Медицина из "черной кассы"
У каждого государственного чиновника - своя почта. Имею в виду не почтовое отделение, а письма - обращения людей. Моя почта, в основном, к глубокому сожалению, говорит голосом скорби, боли, несчастья. Каждое письмо, без преувеличения, - крик души, мольба о помощи. В силу своих министерских возможностей, стараюсь помочь. Хотя далеко не всегда даже эти возможности оказываются достаточными. Прекрасно понимаю, что среди людей, читающих эти строки, могут оказаться и те, кому помочь не удалось. Заранее прошу у них прощения: министр, увы, не Господь Бог.
По привычке преподавательской и научной работы до сих пор раскладываю по тематическим папкам различные интересные и читаемые материалы. Стал откладывать в специальную папку и письма об обязательном медицинском страховании. Чем объемнее становилась эта папка, тем больше понимал: такой система обязательного страхования здоровья больше оставаться не может.
Ведь о чем люди пишут прежде всего? Не стану называть фамилии, адреса - они ничего в данном случае не меняют. Их все роднят общая проблема, беда, непонимание, и это собирательное письмо выглядит примерно так: "Более десяти лет у меня есть полис обязательного медицинского страхования. До сих пор ничем не болел (а) и о полисе как-то не думал (а). А тут прихватило - надо срочно избавляться от камней в желчном пузыре. Я хоть и живу в глубинке, но газеты и журналы читаю. Знаю, что можно удалить камни путем эндоскопической операции - без большого разреза на животе. Очень уж не хотелось делать все по старинке - из-за вероятности осложнений, долгого стационарного лечения и длительного периода восстановления... Но в поликлинике мне быстро разъяснили, что такой возможности в наших краях нет, но в то же время это не тот случай, когда нужно выдавать направление в какой-либо продвинутый центр. Операция, дескать, обычная. Тогда-то я и вспомнил (а), что у меня же есть полис обязательного медицинского страхования, что ни разу я им не пользовался (пользовалась), а вот теперь... Однако мне быстро дали понять, что мой полис никаких преимуществ, по сути, мне не дает. И уж если я хочу оперироваться в каком-то особом месте, то надо за это платить свои кровные. Ответьте мне, товарищ министр: для чего же тогда страховой полис? Вся эта морока с обязательным медицинским страхованием? За что, наконец, из моей зарплаты вычитают каждый месяц деньги на ОМС?"
Многим знакомая ситуация. Российские граждане вот уже 12 лет - столько лет обязательному медицинскому страхованию - пребывают в недоумении по поводу его необходимости, по поводу загадки: как оно функционирует, куда и как распределяются пресловутые 3,6 процента фонда заработной платы, которые по закону перечисляет на обязательное медицинское страхование каждый работодатель. В силу того, что эти деньги перечисляются не за каждого в отдельности, а за всех сотрудников того или иного предприятия, я думаю, что никто на себе персонально так и не ощутил благ, которое обязательное медицинское страхование должно было, по идее, каждому обеспечить.
И знаете, что оно - обязательное медицинское страхование - мне напоминает? 41-ю статью Конституции РФ, которая гарантирует всем россиянам квалифицированную бесплатную медицинскую помощь. Я не только министр, я еще человек, который, поверьте, не оторвался от действительности и чаяний простых людей, так как и сейчас оперирую именно их. А потому смею утверждать: бесплатную медицинскую помощь получить можно. Но ее повсеместное соответствие лучшим мировым стандартам оставляет желать лучшего. Не хочу выглядеть популистом-критиком: уровень гарантированной государством бесплатной (вернее, оплаченной этим самым государством) медицинской помощи соответствует уровню экономики страны. А как же быть людям, желающим лечиться на уровне, превосходящем экономические возможности государственной медицины? Поэтому-то нередко между пациентом, желающим получить качественную и своевременную медицинскую помощь, и производителем этой помощи - медиком, возникают товарно-денежные отношения.
