COVID-19. Показатели летальности при COVID-19 примерно в три раза ниже (3-4%), чем при ТОРС (9,6-11%), и в 10-15 раз ниже, чем при инфекции, вызываемой MERS-CoV. Это очевидно может свидетельствовать о меньшей вирулентности вируса SARS-CoV-2 по сравнению со "своими старшими братьями". Вместе с тем, показатель репродуктивности (число новых заражений - R0) составляет при COVID-19 в среднем 2,5. Это выше, чем у сезонного гриппа (R0-1,5), но значительно меньше, чем при кори (R0 - 12) и ветряной оспе (R0-5). Эта инфекция, безусловно, займет особое место в группе ОРВИ, в связи с особенными свойствами вируса.
Сейчас уже врачи приходят к мнению, что COVID-19 поражает не только легкие, но и другие органы - головной мозг, сердце, сосуды. Получается, что все более чем серьезно.
Николай Брико: Да, это так. Политропность возбудителя, многообразие путей заражения определяет полиморфность клинических проявлений инфекции (острый респираторный дистресс-синдром, сепсис, септический инфекционно-токсический шок, полиорганная недостаточность и др). Рецепторы ACE2, к которым чаще всего прикрепляется возбудитель, представлены на клетках дыхательного тракта, почек, пищевода, мочевого пузыря, подвздошной кишки, сердца, центральной нервной системы. Поэтому поражаться могут любые органы и системы человека. Среди госпитализированных пациентов более 90% имеют пневмонию, ДВС-синдром - более 50%, острое повреждение почек - около 15% и повреждение миокарда - более 20%.
Группы риска - это не только лица с хроническими заболеваниями и пожилые люди. Последние данные свидетельствуют о том, что к высоким группам риска следует относить пациентов с провоспалительным и/или протромботическим статусом. Лица с аутоиммунными и ревматическими заболеваниями, которые нередко сопровождаются как нарушениями иммунокомпетентности, так и провоспалительным статусом и, нередко, активацией системы гемостаза, также в группе риска. Метаболический синдромом, ожирение тоже играют свою негативную роль . Жировая ткань - источник провоспалительных цитокинов, ингибитора активатора плазминогена типа 1 (PAI-1) (способствует подавлению фибринолиза, что повышает риск микрофибринирования сосудов микроциркуляции). Онкологические заболевания - группа риска развития венозного тромбоэмболизма, в особенности в группе риска получающие гормональную и/или химиотерапию.
Вы тоже считаете, что вирус пришел к нам навсегда и со временем превратится в обычный сезонный вирус?
Николай Брико: Да, думаю это так. По всей видимости, эпидемия COVID-19 уже сегодня вошла в историю как чрезвычайная ситуация международного значения. SARS-CoV-2 войдет в нашу жизнь, как это сделал "свиной" грипп H1N1 в 2009 году, и будет одним из этиологических агентов ОРВИ, проявляющим свою сезонную активность в осенне-зимний и весенний периоды года. Возможно, со временем он уменьшит свою поражающую активность и станет распространенным пятым коронавирусом, с которым нам придется существовать.
А вторая, третья волны пандемии возможны?
Николай Брико: Внутригодовая заболеваемость ОРВИ действительно характеризуется наличием двух волн: осенне - зимняя (октябрь-февраль) и менее выраженная весенняя (март-апрель). Что касается заболеваемости COVID-19, то сейчас трудно что-либо говорить, во многом это будет определяться свойствами возбудителя, выраженностью его мутации. При сохранении антигенной стабильности SARS-CoV-2 однозначно можно утверждать, что повторные волны заболеваемости будут менее выраженными в силу формирования популяционного иммунитета. Но прогнозировать ситуацию сложно, так как вирус новый, малоизученный и мы еще много чего о нем не знаем.
Вирус естественного происхождения или он все-таки создан в пробирке? Каково ваше мнение?
Николай Брико: Действительно, существует несколько конспирологических теорий происхождения вируса, касающихся его искусственного или естественного появления в природе. Большинство исследователей склоняется в пользу второй теории и считают, что коронавирус SARS-CoV-2 предположительно является рекомбинантным вирусом между коронавирусом летучих мышей и неизвестным по происхождению коронавирусом. Генетическая последовательность SARS-CoV-2 сходна с последовательностью SARS-CoV1 по меньшей мере на 86%. Естественным резервуаром вируса являются летучие мыши. Они, кстати, не болея сами, хранят в природе вирусы многих тяжелых инфекций (Эбола, Нипах, коронавирусов). А вот промежуточные хозяева у коронавирусов разные. В случае с SARS (атипичная пневмония) - это были мелкие млекопитающие (гималайские циветты, барсуки, енотовидные собаки и др). Для возбудителя MERS (ближневосточный респираторный синдром) - одногорбые верблюды (дромадеры). В нашем случае считается, что это мелкие млекопитающие муравьеды - панголины (геномная последовательность на 99% идентична геному коронавируса).
Переход возбудителя от животного к человеку, адаптация его к новой экологической нише, приобретение способности к последующей передаче в человеческой популяции в ряде случаев происходит довольно быстро и всегда несет в себе колоссальную опасность развития эпидемий.
Многие ваши коллеги склоняются к мнению, что вакцину от COVID-19 так и не изобретут. Ведь от атипичной пневмонии, которая также является коронавирусом, вакцину создать не смогли. SARS растворился в пространстве.
Николай Брико: Да, COVID-19 - это третье пришествие коронавируса с высокими показателями летальности. Атипичная пневмония исчезла, это факт. 16 лет уже нет случаев обнаружения ее возбудителя. В то же время вирус ближневосточного респираторного синдром продолжает циркулировать, отдельные случаи заболевания у людей периодически выявляются. В основном в Саудовской Аравии.
Сегодня известно по крайней мере о двух вариантах вируса COVID-19, но генетически они примерно однородны. Ученые из Тайваня и Австралии сообщили об обнаружении первой значительной мутации нового коронавируса SARS-CoV-2. Но делается заключение о том, что в целом геном этого вируса значительно устойчивее и менее подвержен мутациям, чем вирус "его старшего брата" SARS CoV. Он также более стабилен, чем другие вирусы, вызывающие ОРВИ. По мнению авторов, это вселяет надежду, что вакцина от COVID-19 будет эффективной, хотя, если мутации нового коронавируса будут продолжаться, это может существенно осложнить работу над вакциной.
Согласно актуальному перечню кандидатных вакцин против COVID-19, формируемому ВОЗ, на 23 апреля 2020 года в мире насчитывается 83 препарата, из которых 77 находятся на стадии доклинических исследований, и 6 проходят клинические исследования на людях. Девять российских разработок вакцин против COVID-19 включены Всемирной организацией здравоохранения в перечень перспективных. В их числе шесть препаратов, созданных в Государственном научном центре вирусологии и биотехнологии "Вектор" и три вакцины других научно-исследовательских организаций. Федеральное медико-биологическое агентство России сообщило о создании трех прототипов вакцины, представляющих собой "рекомбинантные белки на основе эпитопов поверхностного S-белка SARS-CoV-2". Результаты пилотных исследований ожидаются в июне, второй этап планируется завершить к началу третьего квартала года.
Создание эффективной и безопасной вакцины позволит контролировать эту чрезвычайно летучую и опасную инфекцию с множественными активно реализуемыми путями передачи возбудителя.
*Это расширенная версия текста, опубликованного в номере "РГ"