Туберкулез в период пандемии может проснуться
Ирина Анатольевна, какова сегодня ситуация с заболеваемостью туберкулезом в нашей стране?
Ирина Васильева: Заболеваемость и смертность от этого заболевания снижается - устойчивая положительная динамика сохраняется на протяжении последних лет, особенно с 2015 года. Лучшие показатели прошлого века в нашей стране были в1990 году.
А потом начался рост заболеваемости и смертности, и это было связано с социальными проблемами - распадом СССР, снижением уровня жизни и с потерей контроля над ситуацией по туберкулезу. После этого десять лет вновь развивалась эпидемия, с 1991 до 2002 года заболеваемость и смертность увеличились в три раза. Но начало нынешнего столетия стало переломным моментом. За последние 3-5 лет мы достигли наилучшего в мире показателя по снижению заболеваемости и смертности. По данным глобального отчета Всемирной организации здравоохранения, изданного в 2020 году, в 2019 году по сравнению с 2015 годом в мире заболеваемость снизилась на 8,5 процента, а смертность - на 21 процент. А в нашей стране за тот же период заболеваемость снизилась более чем на 43 процента, а смертность - на 50 процентов. Наши статистические данные за 2020 год, хотя и не окончательные, показывают, что смертность снизилась еще на 9,8 процента.
В начале 2000 годов приводились данные, согласно которым в нашей стране каждый четвертый больной туберкулезом находился в местах лишения свободы. Сейчас это соотношение поменялось или нет?
Ирина Васильева: Поменялось существенно благодаря принятым мерам. Из числа впервые выявленных заболевших в системе ФСИН находится лишь 7,6 процента людей. И такие примерно цифры отмечаются все последние годы.
В 90-е годы ВОЗ усиленно рекомендовала применять протокол ДОТС (лечение препаратами, которые прекращали выделение микобактерии туберкулеза. - Прим. ред.). А наши специалисты-фтизиатры и тогда настаивали на своей модели - клиническом подходе, который требовал полного излечения, а не просто прекращал передачу инфекции. Судя по результатам, наш подход оказался более эффективным?
Ирина Васильева: Я бы объединила эти практики. ДОТС - это система, одним из компонентов которой является контроль за приемом препаратов, что, безусловно, имеет огромное значение. Но это, пожалуй, единственное, что мы взяли от ВОЗ - контролируемое лечение. Более того, мы это направление развиваем, усиливаем. А если говорить о ДОТС как о программе лечения, то, конечно, она отстает от тех принципов, которые всегда были в российской фтизиатрии. Ни в одной стране нет такого подхода и такой противотуберкулезной службы, которая комплексно занимается заболеванием от профилактики до излечения. И системы диспансерного учета тоже нет.
Кроме того, в нынешнем столетии все больше обостряется проблема туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ), а у нас с начала нынешнего столетия осуществляются программы борьбы с ним. Последняя такая программа - комплексная, охватывает абсолютно все компоненты и с акцентом на раннее выявление, адекватное лечение, лекарственное обеспечение за счет федерального бюджета препаратами именно для этих форм, потому что они дорогостоящие.
К проблеме МЛУ-туберкулеза мы еще вернемся, поскольку вы являетесь экспертом ВОЗ именно по этому вопросу. Но хотелось бы понять, как можно контролировать прием лекарств больным, который лечится дома?
Ирина Васильева: Вы правы, у нас есть стационары, где медсестра проконтролирует прием лекарств. Но лечение стационаром не заканчивается, оно длительное, особенно при туберкулезе с МЛУ, - и полтора года, и два. Сейчас с развитием технологий и доступностью гаджетов у нас развивается видео-контролируемое лечение: пациенту выдаются препараты, но принимает он их дома под видеоконтролем медсестры, которая находится в диспансере и по видеосвязи наблюдает, как он их принял. И у нас есть регионы, которые продвинулись в этом - например, Воронежская область. Их опыт приводит в пример ВОЗ.
Более того, этот подход был широко внедрен в пандемию, когда нужно было ограничить передвижения, лишние визиты в диспансеры или поликлиники. Сейчас у нас в каждом регионе есть амбулаторные центры, откуда контролируют по телефону состояние пациентов, и даже есть приборы, которые позволяют контролировать дыхание, сердцебиение и т.д. Процент больных, которые прекращают лечение преждевременно, колеблется в разных регионах. Там, где нет контролируемого лечения или где оно плохо организовано, лечение прерывает до 20 процентов больных. Там, где оно есть, доля недолечившихся не превышает 5 процентов.
Мы уже знаем, что в наиболее тяжелых случаях COVID-19 поражает органы дыхания. Каковы риски для людей, больных туберкулезом?
