Какова сейчас ситуация с гепатитом С в России?
Елена Стребкова: Ситуация у нас достаточно сложная, как и во всем мире, потому что из-за пандемии COVID-19 уменьшилось число выявляемых случаев инфицирования и затормозились многие программы. Тем не менее поставлена задача по элиминации гепатита С, и во многих регионах созданы рабочие группы по ее решению.
Одна из серьезных сложностей - это выявление инфицированных. Поскольку гепатит С долгое время протекает скрыто, большинство заболевших обнаруживают его случайно, например, при проведении анализов для госпитализации. В целом, по оценочным данным, в стране может быть от трех до пяти миллионов инфицированных.
Заболеваемость гепатитом В после того, как появилась вакцина, пошла на убыль. От гепатита С вакцины нет, но зато этот вид гепатита излечим, так как появились современные препараты, способные полностью подавить вирус. Как меняются подходы к лечению и насколько оно доступно?
Елена Стребкова: В этом плане сделан важный шаг вперед: в конце прошлого года были приняты обновленные клинические рекомендации по лечению гепатита С, что позволило решить много вопросов. Первый и самый важный - это полный отказ от устаревшей интерфероновой терапии.
Второй момент - были унифицированы многие понятия, согласно которым мы будем работать, в том числе относительно диагностики и проведения противовирусной терапии. Таким образом, больные, в каком бы регионе они не находились, должны получать современное лечение. Сейчас, согласно статистике, терапию получают около четырех процентов нуждающихся в ней пациентов, а листы ожидания в некоторых регионах составлены на четыре-пять лет вперед из-за недостаточного финансирования.
Вы говорите, что интерфероновая терапия, которая до сих пор была основным способом лечения гепатита С, исключена из клинических рекомендаций. Что это означает для пациентов?
Елена Стребкова: Это означает очень важную вещь: в регионах уже не должны применять для лечения интерфероновые схемы и, соответственно, закупать такие препараты. Хотя они дешевле, но требуют длительного лечения и имеют много неприятных побочных явлений. В развитых странах их уже давно не применяют, это вчерашний день. Теперь от них отказались и мы.
Значит, теперь пациенты с гепатитом С будут получать только современное лечение?
Елена Стребкова: Да. Благодаря новым клиническим рекомендациям, а врачи обязаны им следовать, регионы должны закупать противовирусные препараты прямого действия.
Например, у нас в Самарской области программа лечения хронического гепатита С существует с 2010 года. Раньше закупались и интерфероны, и новые, более эффективные препараты. Объем средств на закупку лекарств увеличивался из года в год: в 2021 году около 30 миллионов рублей, в нынешнем - 60 миллионов, в следующем году запланировано 180 миллионов рублей.
Когда лекарства закупают за счет региональных бюджетов, обычно возникает проблема дефицита средств - на это жалуются пациентские организации. Возможно, стоит централизовать закупки препаратов для лечения гепатита С по аналогии с тем, как это было сделано в рамках программы борьбы с ВИЧ/СПИД?
Елена Стребкова: Пока нет федерального регистра таких пациентов, мы понимаем, что не будет и федерального финансирования. Вы правы, такая же ситуация была с регистром по ВИЧ, и когда было решено его сформировать, это было непросто. Но сейчас обеспечение терапией пациентов с ВИЧ-инфекцией достаточно стабильное, прозрачное. Надеемся, так будет и с гепатитом С.
Как больные могут получить лечение сейчас?
Елена Стребкова: Во-первых, за счет бюджета в рамках региональной программы, и, во-вторых, по ОМС, - и сейчас я говорю именно о противовирусных препаратах прямого действия. Так, за счет средств территориального фонда нам было удвоено количество квот на то, чтобы мы лечили пациентов в условиях дневного стационара. Поскольку лечение препаратами только прямого противовирусного действия предусмотрено клиническими рекомендациями, они становятся более доступными для пациентов.