Опрос
Специалисты солидного фонда исследования общественного мнения провели Всероссийский опрос и подсчитали: каждый год россияне тратят "в черную" на оплату медицинской помощи примерно 600 миллионов американских долларов. Платят из собственного кармана. Фонды обязательного и добровольного медицинского страхования здесь ни при чем.
Вы хотите сказать, что это не что иное, как взятки? Не считаю уместным подобное определение оплаты труда медиков. Может, несколько цинично такое сравнение, но рискну его привести. Почему платить сантехнику из своего кармана - норма, не обзываемая взяткой, а оплату тяжелейшего труда, труда, от которого зависит наше здоровье, а нередко и сама жизнь, мы предаем анафеме?! Согласитесь, есть в этом некое лицемерие. Но при этом абсолютно необходимо изменить существующую вульгарную систему "подпольной" оплаты труда медиков на систему законную и цивилизованную. Вот тут-то опять и вспоминаются существовавшие и существующие формы солидарного - "всем миром" -финансирования проектов.
Пациент скорее жив, чем мертв
Весь опыт человеческой жизни показывает: любые глобальные организации, которые воздействуют на человека, Церковь, система земских врачей в царской России и многие другие - для обеспечения своего существования всегда собирали с людей деньги. В цивилизованном обществе добровольная отдача денег человеком базируется на благородных мотивах. Земского врача содержали крестьяне, которых этот врач лечил. Церковные сборы воспринимаются паствой как жертва прежде всего Богу, на социальную деятельность Церкви. В любом случае в основе долгосрочных и успешных добровольных финансовых сборов - благородный мотив. Чего, к сожалению, не скажешь о сегодняшнем добровольном или обязательном страховании здоровья и жизни.
Напомню, обязательное медицинское страхование началось в 1991 году. Именно тогда был принят Закон "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации". И знаете, какая у него была задача? Между прочим, очень на тот момент злободневная: превратить нерыночную систему здравоохранения в рыночную, что считалось равносильным превращению ее в качественную, эффективную, соответствующую лучшим мировым стандартам. Как? Советское бюджетное финансирование оказания медицинской помощи в лечебных учреждениях, заменили на финансирование страховое. Отныне один из основных источников средств для государственной медицины стал именоваться "обязательным медицинским страхованием". Непонятно? Поясню. В СССР деньгами все лечебные учреждения, всех медицинских работников по всем статьям обеспечивало государство. Все затраты покрывались за счет единого бюджета страны.
Изменился строй, Россия стала свободной, демократической державой, и это самое финансирование в части, касающейся оплаты непосредственного оказания медицинской помощи, перешло к страховым компаниям - от государства операторами этих денег стали федеральный и региональные фонды обязательного медицинского страхования. Рынок диктовал свои жесткие правила и в тот период - период перехода от одной экономической модели к другой, период кризиса и ломки - обязательное медицинское страхование оказалось той тонкой и ненадежной, но все же спасительной соломинкой, благодаря которой российские медицина, здравоохранение кое-как выжили, не развалились окончательно и не утонули в омуте финансовой разрухи.
Никто тогда не думал о качестве медицинской помощи и высоких технологиях. Все боролись за выживание. И выжили. Понятно, что в эти трудные 10 лет деньги обязательного медицинского страхования использовались не для улучшения качества медицинской помощи. Ими затыкали огромные пробоины, бездонные дыры, которые образовывались одна за другой и в огромном корабле отечественного здравоохранения, и в маленьких корабликах отдельных лечебных учреждений.
Но кризис прошел. Наша медицина уже не напоминает умирающего больного. Есть у нас и современнейшие технологии диагностики и лечения, и великолепные лечебные учреждения, и отличные специалисты. И не только в центре, но и во многих, многих регионах. Что хорошо во время войны, неприемлемо во время мирного строительства. Вот и существующая система обязательного медицинского страхования, хоть как-то сработавшая в кризисное время, абсолютно не подходит для конструктивной работы в современных, относительно устойчивых условиях.
