Шевченко: пора менять концепцию медицины

     Парадоксально, но о диагностике и лечении, с одной стороны, и о профилактике -с другой, даже мы - профессионалы медики - почти всегда говорим раздельно. Медицина в нашей стране подразделяется на две абсолютно независимые и абсолютно неравнозначные подсистемы - триумфальную, бурно развивающуюся и блестящую клиническую медицину и бедную, худосочную и хиреющую медицину профилактическую.
     А есть ли здесь на самом деле какое-то противоречие?.. Проблема охраны, я подчеркиваю, не лечения, а охраны здоровья человека, ее социальные, медицинские, нравственно-психологические аспекты давно волнуют умы великих просветителей, ученых и государственных деятелей, которые убедительно доказали связь любой болезни с историей жизни, культуры и труда отдельного индивида и целого народа. Врачи, социологи, экономисты всегда рассматривали здоровье населения как показатель благополучия нации и как системообразующий фактор, увязывающий такие глобальные категории, как культура, экономика, экология, просвещение, политика, био- и ноосфера.
     Еще в ХVI веке народная медицина, течение "Аюр-веда", учения Гиппократа, Галена, Авиценны подвигли великого философа Ф. Бекона к осознанию внутренней сути и общественного предназначения медицины: "первая обязанность медицины - сохранять здоровье, вторая - лечение болезней".
     Еще каких-нибудь 100 лет назад не инсульты и инфаркты, а самые банальные и страшные инфекции - холера, чума, сифилис и туберкулез уносили ежегодно миллионы человеческих жизней. Сегодня на первый взгляд картина значительно изменилась - мощнейшие антибактериальные препараты побеждают инфекционную болезнь одну за другой - очередной триумф клинической медицины. Но не все так просто.
     Во-первых, по данным Всемирной организации здравоохранения, и сегодня 25 процентов смертности в мире связаны напрямую с инфекционными и паразитарными болезнями. В России каждый год фиксируется от 30 до 50 миллионов случаев инфекционных заболеваний. А ежегодные прямые и косвенные потери от инфекций равны почти 15 миллиардам рублей. Но давайте посмотрим глубже. Эти цифры не учитывают фактически инфекционной природы многих сердечно-сосудистых, урологических заболеваний, болезней дыхательной, нервной, пищеварительной систем. В таком ракурсе становится очевидным: доля инфекций и паразитозов в структуре смертности населения планеты достигает 35 процентов. Как?! - воскликнете вы. Да очень просто! - отвечу я. - У многих заболеваний, считающихся традиционно соматическими, ныне установлена инфекционная природа. Доказано вирусное происхождение многих онкологических болезней. По данным ВОЗ, они составляют более 80 процентов. Признана связь язвенной болезни с анаэробными микроорганизмами хеликобактер пиллори. Более того, различные виды сердечно-сосудистой патологии - основной причины смертности в мире - обязаны своим происхождением различным инфекционным агентам. Известные на бытовом уровне аскариды и эхинококки очень часто виноваты в формировании гнойного миокардита, сердечных абсцессов.
     Оказалось, что и в происхождении таких распространенных заболеваний, как ревмокардит и неревматический миокардит, установлена роль кардиотропных энтеровирусов и хронической формы вирусной инфекции Коксаки. Высказана гипотеза о роли хламидий в развитии ишемической болезни сердца.
     Вывод? Самостоятельность любой болезни человека определяется видовой спецификой возбудителя. Пока есть предел наших знаний об этиологической роли микроорганизмов в происхождении недугов. Доля известных видов вирусов составляет лишь 4 процента общего оцениваемого их количества, бактерий - 12 процентов. Вот почему на современном уровне научных представлений невозможно со стопроцентной точностью говорить об инфекционной природе всей патологии человека. Пока невозможно. Не забудем и о том, сколь часто причиной тяжелейших недугов становятся стрессы, в которые постоянно повергает людей наш безумный мир. Все это заставляет признать: традиционные границы клинической и профилактической медицины весьма размыты, откровенно искусственны и не имеют никакого программного научного обоснования.