Изменения в схеме лечения поменяли и требования к диагностике. При применении интерферонов мы были вынуждены ежемесячно мониторить состояние пациента, выполнять общий анализ крови. При лечении прямыми противовирусными препаратами промежуточный контроль уже не нужен, потому что эта терапия безопасна. Поэтому мы выполняем ПЦР-тест на наличие вируса только в конце лечения, и еще один - контрольный - через три месяца. Это, с одной стороны, позволяет сэкономить на лабораторной диагностике, то есть удешевляет стоимость лечения, а с другой - облегчает жизнь пациентам.
Что происходит с ценами? Хотя лекарства против гепатита С недешевы, но зато их не пить пожизненно - лечение ведь проводится курсом?
Елена Стребкова: Действительно терапия длится всего 8-12 недель и позволяет не только полностью излечить заболевание, но и предотвратить множество осложнений на печень, сердечно-сосудистую, эндокринную системы и прочее. Что касается стоимости лечения, несмотря на колебания курса валют, цена препаратов остается стабильной - во многом благодаря тому, что они включены в перечень жизненно необходимых и важнейших (ЖНВЛП). А на некоторые препараты цена даже была снижена в июне. Это позволяет надеяться, что дефицита этих лекарств не будет.
За рубежом все шире переходят на "универсальные" пан-генотипные схемы, применяя препараты, которые эффективны против всех известных генотипов вируса гепатита С. Наши новые клинические рекомендации это учитывают?
Елена Стребкова: Конечно, они соответствуют рекомендациям, принятым Европейской и Американской Ассоциациями. Если говорить о пан-генотипных схемах, безусловно, это следующий шаг к победе над гепатитом С.
При их применении не нужно проведение ПЦР-тестирования для определения генотипа вируса, лечение можно назначать большим группам пациентов, что упрощает закупки лекарств. Немаловажно и то, что сокращается курс лечения. При этом пан-генотипные препараты пока несколько дороже.
С другой стороны, генотип-специфичные схемы, ориентированные на определенный генотип вируса гепатита С, ничуть не менее предпочтительны с точки зрения эффективности, просто их применение требует более детального обследования пациента. Поэтому они, конечно же, будут оставаться в арсенале врачей, тем более у них конкурентоспособная цена и производство некоторых таких лекарств уже локализовано в нашей стране.
Применение специфичных схем оправдано еще и потому, что очереди на получение терапии ждут пациенты, которые уже прошли генотипирование. То есть мы совершенно точно знаем, какой из имеющихся у нас препаратов им нужен.
Но в будущем, конечно, пан-генотипные схемы будут применяться шире.
Вы сказали, что пока начала курса терапии многим пациентам приходится ждать. Но, наверно, чем раньше начать лечение, тем оно эффективнее? Как решается эта проблема?
Елена Стребкова: Да, чем раньше мы начинаем терапию, тем меньше шансов, что заболевание усугубится. Речь идет о фиброзе и циррозе печени, повышенных рисках сердечно-сосудистых, эндокринных, онкологических, иммунологических заболеваний - список можно продолжать. Раннее лечение позволяет предотвратить такие исходы, и больные, которым угрожают осложнения, получают преимущество во времени при назначении курса.
Но ведь тогда нужна регулярная диагностика состояния печени?
Елена Стребкова: Действительно, это один из проблемных вопросов. Эластометрия печени в основном не входит в территориальные программы ОМС, да и аппаратов для такой диагностики в регионах немного.
Поэтому в новых клинических рекомендациях прописаны альтернативные способы определения состояния печени: вероятность развития фиброза определяется исходя из обычных клинических параметров - уровня тромбоцитов, АСТ и других показателей. Если результаты настораживают, пациенту рекомендуют пройти углубленное обследование, и он сам ищет возможности это сделать.
Средняя стоимость эластометрии печени - 3-3,5 тысячи рублей, что, конечно, не мало. Поэтому важно, чтобы такая диагностика была бесплатной в рамках ОМС. Возможно, была бы включена в общий тариф, по которому оценивается стоимость назначения противовирусной терапии.
