"С королевского плеча". Кому грозит подагра - болезнь знати и аристократов

Еще во времена Гиппократа заметили, что людей богатых, благополучных нередко поражала одна и та же болезнь, с которой простолюдины почти не сталкивались. Речь о подагре - хроническом заболевании, связанном с накоплением мочевой кислоты, которое приводит к острой боли в суставах. Но с развитием цивилизации подагра перестала быть уделом "сильных мира сего", ею часто болеют обычные люди. Что это за заболевание, почему возникает, кто в зоне риска и к какому специалисту нужно обращаться при первых симптомах подагры - об этом "Российской газете" рассказала врач-ревматолог НКЦ Российского научного центра хирургии имени Петровского (РНЦХ) Ирина Самкова.

Что представляет собой подагра?

Ирина Самкова: Подагра - это не просто боль в суставе. Это системное заболевание, то есть под ударом оказывается весь организм. Болезнь затрагивает разные органы и системы, и, если ее не контролировать, она серьезно ухудшает качество жизни.

Ключевое условие для развития подагры - повышенный уровень мочевой кислоты в крови (гиперурикемия). В норме избыток мочевой кислоты выводится из организма преимущественно почками. Но под влиянием внешних факторов или генетических причин этот механизм "не срабатывает", и в тканях организма откладываются кристаллы моноурата натрия (МУН), что вызывает воспаление.

По каким симптомам можно узнать подагру?

Ирина Самкова: Чаще всего подагра начинается с артрита большого пальца ноги (первый плюснефаланговый сустав).

Вот типичные симптомы:

1. Сильная боль возникает ночью или рано утром.
2. Боль усиливается при малейших движениях в суставе или прикосновении к нему, сустав резко опухает.
3. Кожа над пораженным суставом краснеет и становится горячей на ощупь.

Как правило, в течение суток острые явления идут на спад, и приступ даже может завершиться самостоятельно. Но в дальнейшем в процесс могут вовлекаться другие суставы и околосуставные ткани.

Важно знать: если заболевание долго не лечить, формируются тофусы - узелки, в которых откладываются соли мочевой кислоты. Они появляются под кожей в местах, подверженных давлению или трению, а также там, где хуже кровоснабжение. Это могут быть ушные раковины, локтевые и коленные суставы, в зоне ахиллова сухожилия, на первых пальцах стоп.

Повторю еще раз: подагра - системное заболевание. Так вот, у 20% людей с подагрой развиваются камни в почках. Возможны поражения и других внутренних органов. Риски со стороны сердца и сосудов - развивается гипертония, атеросклероз, может возникнуть аритмия, тромбоз. Могут сформироваться спайки и утолщения в легких. Страдают позвоночник, мышцы, сухожилия, вены, а также желудок и печень и даже глаза.

Почему повышается уровень мочевой кислоты?

Ирина Самкова: Виной всему пуриновые соединения, поступающие с пищей, а также продукты обмена собственных нуклеотидов организма.

Вообще, мочевая кислота нам нужна - в физиологических (нормальных) концентрациях она выступает в роли одного из основных антиоксидантов плазмы крови, защищая клетки от повреждения свободными радикалами. Но если она накапливается в организме (это состояние называют гиперурикемией), она трансформируется в прооксидантный агент, инициирующий окислительный стресс. Высокий уровень мочевой кислоты напрямую коррелирует с эндотелиальной дисфункцией. Это проявляется в нарушении целостности сосудистой стенки, замедлении регенерации поврежденных клеток и тканей, что в конечном итоге повышает риск сердечно-сосудистых катастроф и заболеваний почек.

Мочевая кислота также участвует в регуляции натриевого баланса, повышая риск развития артериальной гипертензии. Повышение уровня мочевой кислоты также ассоциировано с висцеральным ожирением, способствуя дальнейшему накоплению жировой массы.

Ежедневно около 2/3 мочевой кислоты выводится из нашего организма почками и 1/3 - кишечником. Вот почему так важно поддерживать нормальную функцию этих органов.

Что еще, кроме лишних килограммов, влияет на количество мочевой кислоты? Что можно сделать для профилактики?

Ирина Самкова: Повышенный уровень мочевой кислоты может передаваться по наследству. Либо в части плохого выведения (не справляются почки), либо организм начинает синтезировать больше мочевой кислоты, чем нужно.

Провоцируют накопление мочевой кислоты не только избыточная масса тела и ожирение, но также сидячий образ жизни (гиподинамия), артериальная гипертензия. В зоне риска люди, у которых в рационе изобилуют богатые пуринами продукты. В числе факторов риска также частый прием алкоголя, прием диуретиков, ряд заболеваний почек и крови, сахарный диабет и нарушение липидного обмена, псориаз.

Опишите типичный "портрет" пациента с подагрой.

Ирина Самкова: Это, скорее всего, мужчина. Среди мужского населения подагра встречается в 6-7 раз чаще, чем у женщин (в старческом возрасте в 3 раза чаще). Пик заболеваемости у мужчин приходится на возраст 40-50 лет, у женщин - 60 лет и старше. Уровень мочевой кислоты имеет тенденцию к повышению с возрастом. Примечательно, что у женщин до наступления менопаузы концентрация мочевой кислоты в крови ниже, чем у мужчин, - женский организм защищают эстрогены.

Как правило, пациент с подагрой имеет избыточную массу тела и ожирение, гипертонию. Типичный признак - большой живот, то есть абдоминальное ожирение.

И типичный наш пациент - "мясоед". Когда начинаем разбирать рацион, становится ясно, что его основа - это красное мясо, субпродукты (печень, почки), наваристые бульоны, морепродукты (креветки, мидии, кальмары, икра, красная рыба), сладкое, продукты с фруктозой, газировка, соки. Подагрой страдают любители алкоголя: заболевание провоцирует пиво (даже безалкогольное!), как и все крепкие напитки - водка, виски, коньяк.