     С 1918 года именно программы медицинской профилактики стали составной частью социальной политики нашего государства. Система вакцинации и санитарная обработка были законом. Первый нарком здравоохранения Н.А. Семашко добился от Совнаркома, чтобы в числе первоочередных задач нового государства была профилактика, оздоровление населения, предупреждение заразных и социальных болезней, включая борьбу с туберкулезом и алкоголизмом. Поликлиническое обслуживание, диспансерное наблюдение, обязательность прививок, детский патронаж, санаторно-курортное обеспечение, система туристско-спортивного оздоровления и физического воспитания стали примером для других стран мира. Когда Хиллари Клинтон задумала реформирование здравоохранения США, она во многом опиралась на опыт советской системы охраны здоровья. Но постепенно не блиставшая впечатляющими "операционными и прочими подвигами" скромная профилактика ушла на задворки. Наше ведомство переориентировалось на лечение недугов. Начался крен в так называемое болезнецентрическое устройство системы здравоохранения, в котором вопросы диагностики и лечения стали превалировать над медицинской профилактикой.

     В 80-е годы прошлого столетия в нашем государстве сложился настоящий "культ" больных людей. И система здравоохранения стала ориентироваться исключительно на больных, адресуя им почти все социальные и медицинские ресурсы. Больным и инвалидам без особой дифференциации причин заболевания предоставлялись льготы - на получение и оплату жилья, пенсионное обеспечение, санаторно-курортную помощь. При этом напрочь игнорировалось то, что болезнь в значительной мере - результат несоблюдения и государством, и самими заболевшими общеизвестных санитарно-гигиенических требований. Признаем: для нашего образа жизни вообще характерно безответственное отношение к нарушению гигиенических нормативов. Более 100 тысяч научно обоснованных санитарно-гигиенических стандартов для всех отраслей хозяйства выполняются лишь на 30-40 процентов. Вот и имеем то, что имеем: высокие уровни заболеваемости, смертности, низкий уровень рождаемости. А главное: здорового населения у нас осталось не более 20 процентов.
     Второй показатель - здоровье подрастающего поколения. Вот его неутешительная динамика: у детей 1-8 класса нарушения со стороны органов слуха и зрения нарастают за годы учебы в 6-12 раз, опорно-двигательного аппарата - в 10 раз, центральной нервной системы - в 15 раз. В результате у 65 процентов школьников существенные отклонения в состоянии здоровья, 84 процента призывников в армию не могут выполнять элементарные нормы физической подготовки.
     Третий показатель - здоровье трудоспособного населения. В России из-за болезней ежедневно не выходят на работу 3 миллиона человек, 20-25 миллионов человек на работе находятся в пред- или постболезненном состоянии. А на подходе к пенсионному возрасту более 70 процентов страдают от различных недугов. И это при том, что граждане России уходят на пенсию на 5-10 лет раньше, чем в развитых странах. Продолжительность жизни россиян на 10-14 лет меньше, чем в Японии, США, Англии, Франции.
     К чему эта, мягко говоря, грустная статистика, эти безрадостные факты? Да к тому, чтобы стало понятно: система здравоохранения в нынешнем виде ориентирована главным образом на борьбу с уже возникшими заболеваниями и объективно не способна радикально улучшить состояние здоровья населения страны. Для этого необходима новая, адекватная сложившимся социально-экономическим условиям стратегия охраны и улучшения здоровья населения. Чаще всего все беды со здоровьем стараются отнести на счет медиков. Хотя известно, и это доказывают эпидемиологические, экологические и клинико-социальные исследования: показатели здоровья на 50-55 процентов обусловлены образом жизни, на 20-25 процентов состоянием окружающей среды, на 15-20 процентов генетическими факторами. А на деятельность учреждений здравоохранения приходится не более 10-15 процентов.

     Сегодня становятся рутинными пересадки органов и тканей, ставшие следствием успехов хирургии, достижений иммунологии, фармакологии и многих смежных наук. Но если мыслить шире, то все пересадки - признаки неудачи профилактики, нашей невозможности предотвратить или остановить развитие заболевания. И тогда пересадка - единственный шанс спасения жизни или по крайней мере отдаления смертельного исхода. Ведь в таких случаях (а может быть, и во всех?) хирургия - это выбор отчаяния...
     Медицина и врачевание - чрезвычайно сложные явления, требующие большого напряжения душевных и физических сил. Конечно, как и в любом сложном деле, здесь могут возникать чистосердечные издержки и заблуждения. Часто они проявляются при чрезмерной, слишком "смелой" деятельности врачей - такой, которую весьма ярко описал С. Льюис, назвав хирургическую агрессию "лирической верой в то, что каждая часть тела, без которой человек может как-нибудь обойтись, должна быть немедленно удалена".