Во многих случаях гепатит С выявляют "попутно", проводя обследования совсем по другим поводам. Мы знаем, что в последние годы активно работает программа по выявлению ВИЧ - как вы считаете, может быть, имеет смысл параллельно проверять тех, кто приходит на скрининг, одновременно и на гепатит С?
Елена Стребкова: Анализ на гепатит С обязательно выполняют при направлении на стационарное лечение, плановую операцию и так далее, и, действительно, в большинстве случаев человек абсолютно случайно узнает, что заражен.
Все мы знаем, что в последние два года у нас из-за пандемии сократились многие виды плановой медицинской помощи. Поэтому первичная заболеваемость гепатитом С сейчас на минимальном уровне - обычно этот показатель в стране составляет около 35 случаев на 100 тысяч населения, сейчас 16. Но мы понимаем, что это "улучшение" только на бумаге - цифры упали потому, что люди меньше обращались за помощью и не обследовались.
Конечно, нужна программа по диагностике гепатита С - это же заразное заболевание, инфицированный должен о нем знать, чтобы принять меры предосторожности. Но как расширять диагностику - включить дополнительный анализ при скрининге на ВИЧ, или, например, делать тест при диспансеризации, - это надо решать.
Думаю, проблему надо решать поэтапно. Сейчас в регионах достаточно большие листы ожидания, по пять-шесть тысяч пациентов, у которых гепатит С уже диагностирован - их надо пролечить. Поэтому сейчас усилия направляются в первую очередь на лечение этой когорты.
Кстати, в 15-45 процентах организм человека справляется с вирусом гепатита С сам, но это только на этапе острого гепатита. Но если даже заболевание переходит в хроническую форму, оно развивается медленно, и до первых симптомов проходит, как правило, 10-15 лет. Поэтому у нас есть определенный резерв времени.
Как решается вопрос - кого лечить в первую очередь?
Елена Стребкова: Думаю, это правильно, что если человек оказался в уязвимой группе, он в приоритете на получение терапии.
Но, в принципе, каждый регион сам определяет эти приоритетные группы - в зависимости от своих возможностей. В Самарской области, например, мы начали программу с лечения пациентов, инфицированных и ВИЧ, и гепатитом С - около 300 пациентов в год.
На втором этапе, когда возможности расширились, мы занялись самой незащищенной и уязвимой группой - детьми. В прошлом году лечение прошли все подростки от 12 до 18 лет.
Сейчас, когда зарегистрирована детская форма противовирусных препаратов прямого действия, стало возможно назначать лечение и детям более младшего возраста - мы сейчас формируем пул таких пациентов.
Еще одна наша приоритетная группа - это больные на гемодиализе. Таких пациентов тоже немало, это еще наследие прошлых времен, когда не было одноразовых расходников, и в итоге люди могли заражаться и заражать других во время проведения процедуры.
Наконец, повторю еще раз, в приоритетную группу включены пациенты с продвинутым фиброзом печени.
Тем не менее я бы выделила еще одну группу пациентов - это так называемые "наивные" (не получавшие лечения) молодые пациенты - да, они инфицированы, но если их пролечить, их дальнейшая жизнь будет развиваться по абсолютно здоровому сценарию. Они смогут планировать будущее уже без оглядки на заболевание, они смогут без опасений вступать в брак, рожать детей.
И хотя их сегодняшнее состояние, возможно, позволяет отложить начало лечения, эта группа тоже должна быть приоритетной - прежде всего, по социальным "показаниям": надо лечить тех, кто будет создавать семьи и рожать здоровых детей.
Допустим, прочитав наше интервью, кто-то захочет обследоваться самостоятельно. Если ПЦР окажется положительным - что такому человеку делать дальше?
Елена Стребкова: Самостоятельно человек, разумеется, может провести диагностику, но войти в лечебную программу он может, только посетив свою поликлинику. Других вариантов здесь нет. Лечение предоставляется по полису ОМС, и направление в те центры, в которых бесплатно лечат, дает врач поликлиники, к которой прикреплен пациент. Поскольку инфекционисты есть не в каждом медучреждении, направление на лечение может дать терапевт.