Кого налоги лечат
Для того чтобы что-то менять, не уничтожив рациональное и хорошее, которое, без сомнения, в системе ОМС есть, давайте разберемся хотя бы в общих чертах, как она работает. Откуда поступают деньги в эти самые фонды обязательного медицинского страхования? Правильно! От государства - из бюджета, который формируется из налогов, которые платим мы с вами. При этом в самом начале пути, в 1991 году, предполагалось, что появление такого посредника (страховой компании) между пациентом и врачом положительно повлияет на качество и эффективность медицинской помощи.
На первый взгляд действительно кажется, что страховщики блюдут интересы пациентов - они строго спрашивают с медиков за качество помощи и за всевозможные финансовые нарушения в процессе лечения. Иногда дело доходит даже до судебных разбирательств. Но не стоит заблуждаться, мотивацией в данном случае оказывается отнюдь не благородство, человеколюбие и сострадание. Страховщиками движут чисто финансовые интересы. Чем быстрее и экономичнее будет обследован и пролечен пациент, тем больше денег сэкономит страховая компания - ведь бюджетные деньги, поступающие в фонды обязательного медицинского страхования, не персонифицированы, они поступают, так сказать, на всех скопом. Поэтому и индивидуального учета расходов на каждого человека не ведется. Иногда дело доходит до абсурда - Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, несмотря на многочисленные протесты стоматологов-практиков, выпустил директиву, по которой деньги государственным стоматологическим клиникам перечисляются не по результатам и качеству работы, а по количеству осмотренных больных. Понятно, что осмотр больного значительно дешевле, чем лечение его зубов. С другой стороны, медицинское учреждение, наоборот, не заинтересовано в том, чтобы лечить оперативно и экономично. Оно ведь получает деньги от региональных фондов обязательного медицинского страхования не за пролеченного больного, а за количество коек, количество дней, проведенных пациентами на этих самых койках, за число сделанных исследований (признаемся: не всегда нужных). И это только первый конфликт, существующий в сегодняшнем ОМС.
Тогда, в начале 90-х годов, почему-то установили размер страхового взноса 3,6 процента от фонда оплаты труда. Думается, что ни тогда, ни теперь никто не сможет как-то обосновать именно эту дьявольскую цифру. Правда, тогда считалось, что она - временная и будет в дальнейшем пересмотрена. Пересматривается до сих пор, а точнее, остается неизменной. И никак не взять в толк, почему именно 3,6 процента? Ни реальную стоимость лечения, ни возраст, ни профессию, ни состояние здоровья страхующего эта цифра не учитывает.
В совсем, мягко говоря, нелепом положении оказались пенсионеры, дети - все так называемое неработающее население. За них, по Закону об обязательном медицинском страховании должны платить региональные власти. Расчет был на их, региональных властей, сознательность. К сожалению, ожидания далеко не всегда оправдываются. Святые деньги на лечение стариков, детей пошли на латание всяческих региональных дыр в больницах, например, на подготовку к отопительному сезону, ремонт водопроводных сетей и так далее. А нередко они вообще не попадали в региональный бюджет здравоохранения, расходовались на иные цели.
Расчеты
По самым скромным подсчетам, страховые взносы на неработающих должны быть не менее 500 рублей в год на человека. Теперь назову цифру, которая есть на самом деле: в прошлом году почти в 20 субъектах Федерации она колебалась между 100 и 200 рублями.
Как на такие деньги обеспечить лечение стариков и детей? Риторический вопрос. Ответ на него дает сама жизнь: старики оказались самыми незащищенными россиянами - по всем статьям, по медицинской помощи прежде всего. Мы забыли, что еще в 2001 году в своем первом послании Федеральному Собранию Президент страны В.В. Путин сказал, что переломить создавшуюся в здравоохранении ситуацию мы сможем, только если создадим наконец настоящую законодательную базу для развития страхового принципа оплаты медицинских услуг.
