Дискуссия о финансировании медицины, открытая 30 октября прошлого года статьей министра здравоохранения РФ Юрия Шевченко, крутится вдалеке от нас с вами - вокруг проблем исключительно внутренних: как и между какими структурами поделить постыдные деньги, которые государство выделяет этому ведомству. И никто пока не сказал ни слова о том, как они собираются лечить конкретно меня и конкретно вас, уважаемый читатель. То есть реального российского "гражданина N". У которого вроде бы есть юридическое, конституционное право на охрану здоровья.
Поэтому я, как реальный "гражданин N", и хочу дать свидетельские показания. Тем более что судьба, как говорится, нелегкими журналистскими тропами приводила меня в больницы - 20 лет назад в Москве, а не так давно и за границей. И можно сравнить, хотя, понятное дело, весовые категории принципиально разные.
На своей шкуре
Словом, когда было сказано, что операцию откладывать никак нельзя, я пересчитал наличность и начал искать: где, кто, когда и за сколько. Хотелось попасть в надежную клинику. К серьезным мастерам. А дело-то было в июле, месяце отпусков и ремонтов. И мастера отвечали примерно одинаково: видишь, что у нас творится, лучше приходи в сентябре. А на вопрос - из почти чистого любопытства - где лучше: "здесь" или "там", я получал один ответ: по части скальпеля - почти то же самое, но лекарства, материалы и инструменты, а главное, уход "там" другой.
Но тут вмешались два друга, которые куда лучше меня ориентировались в новой российской действительности и обеспечили мне действительность нероссийскую. За что, конечно, мне перед читателем как-то неловко. Но постараюсь исправить впечатление искренностью рассказа... Так или иначе, а уже через две недели стараниями и кошельками друзей я оказался в Брюсселе, в госпитале "Сан Люк", что по-нашему читается как "Святой Лука".
Что вам сказать, как говорится, без лукавства? Конечно, по части архитектуры и отделки у нас тоже можно найти нечто похожее. Но мне-то, пациенту, важно другое. Я в этом госпитале не увидел никаких следов ремонта или летних отпусков. Может, потому, что тут круглый год полно народу: на 1000 коек 4000 сотрудников. То есть ко мне должны быть приставлены четверо. И врачам, как потом выяснилось, не надо пахать сутками за полторы ставки. И нянечкам мыть площадь пола, которая соразмерна той, что у нас перед Мавзолеем...
Но первое, с чем ты сталкиваешься, - ряды кресел в вестибюле, где люди сидя ждут записи. Отрываешь талончик с номером, под которым потом будешь ходить всю жизнь, и ждешь вызова. Недолго. Запись на прием идет в компьютерной сети, вы тут же получаете карточку, которая сразу исключает любимое занятие персонала наших поликлиник - носить амбулаторные карты по кабинетам. И, кстати, этим автоматически снимается неразрешимая у нас задача: как прочесть, что написал в карте доктор. У компьютера почерк идеальный.
Эта сеть чем-то похожа на Интернет, только здесь все не виртуально, а реально. Отделения шлют электронные заказы на медикаменты и инструменты, склад отправляет их по этажам в маленьких вагончиках - типа пневмопочты. Компьютер командует раздачей пищи пациентам: трижды в день по палатам развозят этакий закрытый шкаф на колесиках. А в нем подносик с предназначенным именно мне (фамилия и тот самый номер) теплое и вкусное питание в одноразовой посуде, запечатанной прозрачной пленкой.
Такая система не может писать историю болезни. Только историю выздоровления. Она знает все: к какому врачу и когда идти. И у этого врача в отделении диагностики на экране написано, кто и когда, по минутам, к нему назначен. Здание большое, не разберешься, куда тебе топать, но к обозначенному сроку за тобой приходят. Здесь работают волонтерами, то есть помощниками по таким делам, несколько десятков немолодых людей, в том числе и высокого общественного положения - такая добровольная нравственная повинность. Они и водят больных по этажам, коридорам и кабинетам, чтобы персонал клиники не тратил своего времени, а пациенты не сидели в очередях. Нам странно, а там не принято, чтобы приема у невропатолога, окулиста или кардиолога надо было ждать месяцами...