     В рыночных условиях с настойчивыми предложениями пациенту (потребителю) избыточных медицинских услуг, подчас превышающих не только оптимальные, но и все разумные пределы, добавляется еще одно искушение, сила которого подчас оказывается непреодолимой, - "гонорарная агрессия", когда экономическая заинтересованность в больном вначале заслоняет строгие показания, а в конечном счете приводит к превращению врача в коммерсанта от медицины... Вспоминаю старый анекдот. Живет в деревне почтенный фельдшер. Его сын выучился на врача. Получил диплом. В доме отца празднуют это событие - первый врач в династии. Вдруг стук в окно: заболел председатель колхоза, срочно нужна помощь. Фельдшер, чтобы поднять престиж сына, просит его отправиться на вызов. Через какое-то время сын возвращается довольный. "Как там?" - спрашивает отец. "Да ничего опасного - у него просто глисты. Дал таблетки. Завтра он навсегда забудет об этой болезни". "Ну и дурак же ты, сынок! - возмутился отец. - Я на этих глистах тебя и в школе, и в институте выучил, и дальше бы жил безбедно". Анекдот с бородой? Но не устарел. А может, даже стал актуальнее в нашу пору рыночных отношений.
     На заре развития отечественной кардиохирургии была прямо-таки какая-то "спортивная горячка". То и дело появлялись сообщения об операциях на сердце, проведенных в районных больницах, где не было - да и не должно быть! - элементарных условий для полноценного обследования и послеоперационного наблюдения. Настоящий хирург нередко ассоциировался только с перманентным риском. А ведь рядом с таким "благородным риском" зачастую человеческие трагедии. Многие из тех, в чьих сердечных камерах манипулировали районные хирурги, так и остались на операционных столах... Тут уместно вспомнить слова одного из основоположников отечественной онкологии и деонтологии профессора Н.Н. Петрова: "Каждый хирург, прежде чем решиться на операцию, должен спросить самого себя, согласился бы он на производство подобных операций самому себе или своим близким в аналогичных обстоятельствах, и только при положительном решении этого вопроса - оперировать!" Убежден: лучшая операция - не та, что хирургом сделана, а та, которой ему удалось избежать... Эта мысль по-настоящему выстрадана мной за годы творческого становления, когда, признаюсь, сам находился под гнетом искушения хирургической активностью. Это стало моей профессиональной и человеческой концепцией именно сейчас, когда, кажется, пережито столь много, что хватит не на одну хирургическую судьбу. О том, что врач достиг вершин профессионального искусства, надо судить не по тому, что он сделал, а по тому, от чего он сумел осознанно воздержаться, руководствуясь интересами больного и собственной совестью...
     Очень любопытны, точнее, поучительны результаты американских исследователей. Они подсчитали, что на более чем 80 тысяч долларов - средняя стоимость одной пересадки сердца - можно подготовить врачей, которые, занимаясь профилактикой, сделали бы ненужными у многих людей подобные оперативные вмешательства. Мне не понять логику одного известного ученого-кардиохирурга, который договорился до того, что операции на сердце способны снизить смертность от инфаркта миокарда. Задумывался ли он хотя бы над тем, какова численность таких больных и сколько людей умирают от поражения сосудов сердца внезапно, еще до развития инфаркта? Может, все же важнее нацелить всех и каждого на предупреждение болезни?
     Кардиохирургия, безусловно, нужна. Ее представители заслуживают самой высокой благодарности за тяжкий труд, за каждую операцию, которая подвиг. Но я решительно против стремления делать операции на сердце массовыми. И снова банальность: предупреждение болезней - главное, что должно занимать нас, врачей. И население. Один пример. Социальной и медицинской проблемой стала борьба с избытком массы тела, ожирением. Возникла мода на похудение. И это хорошо. Но могут ли здесь помочь одни медикаменты? Сомнительно. Однако рекомендации "больше ходить и меньше есть" встретят у такого страждущего внутренний отпор. И он станет искать специалиста, который выпишет лекарство "модное", к тому же дорогое и непременно импортное... Именно это убеждает пациента в том, что он на верном пути. Поверьте: нет "верных" лекарств для лечения не совсем "верного" образа жизни...

     Поразительно, но многие считают хорошим врачом лишь того, кто назначает им несколько различных лекарственных препаратов, в разных формах и вариантах введения. Разумеется, в жизни многое не так просто, как на бумаге, и ряд причин подчас вынуждает врача идти на поводу у пациента. Кто из нас не слышал сакраментальные фразы пациентов: "вы знаете, доктор, мне здесь ничего не делают", "ну разве это лечение", "выпишите мне это лекарство - а уж я его достану, цена для меня ничего не значит"...
