Рынок в медицине
За последние четыре года только в территориальные фонды отделений медицинского страхования было подано более четырех с половиной миллионов жалоб в адрес медиков и медицинских учреждений (в 1999 году эта цифра была меньше ровно в двадцать раз). Быстрее всех подсуетились юристы: в этой сфере возник и прямо-таки расцветает новый бизнес - антимедицинский адвокатский. Впрочем, дело не только и не столько в качестве медицины - просто и в эту сферу нашей жизни пришли рыночные отношения.
Итак, подано более четырех с половиной миллионов жалоб. Однако обоснованными признано чуть более половины. И в каждом из рассматривавшихся дел правым оказывался тот, кто свою правоту убедительнее доказывал. Что подводило истцов и ответчиков? По мнению консультанта Экспертного управления при президенте РФ доктора медицинских наук, профессора Николая Кунгурова, пациентам не хватало знания законов, а медикам помимо прочего - серьезного отношения к необходимости постоянно "отписываться от прокурора". Впрочем, ситуация меняется: есть уже регионы, где отношения "врач - пациент" заметно обросли формальностями. И практика показала: формальности - не всегда зло.
20 000 - цена вопроса?
Сергей Иванович (назовем истца одного из упомянутых дел так) к окулисту лечебно-профилактического учреждения обратился с жалобами на резкое ухудшение зрения и постоянную боль в глазах.
- Ничего страшного, - утешил доктор. - Катаракта. Лет через пять созреет, будем оперировать.
Но "зрела катаракта" как-то очень болезненно, а глаза видеть отказывались совсем. Вытерпел Сергей Иванович десять месяцев и обратился к другому доктору. Тот, в отличие от первого, осмотр начал с элементарной для пожилых пациентов процедуры - с измерения внутриглазного давления. И - вот неожиданность! - срочно на операцию. Глаукома. Развивается стремительно. Упущенные десять месяцев для шестидесятиоднолетнего Сергея Ивановича оказались фатальными - зрение он успел за это время потерять настолько, что работать уже не смог. Пришлось оформить инвалидность.
Незадачливый наш герой на медиков разобиделся - подал в суд. Здоровья, конечно, не вернешь, но зло должно быть наказано. И выиграл. Однако не сразу. Сначала суд предположил, что глаукомы у него на момент первого обращения к врачу могло еще и не быть, и назначил независимую судебно-медицинскую экспертизу. Ее организовала лаборатория судебной экспертизы Минюста РФ. Эксперты заключили, что и первый доктор выявить глаукому у Сергея Ивановича все-таки мог бы, если бы не пренебрег процедурой измерения внутриглазного давления пациента.
Да нет же, не пренебрег - возмутились вдруг представители ответчика. Предлагал доктор тонометрию - пациент отказался. Чем подтвердим? А вот подтвердить нечем. Ах, нечем! Извольте выплатить пострадавшему 20 000 рублей.
Предлагали Сергею Ивановичу при первом визите к врачу измерить внутриглазное давление - не предлагали? Остается только гадать. И делать выводы.
Николай Кунгуров и его коллеги велосипедов изобретать не стали - преломили к нашей реальности зарубежный опыт. На Западе формальностями не пренебрегают - на любое обследование, любое медицинское вмешательство там с пациента берут письменное согласие.
А ведь действительно, предложи доктор Сергею Ивановичу подтвердить отказ от тонометрии письменно, может, не стал бы он избегать этой, как ему, может, тогда показалось, формальности.
Ну а если представители ответчика слукавили и доктор тонометрию сделать попросту не посчитал нужным? Тогда, будучи обязанным в медицинских документах отражать не только свое видение ситуации, но и отношение к предполагаемому лечению пациента, он вел бы себя иначе. Правда, для этого обратившемуся к нему за помощью человеку пришлось бы уделить больше времени - не только писать про него, но еще с ним и говорить. А время, как известно, - деньги. И с тем, и с другим у нас худо. Но проблема есть - надо ее решать. Так что документация эта (а она имеет вид бланков) потихоньку в стране внедряется. Сегодня это происходит в медучреждениях 18 муниципальных образований России.
Здесь врач поставлен перед необходимостью рассказать пациенту о его заболевании достаточно подробно. Так, чтобы получить от него осознанное, неформальное согласие на медицинское вмешательство. Письменным согласием пациента заручается он при каждом новом обследовании, каждом новом шаге в лечении. Это, кстати, еще и уберегает пациента от необоснованных ожиданий по поводу лечения и препаратов. И побуждает врача максимально использовать все свои знания и опыт. А как показывает практика, это нелишне. Думаю, многие со мной согласятся: использовать в своей практике последние (да и не самые последние тоже) разработки в области медицины стремятся далеко не все врачи.