Первое, что меня по-настоящему поразило - постоянный, в течение всех 24 часов, контакт персонала с пациентом. Однажды я специально записывал, сколько раз за сутки ко мне подойдут - врач ли, медсестра, лаборант, стажер, словом, сотрудник в белом халате. Получилось 22 раза, в том числе ночью. Взять анализ, измерить температуру, дать таблетки и пузыречек воды, чтобы запить, спросить о самочувствии, проверить, принял ли эти таблетки...
Однажды, тоже после операции, в палату вдруг ввезли какой-то аппарат, похожий на машину для мойки полов в метро. Двое подошли, тут же - раз-два - трансформировали мою кровать в кресло, положили за спину что-то твердое. Потом подвезли аппарат, он поднял шею, как жираф, и тихонько прогудел. Вынули твердое, вернули его шею и мою кровать в исходное положение и вывезли рентгеновский аппарат из палаты. Две минуты. Ни бетонных стен, ни свинцовых фартуков, ни холодной клеенки под боком. И выходить никуда не надо.
Впрочем, тут нет ничего особенного, технология известная, и у нас кое-где - главным образом в медицине не для всех - такое присутствует. Но вот есть один принципиальный момент, который приберегаю к концу этого маленького репортажа: тот самый уход.
Итак, реанимация. Я пришел в себя уже вечером, ощутив прикосновение руки. Это был хирург, делавший операцию. Часы показывали девять, начал он в восемь, но - утра... значит, еще не уходил. Он улыбнулся, что-то спросил, я что-то ответил. И снова уснул, чтобы проснуться от боли и посленаркозной тошноты. Но двое суток сменявшие друг друга бригады внимательно вслушивались в слова, которые я им говорил по-русски: "болит" или "тошнит", и наполняли капельницу соответствующими случаю препаратами. В их компьютере была записана транскрипция этих чужеземных слов. Если же кто-то из новой смены не понимал сразу, я показывал на компьютер, и все становилось на место.
Последнее, о чем надо сказать, - старики. Их лечат, не глядя, сколько лет стукнуло. Пациентам и в 70, и в 80, и в 90 лет делают и самые сложные, дорогие операции - лишь бы были медицинские показания. Я их видел, а с двумя, которым было за 85, лежал в одной палате. Не представляю, чтобы здесь можно было услышать такую знакомую нам отечественную фразу: а что вы хотите, в ваши-то годы? Кстати сказать, ООН считает, что при ишемической болезни, наиболее распространенной среди пожилых, радикальное средство пока что - хирургия коронарных сосудов, и называет цифру необходимого числа операций: примерно 1000 на миллион случаев. Так вот США делают 1200, Европа 700-900, а Россия - не больше 80. Умеете считать?
Где они берут на это деньги?
И правда - где? Какой в Бельгии медицинский бюджет, сколько процентов от ВВП? Эти вопросы (уже, конечно, с помощью переводчика) я потом задал одному из самых авторитетных врачей страны - профессору Ф. Роже-Франсу, советнику короля и Всемирной организации здравоохранения, который заведует терапевтическим отделением госпиталя "Сан-Люк ".
- Никаких процентов ВВП. Расходы на медицину у нас не являются строкой бюджета, - сказал он. - Нам оплачивается любой медицинский акт, будь то операция на сердце или клизма. А платят за все страховые компании и, что важно, частично сами пациенты: им приходится брать на себя примерно 20 процентов расходов на медицинские манипуляции и лекарства. Ведь если медицина бесплатна, то человек не следит за своим здоровьем, не понимает его ценности - для себя и для общества.
- То есть вы можете потратить, сколько захотите?
- Нет. Ведь примерно известно, сколько в год нужно денег, чтобы вылечить заболевших и поддерживать в приличном состоянии хроников. Когда очередной год кончается и фактические расходы подсчитаны, все заинтересованные стороны - органы здравоохранения, страховики, финансисты и профсоюзы обсуждают, сколько денег истрачено и как это соотносится с затратами в предыдущем году. Например, если грипп вызвал больший подъем заболеваемости. Важно, что нет односторонних, ведомственных решений, а значит, оценка результатов объективна. То есть контроль общества существует и основан на анализе реальной ситуации в стране.