Страх порождает болезни
Пока же, к сожалению, в основе страхования здоровья и жизни лежит порочный психологический принцип. Вдумайтесь, сам термин "страхование" происходит от слова "страх". Стимулируя в человеке отнюдь не благородное, а скорее подсознательное, чисто животное чувство страха потерять свое здоровье, саму жизнь, страховые компании на добровольном или обязательном принципе заставляют людей платить за свое медицинское обеспечение. "Напуганный - наполовину побежденный" - гласит древняя мудрость: под прессом страха он отдаст все. Использование технологий запугивания, увлечение неискушенных людей рекламой широко открывает доступ в карман несчастного, даже еще и не больного человека. Не нужно строить иллюзий: всякая страховая деятельность основана прежде всего на извлечении экономической выгоды и, с точки зрения страховщика, как и в любом бизнесе, для получения этой выгоды используются любые методы. Всегда в страховании, частном или государственном, заложена мощная коммерческая компонента, причем отнюдь не в пользу застрахованного.
Ведь одними из первых в новой России разбогатели те, кто занимался страховой деятельностью как бизнесом. Потом часть из них исчезла в неизвестном направлении, а другие - перешли в государственные институты страхования и там тоже поимели свой коммерческий интерес. И совершенно законно. Страховая деятельность - это бизнес, это зарабатывание денег. Цинизм - одно из условий эффективности этого бизнеса. Ведь страхуют от чего угодно, даже от подскальзывания на банановой кожуре (это не шутка!). В страховом бизнесе деньги порой делаются из воздуха, поскольку вероятность наступления так называемого страхового случая не так велика, а иногда и ничтожна. Это рассчитывается научно... Недостаточные культура и осведомленность населения плюс изощренная, психологически завлекающая реклама - великолепная почва для формирования спроса и надувательства людей. Единичные частные страховые компании из той эпохи прошли трудный, но честный путь и дожили до сегодняшнего дня, не изменив своим принципам. Но в целом страховой бизнес в России только-только начинает проявлять признаки цивилизованности.
Объяснимо, нормально, когда на страхе, неуверенности основана финансовая защита транспорта, недвижимости, какого-то бизнеса и так далее. Но абсолютно аморально, порочно основывать на страхе сохранение здоровья и самой жизни.
Как врач, скажу - сам страх и тревога через цепь сложных физиологических процессов ведут к развитию всевозможных заболеваний: сердечно-сосудистых, гормональных, органов пищеварения и даже онкологических; к ослаблению иммунитета и нервно-психическим расстройствам. О каком здоровье может идти речь, если уже самим термином мы ввергаем человека в болезнь? Повторюсь, у меня, как у врача, не вызывает сомнения, что у страховых компаний и страховых агентов основная мотивация - получение денег, прибыли. Никто из них не радеет о нашем здоровье. Это очевидно. Более того, в рыночном обществе (особенно молодом и, отчасти, диком) подобное бездушие - нормальное явление. Вот только при чем здесь медицина, здравоохранение? Здесь бездушие преступно!
Могут мне сказать: да разве дело в названии? И в названии, поверьте, - тоже. Может, сравнение грубое, но... Как лошадь назовешь, так она и будет скакать. Мне кажется, что для нас, для нашего менталитета наиболее подходящий в данном случае термин - "солидарность". Вспомним, как всем миром люди жертвовали средства на постройку храмов, на защиту Отечества. Во время Великой Отечественной войны люди добровольно отдавали свои сбережения на постройку самолетов, танков.