     В каждом из нас живет ребенок. Мы жаждем чуда, ждем лекарств, избавляющих от всех болезней сразу, надеемся, что морщины и недуги старости нас не коснутся... Понять это можно. Выполнить - трудно. Сегодня проблему долголетия сводят не только к прибавлению лет жизни, но и качества жизни к годам... Под этим разумеют здоровье, активность, способность чувствовать и пользоваться благами жизни.
     В последние годы ученые менее оптимистично оценивают возможность увеличения средней продолжительности жизни человека до 150 лет средствами клинической медицины, как об этом еще не так давно говорилось. Считают, что, даже если удастся успешно справиться с болезнями сердечно-сосудистой системы и злокачественными новообразованиями, продолжительность жизни возрастет в среднем не более чем на 7-10 лет. В то же время сочетание хороших социальных условий, достижений медицины и продуманного отношения к своему здоровью способно привести к тому, что человек сможет жить примерно 90-100 лет! Увы! Произойдет это нескоро. Как полагают, один год прироста средней продолжительности жизни потребует 10 лет прогресса общества и весьма крупных материальных затрат.
     Жизнь требует новой философии охраны здоровья. Рост заболеваемости напрямую связан с упущенными экономическими возможностями, снижением профессионализма работников, хроническим истощением функциональных резервов организма и его возможностей к адаптации. Речь идет о сильной здоровьецентрической, то есть ориентированной не на лечение болезней, а на сохранение здоровья социальной политике государства как механизме экономического регулирования системы "человек-общество-государство".
     Нынешняя государственная ориентация на рыночную экономику, правовое демократическое жизнепереживание граждан в системе доминирования социальных функций самоуправления еще не дает индульгенцию на успешную социальную политику в области обеспечения здоровья нации. Научная задача - определить продуктивные механизмы взаимодействия системы здравоохранения со всеми сферами обеспечения человека в труде, учебе, общении, познании. Надо определить меру полезности децентрализации, демонополизации в государственной структуре опеки здоровья. Сейчас важно вне зависимости от политических, научных, ностальгических пристрастий понять и признать: реконструкция системы охраны здоровья нации - объективная насущная реальность.

     Рыночная экономика диктует свои правила игры, в том числе и в охране здоровья. Из государственной монополии оно переходит в область правовых взаимоотношений в системе "работодатель - работник". Это новый для России социальный феномен. Постепенно формируется твердая психологическая установка на здоровье как источник социально-экономического благополучия в условиях деловой конкуренции. И это явно положительная тенденция. Но не каждый способен примерить ее на себя. У людей все чаще отмечается внутренний страх перед болезнью как социальной дилеммой: страх заболеть, так как нет семейного капитала на лечение, страх заболеть из-за превращения независимости в обузу для родственников, страх заболеть, потеряв при этом конкурентоспособность. Здесь очень ко двору пришлась бы система медицинского страхования - но страхования здоровья, а не болезни. Иначе говоря, от примитивной схемы страхования на случай болезни нужно перейти к системе страховых вкладов, выгодных для здоровых людей, активно заботящихся о своем здоровье. Здоровье - это богатство, оно может и должно быть таковым как в прямом, так и в переносном смысле...
     Речь идет об упреждающей профилактике, главная цель которой - не только лечение болезней, но и недопущение человека до болезненного состояния. Как? Путем активного восстановления его психофизиологических резервов, обеспечивающих равновесие организма со средой, адаптивное реагирование на смену стереотипов, противодействие экстремальным факторам.
     Все сказанное может остаться благим пожеланием, если не будет конституционных и законодательных требований к работодателям. Именно они должны обеспечивать воспроизводство здоровья работающих. Они не медики? Это не их дело? Их! Они обязаны осуществлять социально ориентированную экономическую политику. Стратегия сохранения здоровья - это, по сути, управление социальным механизмом профилактики и оказания медицинской помощи.
     Мы живем в сложное время. Впрочем, другого по большому счету вовсе не бывает. А сложности жизни оплачиваются прежде всего здоровьем. Значит, охранять его лучше всего путем минимизации сложностей личной и общественной жизни. И есть два пути достижения этой цели. Идут они навстречу друг другу. Путь от государства к личности человека и путь от человека к государственным интересам в области охраны здоровья населения. Очевидно, что прежняя система медицинской профилактики и охраны здоровья, когда в центре была болезнь, утрачивает свою монополию. Ее должна заменить единая здоровьецентрическая политика, суть которой - сохранение и развитие здоровья здорового человека. Социальная политика в охране здоровья должна сделать резкий моральный и материальный крен в сторону психологической работы с населением. Мы обязаны привить нации любовь к здоровью, возвести его в знак национальной гордости.