- А страховые компании где деньги берут?
- Там же, где все страховые компании. Никакого обязательного страхования у нас нет. Люди страхуют свое здоровье добровольно, причем ежемесячный взнос очень маленький. Просто таких взносов очень много, вот и набирается достаточно. Причем это настоящее, если можно сказать, требовательное страхование: компании анализируют медицинские счета и оценивают качество работы врачей. И тут есть любопытный момент: еще со времен борьбы трудящихся за свои права в начале ХХ столетия здоровье было включено в перечень основных прав человека. Сейчас в Бельгии три основные политические партии и три основные медицинские страховые компании (есть и другие, помельче, например транспортные). Причем каждая из этих трех компаний ориентирована на одну из партий. Если пациент недоволен тем, как его лечат клиники, с которыми у такой компании договор, он имеет право забрать свой полис и отнести его в другую компанию, конкурентам. Но это будет не только экономический, а и политический поступок. Ведь все пациенты - это избиратели. Даже те, кто лишен голоса (в медицинском смысле). Так что обычно они отдают свой голос (в политическом смысле) за те партии, которые добиваются реального осуществления их прав.
Согласен с министром...
...прежде всего в критике нынешнего положения с так называемым обязательным медицинским страхованием. Ведь никаким страхованием оно не является. Этот урод рожден отсталостью СССР от уровня страховой деятельности, веками существующей в мире.
Кто из жителей нашей страны может сказать, что именно он страхует - если это именно страховка? Какое участие он принимает в этом процессе - за что конкретно платит взносы, о каких условиях договаривается, знает ли вообще своего страховщика? Какие права и гарантии у "гражданина N"? Кто из нас может привести пример, когда бы страховая компания контролировала качество лечения, защищала человека от произвола, неграмотности, халатности или злого умысла врача? (Какие, хотелось бы знать, судебные дела возбудил ФОМС в связи с единовременной гибелью шестерых новорожденных в Краснотурьинске?). Наконец, зачем вообще новый налог в 3,6 процента на фонд зарплаты не отдали прямо Минздраву, чтобы лучше лечил и строже за это отвечал, а стали собирать в какую-то иную кучку, названную ФОМС?
Ведь с разделением источников финансирования на две не связанные между собой части появилась возможность все проблемы и недостатки сваливать на другого. Зато, будто в насмешку, сотрудники ФОМСа сидят в отутюженных офисах и получают в несколько раз большую зарплату, чем практические медики и ученые.
Понятно, что новой системе как нельзя лучше подошел и старый принцип отчета по "валу": число посещений и анализов, "лежкость" коек, именно за эти "показатели" медучреждениям и перечисляются денежки. Больнице выгодно, чтобы пациент лежал на койке как можно дольше. Лаборатории выгодно собрать, например, как можно больше анализов мочи, но невыгодно задумываться, что в ней нашли и что делать дальше. Финансируется, грубо говоря, не качество работы, а средняя температура по больнице. Между прочим, когда Святослав Федоров создал принципиально иную экономическую модель медицины: оплата по нормативам за количество и качество работы - его люто возненавидели медицинские чиновники. Ведь при таком подходе их мощный бюрократический слой со всем своим коррупционным потенциалом сразу становится ненужным.
...и не согласен...
...с министром Ю. Шевченко, который видит выход в том, чтобы вместо ФОМСа ввести какую-то иную систему сбора и передвижения средств - больничные кассы или некий таинственный "национальный солидарный банк здоровья". На мой взгляд, куда важнее понять: где же во всех этих системах место для многострадального российского "гражданина N"? "Нигде", - скажет догадливый читатель, и ошибется. Гражданин N очень нужен. Знаете, какая у нас функция, когда мы приходим в поликлинику или больницу, и здесь первым делом спрашивают пропуск, который почему-то называется страховым полисом и без которого вас не примут (его не спрашивают только в "скорой помощи", и за то спасибо)?
