Какие первые выводы могут сделать медики о лечении COVID-19
Но коронавирус никуда не ушел. По мнению ученых, эпидемия может длиться до трех лет. И еще возможны и вторая, и третья атаки вируса, так что успокаиваться рано.
А пока врачи, которые день и ночь боролись за жизни пациентов, которых не пощадил вирус, стараются осмыслить, что за напасть обрушилась на мир. Ведь они увидели опасного врага "во всей красе". Доктора Чазовского кардиоцентра оказались на передовой, к ним привозили очень тяжелых пациентов, у которых COVID-19 спровоцировал еще и обострение других болезней. Замгендиректора ФГБУ "НМИЦ кардиологии" Минздрава России (Чазовского кардиоцентра) профессор Нана Погосова рассказала в интервью "Российской газете - Неделе" как лечили, чем лечили больных и какие выводы сделали о восточном пришельце.
Нана Вачиковна, недавно Высшая школа экономики представила опрос россиян на тему COVID-19. Четверть россиян не поверили в существование вируса, а меры, предпринимаемые правительством, посчитали избыточными. Вы видели COVID-19 своими глазами. Что можете сказать скептикам?
Нана Погосова: Разубеждать кого-то - неблагодарная задача. Для нас COVID-19 - это реальность. Думаю, что сомнения в опасности вируса и серьезности вызванного им заболевания возникают потому, что во многих случаях болезнь проявляется в легкой форме. Однако у части людей заболевание протекает необычайно тяжело, то есть при COVID-19 налицо необычайная вариабельность исходов. Сложность в том, что и врачи, и пациенты привыкли к определенности. Есть болезни неопасные для жизни и, безусловно, опасные, например инфаркт миокарда. Не бывает безобидного инфаркта. А в случае с коронавирусной инфекцией нет определенности. С одной стороны, полное отсутствие симптомов или симптомы банальной простуды, а с другой стороны, тяжелое течение болезни вплоть до реанимации и искусственной вентиляции легких.
То есть коронавирус очень коварен?
Нана Погосова: Именно. Человек заболевает, появляются симптомы - субфебрильная температура, слабость, ломота в теле, першение в горле. Все очень похоже на банальное ОРВИ. Кажется, что нет оснований для беспокойства. И вдруг состояние резко ухудшается - возникает выраженная одышка, ощущение нехватки воздуха - человек просто задыхается. Вот в этом резком, у части больных молниеносном ухудшении состояния заключается коварство этого заболевания.
Наверняка вы не сразу поняли, как и чем лечить. Когда удалось подобрать оптимальную терапию? И она ведь не для всех едина. Наверняка к каждому пациенту нужен индивидуальный подход.
Нана Погосова: Да, вы правы. Вопросов очень много. Так бывает всегда, когда врачи сталкиваются с абсолютно новым, неизвестным для них заболеванием. В случае, например, с сердечно-сосудистыми заболеваниями мы точно знаем, какие препараты надо назначать пациентам, в каких дозировках, на какой период времени. И это знание основано на многочисленных клинических исследованиях, доказавших эффективность того или иного подхода к лечению. А при COVID-19 таких серьезных исследований просто нет, прошло слишком мало времени с момента появления заболевания. Специфическая противовирусная терапия пока не создана. При принятии клинических решений мы брали за основу клинические рекомендации по лечению COVID-19 минздрава.
Что самое главное можно выделить в клинике и лечении?
Нана Погосова: При новой коронавирусной инфекции существенно страдают легкие. На компьютерной томографии диагностируются поражения легочной ткани в виде "матовых стекол", типичные для этого заболевания. Но помимо этого новый коронавирус вызывает в организме генерализованную воспалительную реакцию, у части пациентов чрезвычайно бурную, так называемый цитокиновый шторм. При этом состоянии в крови пациентов определяются очень высокие показатели цитокинов (интерлейкинов) - маркеров воспаления. И это грозит развитием серьезных осложнений. При таком тяжелом течении COVID-19 хороший эффект дает назначение ингибиторов интерлейкина-6. Препараты этой группы обладают очень мощным противовоспалительным действием.
Много сообщений о том, что при коронавирусной инфекции могут образовываться тромбы в сосудах. Так ли это?
Нана Погосова: Это действительно так при среднетяжелом и тяжелом течении COVID-19. Происходит повреждение стенок сосудов. В результате образуются мелкие тромбы в сосудах малого диаметра. Возможно образование тромбов и в венах нижних конечностей, в легочной артерии, в других сосудистых бассейнах. В этой связи необходимо назначение пациентам препаратов, препятствующих тромбообразованию в индивидуально подобранных дозах.
Насколько важна доступность аппаратов искусственной вентиляции легких (ИВЛ)?
Нана Погосова: У многих пациентов с COVID-19 из-за поражения легких ухудшается насыщение крови кислородом, развивается выраженная одышка, дыхательная недостаточность. В этой ситуации кислородная поддержка позволяет значительно улучшить состояние пациентов, особенно при нахождении пациентов в положении лежа на животе, так называемой прон-позиции. В некоторых случаях достаточно подачи кислорода через канюли (специальные трубочки) или специальную маску, тогда как при очень выраженном снижении насыщения крови кислородом положение может спасти только использование аппарата ИВЛ.
Но существует позиция, что именно через ИВЛ переносятся больничные вирусы, которые могут послужить причиной смерти.
Нана Погосова: Действительно, позиция многих реаниматологов в отношении применения аппаратов ИВЛ при COVID-19 претерпела изменения. По мере накопления клинического опыта специалисты пришли к выводу: лучше оттянуть использование аппаратов ИВЛ за счет применения других форм кислородной поддержки пациентов. Это более щадящий подход, в том числе с точки зрения защиты от внутрибольничной инфекции. И этот подход расценивался как приоритетный в нашей клинике.
А отключать пациентов от ИВЛ сложно? Ведь людям, по сути, приходится учиться заново дышать.
Нана Погосова: Опытные реаниматологи умеют справиться с этой задачей. Но здесь важен целый ряд факторов. Это и возраст пациента, и наличие других заболеваний, и длительность пребывания на аппарате ИВЛ, и даже ментальный статус, готовность сотрудничать с врачами, и настрой пациента на выздоровление.
Когда острый период заболевания преодолен, что помогает пациентам встать на ноги?
Нана Погосова: Наш опыт свидетельствует, что очень большое значение имеет реабилитация. Она стартовала в нашем центре прямо в блоке реанимации и интенсивной терапии. Пациент еще находится на кислородной поддержке, а с ним уже начинают работать инструкторы лечебной физкультуры. Все начинается с самых простых движений, с дыхательной гимнастики. Казалось бы, простая методика, но она весьма эффективна. Контроль уровня сатурации показывает, что после сеанса дыхательной гимнастики показатели насыщения крови кислородом возрастают на 2-3%.
Как вы считаете, этот вирус с нами надолго? Он исчезнет или будет периодически появляться?
Нана Погосова: Полагаю, что этот вирус, как и многие другие, будет периодически давать о себе знать. Сейчас делают все возможное, чтобы найти эффективные средства борьбы с COVID-19: от вакцины до специфических противовирусных препаратов, эффективность которых должна оцениваться на принципах доказательной медицины.
Почему в одной семье один человек может заболеть, а другие нет? От чего зависит иммунитет к коронавирусу?
Нана Погосова: Очень сложный вопрос, на который сегодня пока нет ответа. Возможно, играет роль генетическая особенность белка ACE2, через который новый коронавирус проникает в клетки человека.