Предложение
В нашей медицине уместнее не Фонд обязательного медицинского страхования (тем более что всяческие многочисленные фонды давно себя дискредитировали различными злоупотреблениями и махинациями, в том числе и с отмыванием денег), а, например, "солидарная больничная касса", "национальный солидарный банк здоровья". Причем эта касса или банк, эти средства, ставки никак не должны быть связаны с единым социальным налогом.
Это должна быть совершенно отдельная, совершенно изолированная, строго персональная, абсолютно прозрачная система. Особенно важно, чтобы в такой системе солидарного финансирования велся индивидуальный учет взносов каждого человека, чтобы он знал: вот столько-то денег лежит на моем медицинском счете, на медицинской кредитной карте, вот столько-то из моих средств направлено на обеспечение медицинской помощью инвалидов, стариков и детей (в том числе и моих собственных родителей, родственников и потомков!) - так называемого неработающего населения. Следует учитывать, что в данном случае, когда речь идет о медицинской деятельности, солидарный принцип финансирования должен быть главным и реально действующим. Другие виды страхования, хотя и спекулируют в своих лозунгах на солидарности, но коммерция в них, как ни крути, доминирует.
Не знаю, как вы, а я готов на это отдавать не 3,6 процента своей зарплаты, а 8-10, как в цивилизованных странах.
Особый разговор о сборах на неработающее население. Я уже сказал, что регионы в большинстве не оправдали наших надежд. Они не обеспечивают неработающих должной медицинской помощью. И все ссылки на 41-ю статью Конституции тут бессильны. Со временем, когда начнет действовать накопительная система пенсионного обеспечения, эта проблема, возможно, и отпадет сама собой - у каждого на счету, может быть, появятся свои накопления. Но до этого рая ой как далеко! А неработающим-то надо помогать.
Если мы считаем себя цивилизованным обществом, то не из-за страха за себя лично, а из гуманного чувства солидарности мы должны содержать своих стариков и детей, которые и являются основными потребителями медицинской помощи. Только тут требуется жесткая ответственность государства, жесткая вертикаль в этих самых сборах, жесткий контроль. Свои-то взносы каждый из нас - плохо ли, хорошо ли, но контролирует. А вот дети, которые еще и читать не умеют, старики, которые мало разбираются в лабиринтах бухгалтерии... Тут нужно зоркое государево око. Без этого неминуемо станут процветать те вульгарные формы обращения с народными деньгами, о которых мы не раз слышали, да и были свидетелями.
Ведь, говоря прямо, и в той стране - тогда, и в этой - сейчас, нет как таковой системы обязательного социального и тем более медицинского страхования. У нас была и есть система элементарного социального обеспечения. Сейчас она разведена по фондам, куда деньги поступают из государственного бюджета. Этих денег недостаточно! Огромные проблемы существуют с отчислениями на неработающее население, различными финансовыми возможностями разных субъектов Федерации, не всегда эффективным использованием средств, отношением руководителей этих субъектов к социальной защите населения и так далее.
Личный взнос - на здоровье
И напоследок. Позволю себе вернуться к 41-й статье Конституции.
Кого и зачем продолжают обманывать? Уже давно очевидно: не под силу государству полное содержание медицинских учреждений и стопроцентная оплата нашего лечения. Причем медицина, здравоохранение постоянно дорожают, такое происходит не только в нашей стране. С этим надо считаться. Так, может, стоит отказаться от этих обещанных ста процентов? Будем же наконец честны перед собой. Перед своим народом. Нужно четко подсчитать, на сколько процентов государство в состоянии содержать свою службу здоровья. При этом народ должен хотеть иметь достойную медицину и систему охраны здоровья. Даже в самых богатых странах государство финансирует здравоохранение не более чем на 80 процентов. Остальные доплачивают сами граждане. И вот тут уместно вспомнить про добровольное медицинское страхование. В добровольном, самостоятельном выборе страховой компании, обеспечивающей за вполне конкретные и немаленькие деньги дополнительную медицинскую помощь, медицинский сервис и обслуживание, не предусмотренные государственными гарантиями и стандартами, совершенно четко прослеживается взаимная выгода: человек платит деньги за скорость, комфорт и услуги, а страховая компания за эти деньги обязуется это все обеспечить. Здесь вполне уместен и термин "страхование", здесь добровольные товарно-денежные отношения конкретного человека и конкретной страховой компании - человек, например, боится потерять зубы и оформляет страховку на их высококлассное лечение и протезирование по лучшим мировым стандартам. За этот страх он и платит.