Эта функция проста и конкретна: ваше обращение - повод для передвижения денег из одной кассы, бюджетной или страховой, в кассу лечебного учреждения. И все. Больше мы системе не интересны. Угадайте с одного раза: что мне сказали в родимой поликлинике N137 по возвращении из Бельгии? "А почему вы поехали туда без нашего разрешения? Теперь будете претендовать на льготные лекарства!" И это вместо того, чтобы порадоваться за меня и расспросить, какая все же разница - с точки зрения пациента.
Давайте помечтаем: вот если бы население внезапно стало отменно здоровым, не ходило по поликлиникам и не вызывало врача домой - что бы было? Медицина тут же обанкротилась бы. Государству (и министерству как его составной части) невыгодно, чтобы мы были отменно здоровы. Здоровье не приносит врачам денег из бюджета, их приносят только болезни. Поэтому единственное, к чему стремится наше здравоохранение, - участвовать в процессе лечения, ничем не отвечая за его результат. Так что само это ведомство неправильно называют министерством здравоохранения, правильнее было бы называть его министерством болезней.
То есть сама-то проблема нашей медицины не в том, чтобы придумывать какие-то новые системы финансирования. Заранее ясно, что в нашей вороватой стране никакой предлагаемой "прозрачности" и "строгой персональности" таких систем нет и быть не может. Проблема в том, чтобы наконец увидеть в пациенте выгодного стране работника. Приведу лишь одно из доказательств этой точки зрения.
Вопрос такой: можно ли подсчитать, сколько в принципе денег нам нужно, чтобы (как хотя бы в маленькой Бельгии) вылечить открывшиеся болезни и поддержать в приличном состоянии хроников? Принцип "процента ВВП" тут не годится - вспомним, что еще несколько лет назад федеральный бюджет был всего-навсего 20 миллиардов долларов, потом цена на нефть подскочила, бюджет стал куда больше, а процент на медицину остался. Предположим, тогда он составлял полмиллиарда, и считалось, что этого достаточно. Теперь - в несколько раз больше, и это тоже считается достаточным. То есть система расчетов выбрана такая: женятся не потому, что любят, а делают вид, будто любят, потому что Родина велела. И тут уж вполне логичной выглядит такая ситуация: приходит пациент к врачу, а тот говорит: от насморка вылечу, а на понос (простите - диарею!) бюджета нет. Или так: живот вскрою, но на удаление аппендикса финансирование не открыто. Нынче ВВП подкачал... Между тем вот рассуждение самое примитивное. Известно, сколько каких болезней в стране случается ежегодно - эта статистика публикуется. Известны примерные нормативы финансовых и материальных затрат на все виды болезней. Так почему бы не вспомнить школьную таблицу умножения и не сосчитать, сколько получится всего? Вот был бы поистине дорогой подарок Минздрава Минфину перед составлением бюджета!
Но зачем же без спросу умножать? Лучше поделить. Я свой наивный вопрос задавал многим медицинским генералам, но все стояли насмерть. В смысле, одно дело федеральные данные, а совсем другое региональные - точных цифр получить невозможно... А как же хваленая статистика? Не умеют считать? Точнее, не хотят. Ведь если получить искомую цифру, куда с ней деваться? К кому на доклад? И с каким итогом? А пронюхают газеты, крику не оберешься... Лучше уж так, как есть. Процент от ВВП: по стакану нефти на лечение каждого гражданина N. Дурные примеры заразительны.
Одно время мне хотелось собрать вместе всех ныне живущих министров здравоохранения - а это человек 15 - и спросить разом: что нам делать с медициной? Но потом я понял, что это пустое дело. Ни один высший в отрасли наемный чиновник, даже министр, никогда не сделает того, чего не захочет взявшая его на работу система. Иначе говоря, каков приход, таков и поп.
Нет уж, господа начальники, как было некогда сказано, надо человека делать целью, а не средством. Чего, откровенно говоря, не произойдет в первом квартале наступившего года. Хорошо бы приблизиться к этому принципу хотя бы в первой четверти наступившего века. Ведь пока что в России слово "цель" понимают, как правило, только в артиллерийском смысле.
Так что будет дальше? Как всегда в медицине: вскрытие покажет.