Ирина Васильева: Конечно, заражение коронавирусом для них опасно, потому что любая дополнительная инфекция легко садится на пораженные туберкулезом легкие. Поэтому наш центр в ковидную историю был вовлечен сразу же и в организационном плане, и в плане консультативной помощи региональным органам здравоохранения. Мы подготовили временные методические рекомендации о том, как предотвратить передачу коронавируса среди больных туберкулезом, как важно перевести больных на лечение дома. Многие противотуберкулезные стационары были перепрофилированы в ковидные госпитали или стационары туберкулез плюс ковид, поскольку у персонала есть понимание и знание инфекции и легочной патологии. Благодаря этому из тех больных туберкулезом, кто заразился коронавирусом, большинство из них перенесли заболевание в легкой и среднетяжелой форме, примерно такие же данные и в общей популяции. Правда, мы еще не знаем отдаленных последствий.
Какие последствия вы имеете в виду?
Ирина Васильева: К сожалению, у нас довольно широко распространен латентный туберкулез, то есть встреча организма с микобактерией, которая могла произойти много лет назад - в детстве, в юности. И человек даже не знает, что имеет эту латентную инфекцию. Если все наше население обследовать, наверное, 70 процентов взрослых инфицированы туберкулезом, но он никак не проявляется, потому что работает иммунитет. А проснуться он может у людей с ослабленной иммунной системой: больных сахарным диабетом, у которых туберкулез развивается в 5 раз чаще, у онкологических больных после курса химиотерапии или лучевой терапии, у людей с ВИЧ - он возникает в 40 раз чаще. У пациентов после трансплантации, поскольку они получают иммуносупрессоры, подавляющие иммунитет. Об этом не стоит забывать. Полагаю, что коронавирус может спровоцировать активизацию латентной формы, чего мы и опасаемся в следующем году. Я не думаю, что всплеск заболеваемости будет масштабным, но он может быть. И к этому надо быть готовыми.
А как мы должны вести себя, учитывая эти риски?
Ирина Васильева: Надо говорить о важности профосмотров. Хотя вся "мировая общественность" нас ругает, что мы тратим деньги на флюорографию, но именно это позволяет нам не пропустить туберкулез на ранних стадиях, когда он еще излечим. Но флюорография помогает выявить уже активное заболевание, а для выявления латентной туберкулезной инфекции у нас в стране широко применяется иммунодиагностика. Это и кожные пробы, и лабораторные тесты. Хотела отметить, что система российских скрининговых мероприятий по раннему выявлению туберкулезной инфекции у детей и подростков с применением инновационной российской разработки - новой кожной пробы, в 2019 году отмечена ВОЗ как лучшая мировая практика.
И в 2019 году в России локализовано производство нового лабораторного иммунного теста на туберкулезную инфекцию на основе методики ELISPOT, который хорошо зарекомендовал себя у людей со сниженным иммунным ответом или в случае невозможности проведения кожных проб. Эта же методика лежит в основе теста по оценке Т-клеточного иммунитета при коронавирусной инфекции, которая уже зарегистрирована в мире и активно исследуется российскими специалистами.
Есть ли интерес у мировой медицинской науки к созданию новых методов и препаратов?
Ирина Васильева: Когда в середине прошлого столетия появились первые противотуберкулезные лекарства, во всем мире он стремительно пошел на убыль. Врачи и ученые решили, что победа над туберкулезом не за горами, и больше не нужны никакие разработки. И это вылилось в эпидемию той самой множественной лекарственной устойчивости. В 1996 году ВОЗ объявила глобальную эпидемию туберкулеза с МЛУ. Начиная с 2017 года у нас наметилась стабилизация, но до полного решения проблемы еще далеко. По последним данным, треть вновь выявляемых случаев - это больные с МЛУ. А среди всех бактериовыделителей, то есть тех, кто может заразить других, таких 60 процентов. Эффективность лечения этой формы всего 55 процентов. А чтобы ее победить, по расчетам международных экспертов, нужно излечивать 75 процентов.
Чем же надо лечить таких пациентов, если бактерия не поддается лекарствам?