Ну и, как правило, наши пациенты - люди с низкой физической активностью и сидячей работой, а также сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет второго типа, нарушения липидного обмена, ишемическая болезнь сердца, заболевания почек и т.д.).

К какому врачу нужно обращаться, если появляются признаки подагры?

Ирина Самкова: Основной врач - это ревматолог. Диагноз требует проведения дифференциальной диагностики, особенно если поражены разные суставы. Однако лечение подагры не ограничивается только ревматологией - необходим междисциплинарный подход. К ведению таких пациентов часто привлекаются кардиолог, нефролог, эндокринолог, хирург-ортопед, уролог.

Как поставить диагноз? Ведь суставы болят по разным причинам.

Ирина Самкова: Диагностика начинается с комплекса лабораторных и инструментальных исследований.

Лабораторные методы исследования:

• общий анализ крови (при остром подагрическом артрите отмечается лейкоцитоз, ускорение СОЭ);
• общий анализ мочи (возможно обнаружение уратурии, при развитии поражения почек - гематурия, лейкоцитурия);
• биохимический анализ крови (оценивают уровень глюкозы, холестерина, билирубина, трансаминаз, СРБ (С-реактивный белок), креатинина, мочевины и мочевой кислоты);
• если нужно отличить подагру от ревматоидного артрита, дополнительно смотрят ревматоидный фактор (РФ) и АЦЦП.

Для подагры характерны повышенные СРБ и мочевая кислота, а при вовлечении почек - рост креатинина и мочевины.

Да, основной анализ для диагностики подагры - определение уровня мочевой кислоты в крови. Но важно знать: сама по себе гиперурикемия (повышенный уровень мочевой кислоты) без симптомов болезни еще не означает, что у человека подагра. Определение уровня мочевой кислоты во время острого приступа подагры может быть недостоверным: во время атаки ее уровень в крови нередко снижается, иногда даже до нормальных значений!

Из инструментальных методов чаще всего выполняют УЗИ пораженных суставов (наиболее информативно на ранних стадиях), их рентгенографическое исследование (наиболее информативно в стадии хронического подагрического артрита), УЗИ почек (для диагностики МКБ).

Как лечится подагра?

Ирина Самкова: Увы, лечиться придется на протяжении всей жизни. Это как медикаментозная (уратоснижающая), так и немедикаментозная терапия. Цель лечения - достичь целевых значений сывороточного уровня мочевой кислоты, чтобы предотвратить приступы артрита и добиться рассасывания имеющихся отложений МУН.

Если мы выявляем бессимптомную гиперурикемию, то в большинстве случаев можем обойтись без медикаментов. Необходима терапия коморбидных заболеваний, придется обязательно скорректировать рацион и образ жизни.

Если у пациента есть сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы или почек, мы стремимся скорректировать уровень мочевой кислоты так, чтобы он не превышал 360 мкмоль/л.

Интересный метод коррекции гиперурикемии - плазмаферез. Это процедура, при которой кровь пациента разделяется на плазму и клеточные элементы. Плазма (жидкая часть крови) удаляется вместе с содержащимися в ней патологическими веществами, а форменные элементы возвращаются обратно в кровоток. Хотя плазмаферез не входит в первую линию терапии подагры, он может быть полезен. Такие назначения мы делаем совместно с коллегами-трансфузиологами.

Можно ли предотвратить подагру? Что для этого нужно делать?

Ирина Самкова: Подагра - заболевание с довольно яркой клинической картиной, человек страдает от болей, снижается качество жизни. Поэтому мы всегда за профилактику.

Что можно посоветовать? Главный принцип - без излишеств:

• ограничьте употребление пуринов животного происхождения (их много в красном мясе, субпродуктах, морепродуктах);
• сократите употребление алкоголя (особенно пива) и подслащенных сахаром напитков;
• контролируйте содержание жира в молочных продуктах;
• постарайтесь снизить вес, лечите ожирение и контролируйте уровень сахара в крови;
• вместе с лечащим врачом обсудите необходимость приема диуретиков (особенно тиазидных и петлевых) и выбор препаратов для лечения коморбидной патологии;
• добавьте больше двигательной активности в свою жизнь и следите за нормой выпиваемой жидкости (в том числе во время занятий спортом и посещения бани).

Полезно знать, что есть ряд факторов, которые могут спровоцировать приступ подагры:

• травма сустава (ушиб, длительная ходьба, неудобная обувь, операция);
• перенесенные инфекции (ОРВИ, ангина и другие острые заболевания);
• обострение хронических болезней (псориаз, сахарный диабет и др.) ;
• прием некоторых препаратов (внимательно изучайте инструкции и сообщайте лечащему врачу, если уже столкнулись с подагрой);
• химиотерапия, лучевая терапия;
• голодание, стресс, переохлаждение, начало интенсивных тренировок после их длительного отсутствия.

Если снова вернуться к истории, то "болезнь королей" - подагра - сопровождала людей, ведущих праздный образ жизни. Ею в основном страдали знатные и богатые люди, которые могли позволить себе излишества в еде и вине.

Мясо, жирная пища, сладости и алкоголь были доступны только высшим сословиям, а именно эти продукты повышают уровень мочевой кислоты и вызывают приступы подагры. Простые люди ели скромнее, работали больше и болели подагрой гораздо реже. Так что наше современное изобилие продуктов в магазинах, автоматизация многих производственных процессов, развитие транспорта и рост уровня жизни хотя и облегчают жизнь, но также требуют больше осознанности, чтобы сохранить здоровье.