Касается каждого
К примеру, я не один год недоуменно наблюдала, как двум моим близким родственникам врачи (разные) лечили полиартрит разной этиологии одной и той же противовоспалительной пилюлей. Врачи лечили - болезнь прогрессировала. У обоих. Стремительно. Чтобы это увидеть, не надо было быть специалистом. И не надо было быть специалистом, чтобы не почувствовать: что-то здесь не так.
Что не так, я поняла потом, когда узнала, что существует (и давно) уже не одно поколение нестероидных противовоспалительных средств гораздо более эффективных и гораздо менее агрессивных по отношению к слизистым оболочкам пищеварительных органов. И уж ревматоидный артрит (а именно этот тяжелейший недуг просто на глазах забирал силы у одного из родных) точно требует от врача искать эффективное лечение. Однако новых этих и не очень новых лекарств ни одному, ни другому не только не назначали - о них даже не информировали. Может, сами не знали? Вряд ли. Ведь один из этих препаратов даже рекомендован для назначения больным, имеющим право на бесплатные лекарства.
Ревматоидный артрит неумолимо ведет больного к инвалидной коляске. А между тем на кафедре ревматологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова есть наблюдения, позволяющие утверждать: по меньшей мере половину больных даже со столь грозным диагнозом вдали от малопривлекательного этого транспортного средства можно удержать на протяжении 15 лет и более. Но при условии, что эффективное лечение было назначено в первые шесть месяцев заболевания и проводилось тщательно.
Вот вам и повод обратиться в суд: назначение давно устаревших препаратов и неинформирование больного о возможности лечиться иначе в итоге значительно снижает качество его жизни и укорачивает ее.
Но есть еще одна сторона медали. Проведенные на кафедре ревматологии ММА им. И.М. Сеченова многочисленные исследования показали, что практически все противовоспалительные препараты прежних лет способны вызвать множество побочных явлений: нарушить картину крови, работу почек и желудочно-кишечного тракта, вызвать периферические отеки и скачки артериального давления. Профессор этой кафедры доктор медицинских наук Наталия Чичасова приводит тревожные данные: у 17 процентов поступающих в клинику с желудочно-кишечными кровотечениями больных прослеживается хронологическая связь с приемом противовоспалительных средств. Заметьте: кровотечения эти часто открываются без сопутствующих болевых ощущений. Одно слово - обезболивающие. А надо ли объяснять, сколь опасно кровотечение без боли? Сегодня цифры смертности от употребления нестероидных обезболивающих препаратов практически сопоставимы с цифрами смертности от... лейкоза и СПИДа.
И неудивительно: сегодня их принимает каждый третий житель планеты. При самых разных состояниях: в лор-практике, в гинекологии, в стоматологии, в онкологии, при послеоперационных болях. Да в конце концов голова заболела - принял таблетку. Без назначения врача.
"Отписаться от прокурора"
Так что упомянутые бланки и в интересах врача работают. В поле зрения Николая Кунгурова были случаи, когда именно такого рода формальности уберегали врача от обвинительного приговора. А врачи - особенно "заложники" нищенских местных бюджетов - сегодня работают в ох каких непростых условиях! С одной стороны, клятва Гиппократа, элементарное стремление делать свое дело добросовестно, научные амбиции, а порой даже одержимость. C другой - нищенская зарплата, вытекающие отсюда бытовые и семейные проблемы, - и всего одна статья в действующем законодательстве, призванная защищать и их интересы. При этом статья практически не работающая, потому что не прописан механизм ее реализации. И это против 18 статей, в той или иной мере отстаивающих интересы пациента.
возьмите на заметку
Николай Кунгуров наблюдал не одно судебное разбирательство, касающееся качества медицинской помощи. Схема рассмотрения их примерно одинакова. Сначала отрабатывается версия о врачебной ошибке и халатности. Что квалифицируют как врачебную ошибку? Действие или бездействие врача, из-за которого увеличился или не снизился риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, возник новый патологический процесс. Как врачебная ошибка квалифицируется и неоптимальное использование ресурсов медицины.
А какие действия врача суд квалифицирует как халатность? Недостаточное обследование, невыполнение или некачественное выполнение специальных диагностических исследований, недостаточная организация лечебного процесса (в том числе и неиспользование современных лекарственных средств). Несоблюдение и нарушение различных медицинских инструкций и стандартов.
Но даже если все выполнялось и соблюдалось, а в медицинской документации надлежащим образом не зафиксировано, врач становится перед судом очень уязвим. К примеру, записи без подписи врача российские суды воспринимают как основание считать, что больной врачом не осматривался. Если суд обнаруживает нарушение хронологии дневниковых записей, суд начинает рассматривать вероятность "дописок".