Я начал эти заметки с того, что назвал цифру - 600 миллионов долларов, которые россияне каждый год извлекают из своих карманов для "теневой" оплаты лечения. А не лучше ли "выйти из тени", узаконить соплатежи населения, через те же солидарные больничные кассы, через национальный солидарный банк здоровья, определить их долю в софинансировании службы здоровья? Кстати, когда человек официально платит за медицинскую помощь, даже самые незначительные суммы, то он вправе потребовать ее качества, да и чувствует он себя увереннее. И не станет он до бесконечности "пролеживать" в стационаре, "просиживать" на больничном листке. Тогда наконец каждый гражданин осознает смысл и поддержит мероприятия по переориентации нашей медицины на стационарозамещающие технологии, усиление профилактической компоненты в российском здравоохранении.
Нужно быть честными и в том, что существующая система здравоохранения неспособна сегодня принять обсуждаемые механизмы финансирования, для этого необходимы изменения организационно-правовой формы ряда особенно продвинутых медицинских учреждений, изменения существующего финансового законодательства и ряда других законов.
При этом необходимо предусмотреть специальные механизмы финансового обеспечения сельского здравоохранения и истинно дотационных регионов. Чрезвычайно важно при решении всего комплекса этих вопросов на основе принципа солидарного финансирования не нарушить принцип справедливости в доступности каждого человека к достаточной медицинской помощи, профилактическим мероприятиям и так далее. Над этим много еще предстоит поработать всем ветвям власти и самим гражданам. Поэтому очень важно, чтобы создаваемой новой системе граждане доверяли, верили, хотели, чтобы она была достойной человека, соучаствовали в ее становлении, в том числе и своими деньгами, а не слепо требовали всеобъемлющей, качественной и бесплатной медицинской помощи.
И еще. Мы столько лет гордились, что по количеству врачей мы впереди планеты всей, что считаем нормальным почти 50 врачей на 10 тысяч граждан. А в Западной Европе, от которой мы отстаем по качеству и эффективности медицинской помощи, их всего 39, а в США и того меньше - 30. А вот медсестер в России повсеместно не хватает. И не только потому, что им платят гроши, но и потому, что кадровая политика в медицине требует кардинальных перемен.
Конечно, по-разному в стране может сложиться формирование принципов финансирования охраны здоровья и медицинской помощи. Это очень сложно согласовать в гражданском обществе, между государственными ведомствами, отдельными персонами власти и политики, и прочее, прочее... Это долгий, трудоемкий и не безконъюнктурный процесс. Такова жизнь. Но, чтобы основой этого процесса стала нравственность и человечность, мы должны наконец осознать и признать, что жизнь и здоровье - самая высокая ценность во всем мироздании.
При всей нашей бедности мы безумно расточительны. В том числе и в вопросах охраны здоровья. По сей день убеждены, что за наше здоровье ответственно только государство, и с него спрашиваем до бесконечности; только медики несут, по расхожему мнению, неподъемное бремя ответственности за национальное здоровье. И никак не хотим признать, осознать свою личную ответственность каждого из нас за свое здоровье и здоровье своих детей. Каждому необходимо осознать, что самые выгодные инвестиции (вложения капитала) - инвестиции в здоровье и в детей. Поверьте, и в наш просвещенный век ничуть не устарела давно известная истина: лучше вкладывать деньги в здоровье - свое и своих детей, а не откладывать деньги на похороны.