Ирина Васильева: Препараты есть, но арсенал их невелик. А требуется схема минимум из 4-х эффективных лекарств. Из новых препаратов у нас в последнее время был доступен только один из совершенно новой группы противотуберкулезных препаратов диарилхинолинов, и вот только-только зарегистрирован второй, в мире на подходе и третий. Но все равно этого мало. Вторая проблема: сейчас мы лечим таких пациентов от шести месяцев до полутора лет, а нужны препараты, которые позволили бы вылечить за короткий период, в идеале за 2-3 месяца. Но пока такого нет нигде в мире. Остро нужны новые препараты, которые позволили бы создать несколько эффективных схем, способных за короткий период справляться с МЛУ-туберкулезом. Нужны новые высокочувствительные методы диагностики туберкулеза, которые позволили бы различить латентную инфекцию и активную на самой ранней стадии - таких тестов тоже нет. И последнее - вакцинация. У нас замечательная вакцина БЦЖ, она защищает от развития смертельных форм у детей, поэтому у нас практически нет детской смертности. Но нет вакцины, которая бы полностью и навсегда защитила от туберкулеза. Поэтому научная мысль должна развиваться по всем направлениям. Это было отмечено и на масштабных международных конференциях, которые проходили совсем недавно. Так, первая глобальная министерская конференция ВОЗ и нашего Минздрава РФ проходила в Москве в 2017 году. В 2018 году прошло заседание высокого уровня на Всемирной ассамблее ООН. И везде звучало, что туберкулез - актуальная проблема, вокруг которой мир должен сплотиться, и что Россия - лидер в борьбе с ним.
Всего за полгода у нас в стране были созданы несколько эффективных вакцин от ковида. Почему же не поставить перед нашими исследователями задачу создать новую вакцину от туберкулеза?
Ирина Васильева: Разработкой противотуберкулезной вакцины занимаются в последние 20 лет несколько научных групп в мире, есть такая и в нашей стране. У нас разработана новая вакцина от туберкулеза, но она бустерная, то есть усиливающая действие существующей, и тоже разработана в Институте Гамалеи. Мы уже на пороге клинических исследований второй и третьей фазы. Несомненно, она улучшит ситуацию с туберкулезом, но радикально не решит. Сложность в том, что бактерии и вирусы очень различаются, как и их влияние на организм человека. Микобактерия умеет приспосабливаться к окружающей среде, к лекарствам, принимать дормантную форму, то есть спать в организме всю жизнь и проснуться в неблагоприятный момент - это очень коварная штука. Известно, например, что из 10 заразившихся заболевает туберкулезом только один человек. Но почему, пока не изучено глубоко. Разработки эти идут и должны продолжаться.
Важно, что в нашей стране сохранили фтизиатрическую службу. А каким вы видите ее будущее?
Ирина Васильева: У нас действительно хорошо отлаженная система с большим опытом. Сейчас мы переходим к лечению в амбулаторных условиях, стремимся уменьшить стационарный этап. Это в интересах и пациентов, и здравоохранения. Мы должны усилить взаимодействие с пациентом и пациентским сообществом, заниматься популяризацией знаний среди населения. Второе - это развитие науки, о чем на глобальной министерской конференции 2017 года сделал акцент в своем выступлении наш президент. Нам нужно больше взаимодействовать с первичным звеном, чтобы там не пропускали туберкулез, и с врачами других специальностей, чтобы разрабатывать новые подходы к лечению больных с сопутствующими патологиями.
В этом я вижу развитие нашей службы. Также нужно усилить профосмотры, не допустить их снижения, повысить эффективность лечения.
Как вы полагаете, удастся ли России достичь цели, поставленной ВОЗ: победить туберкулез к 2030 году?
Ирина Васильева: Вопрос непростой. С 1998 года ведется список стран с высоким бременем туберкулеза. Сначала в него входили 22 страны, с 2016 года он был расширен до 30 стран. Мы входили в этот список, начиная с 1998 года. Сейчас ВОЗ пересматривает этот список, и нас уже уведомили, что Россия выйдет из него. То есть мы добились этого результата за 22 года! Это большая победа, и социальная, и политическая. Но это не победа над туберкулезом. Потому что мы пока остаемся в списке стран с высоким бременем МЛУ-туберкулеза - причем на третьем месте после Индии и Китая. И эта проблема гораздо сложнее, на ее преодоление потребуется больше времени. Вот почему крайне важно внимание нашего государства к этой проблеме. Если оно останется таким же или будет усилено, тогда мы сможем добиться значимого результата.
Ирина Анатольевна, пожалуйста, дайте рекомендации нашим читателям, как минимизировать риск заражения или заболевания туберкулезом?
Ирина Васильева: Во-первых, проходить диспансеризацию регулярно. Не сопротивляться, когда направляют на флюорографию или ребенка на иммунодиагностику или вакцинацию. Важно проводить скрининговые осмотры детей. Не забывайте, что туберкулез тоже передается воздушно-капельным путем, поэтому рядом с кашляющим и чихающим человеком надо находиться в защитных масках. Помните, что туберкулез в связи с ковидом может проснуться у многих из тех, у кого он спал и мог бы проспать всю жизнь. Берегите себя!