     А теперь оглянемся вокруг. Спросим самих себя - имею в виду медиков: всегда ли врачебное слово и дело целенаправленны, всегда ли они служат предупреждению болезней? Посвящаются ли они в первую очередь профилактике, в которой великий Николай Иванович Пирогов видел медицину будущего? Увы! В поликлинике больному подробно объясняют все, что касается лекарств, и мало говорят о режиме или диете. Уже тут формируется стойкое убеждение, что все дело - в лекарствах, а режим и диета - лишь приложение к ним. На самом же деле все наоборот... А наша система санитарного просвещения и пропаганды здорового образа жизни? Почему-то бытует мнение, что с лекцией на такие темы может выступить любой врач. Между тем наличия одних медицинских знаний явно недостаточно. Надо уметь доступно говорить о сложных вещах, а главное, необходим такт, знание психологических особенностей слушателей.
     На мой взгляд, санитарное просвещение должно пропагандировать такие знания, которые способствовали бы предупреждению заболеваний, сохранению здоровья. Люди должны знать, как "убежать" от инфекций, от того же избыточного веса, как добиться стойкости своего организма. Многие ли знают, когда надо и как надо обратиться за врачебной помощью? Что знает население о начальном проявлении инфаркта миокарда, нарушений мозгового кровообращения, острых заболеваний органов брюшной полости? Не знают. Занимаются нередко безграмотным самолечением, а навыками доврачебной помощи не владеют. Царствует дремучее бескультурье в поддержании здорового образа жизни.

     Хотим мы того или нет, но сама жизнь диктует необходимость изменения ориентации врачей. В менталитете врача любой специальности прежний курс на фиксацию процесса перехода здорового в больного должен смениться контролем резервов здоровья.
     В России разработаны и утверждены мною Концепция и Отраслевая программа на 2003-2010 годы. Выполнение ее предусматривает разработку нормативно-правовой документации, создание системы охраны и укрепления здоровья здорового человека, включая все необходимые ее составляющие. Потребуется регулировать формы предоставления оздоровительных услуг на основе добровольного медицинского страхования, оплачиваемого как самими гражданами, так и работодателями. Одним из этапов реализации программы, надеюсь, может стать проведение акции "Резервы здоровья России-2004". Она рассчитана на инициативу регионов, предусматривает изучение функциональных резервов прежде всего у молодежи и работающего населения в различных климато-экологических и производственных условиях, создание в каждом регионе индустрии здоровья.
     Понимаю, поставленные задачи с ходу не решить. Требуется время. Ведь профилактическая работа так и не стала по-настоящему престижной и привлекательной. Практически весь бюджет здравоохранения направляется на лечение больных, а на профилактические цели - лишь в исключительных обстоятельствах для преодоления медицинских последствий чрезвычайных ситуаций... Да, ежедневно на больничных койках страны пребывают полтора миллиона наших сограждан...
     В самом названии "Министерство здравоохранения" - явное лукавство и самообман: мы по инерции продолжаем наделять орган управления функциями охраны здоровья, хотя каждодневная деятельность аппарата и в центре, и в регионах сводится, по существу, к одному - организации медицинской помощи населению!
     Но - вдумаемся: прирост населения планеты за все прошлое столетие составил 5 миллиардов человек. Неужели кто-то всерьез полагает, что в этом - решающий вклад только лечебной составляющей, только клинического сектора медицины, медицинской науки и системы здравоохранения?..
     Жизненность и перспективность любых теоретических концепций медицины связаны с изучением природы и сущности живого, с умением управлять живыми системами. Но живое не может существовать без воздействия среды. Как же ошибаются те, кто думает, что ориентация на внутреннюю природу живого игнорирует профилактическую компоненту...
     Я уверен: российская медицина будущего - это единая медицина, медицина восстановления и укрепления здоровья, медицина высшего гуманизма, медицина во имя Человека и Личности, медицина сберегающая, медицина рациональной сдержанности, медицина нравственности, медицина права. Только такая медицина даст человеку счастье здоровой и гармоничной жизни. Нам позарез нужна Национальная целевая программа - она должна быть Президентской Программой. Основная ее задача - объединение усилий всех министерств и ведомств, общественных организаций, средств массовой информации в достижении основной стратегической цели - создание в стране социальных и экономических условий для формирования у людей культа здоровья. Осознание того, что профилактика болезней - ведущий институт сохранения здоровья, а значит, сохранение и самой безопасности нации.