Одна за всех
Приоткрыв дверь кабинета семейного врача, я увидел бывшего терапевта Лидию Захваткину, исследующую чье-то больное ухо. В перевязочной ее ждала больная с раной голени, в процедурной - мужчина, вызванный для проверки крови на сахар. Врач общей практики умеет все: остановить кровотечение, снять швы, прописать очки, "читать" рентгеновские снимки, брать анализы и лечить все внутренние болезни.
Теперь Лидия Александровна хочет овладеть техникой спинно-мозговой пункции, которую обычно делают только в больнице.
Весь день она ходит из кабинета в кабинет, работая за хирурга, окулиста, невропатолога, ЛОР-врача и немного за лаборанта и эндокринолога. Узок круг этих специалистов, и страшно далеки они от народа. Попасть на прием трудно, особенно из спальных районов на калужских окраинах. А офис врача общей практики - под боком, на первом этаже обычного дома. Окрестные жители счастливы: здесь есть все необходимое оборудование. Хотя, конечно же, врач общей практики не может заменить всю поликлинику. Сложные больные направляются к освобожденному от рутины узкому специалисту.
А еще в офисе имеется дневной стационар. Это палата на три койки, в которой больные, сменяя друг друга, проводят несколько часов. За день медсестра ставит до 15 капельниц. Тут лечат бронхиальную астму, хронические сосудистые нарушения головного мозга, язвенную болезнь и другую неострую патологию. Больные приходят со своими лекарствами, так что дополнительных расходов никаких. В результате значительно сокращается количество пациентов, направляемых в больницу.
Глядя на работу Лидии Александровны, доктора умного, энергичного и совестливого, хочется воскликнуть: "Вот что нам нужно! Будущее - за семейными врачами!" Однако не будем торопиться с выводами.
Трех минут хватит?
Первый врач общей практики появился в Калуге в начале девяностых. А в 1998 году здесь взялись за семейную медицину всерьез. Пилотный проект "Реформа здравоохранения в Калужской области" осуществлялся на средства займа Всемирного банка. За шесть лет освоено свыше 15 миллионов долларов.
Условия займа были жесткие: сначала - помещения для приема больных и переподготовка врачей, а лишь потом поступает оборудование. Расходы области на здравоохранение резко возросли. Зато теперь по Калуге разбросаны отремонтированные по евростандарту офисы врачей общей практики. В них приятно просто посидеть: просторные холлы, удобные диваны. Работать в таких условиях - голубая мечта советского доктора, привыкшего к облупленным стенам и казенной мебели.
Только вот очереди в семейные врачи что-то не видно. В некоторых офисах есть свободные ставки.
- Считаю, что эксперимент не удался, - говорит врач общей практики Лариса Новинская. - До вашего прихода я за три часа приняла 25 человек. Львиная доля времени уходит на оформление документов, выписку льготных рецептов. На больных остается по три минуты. А ведь я работаю и за терапевта, и за узких специалистов. Врачом себя чувствую только когда в свободное время лечу родных и знакомых. Потому и не идет к нам молодежь. В офисе работаем вдвоем, третьего врача никак не найдем.
Мерилом труда Ларисы Модестовны и ее коллег служит один-единственный показатель - количество принятых больных. На производстве это называется сдельной оплатой. Получается, что врач материально заинтересован не в здоровье населения своего участка, а в том, чтобы люди чаще и тяжелее болели. Ведь здоровый человек к врачу не придет.
- У нас рухнула профилактика, - вздыхает главврач 6-й калужской поликлиники Людмила Кондюкова. - С точки зрения страховой компании пропаганда здорового образа жизни, беседы с людьми работой не являются, а потому не оплачиваются.
В Калуге пытались изменить эту порочную систему. Поначалу в ходе эксперимента учитывали смертность трудоспособного населения (кроме травм), ранний выход на инвалидность, обоснованные жалобы, количество вызовов "скорой" к хроническим больным, запущенные случаи. Эти цифры в отличие от пресловутых человекопосещений отражают реальное состояние здоровья населения. Причем их не подтасуешь .
В зависимости от достигнутых показателей выплачивались премии. И все получалось по уму: врачи занялись профилактикой, активно посещали больных на дому, следили за выполнением своих назначений. Развернулось даже своеобразное соревнование, заработали рыночные механизмы. Но после завершения проекта выплаты премий прекратились, и о профилактике снова забыли.
Ставка на голый энтузиазм
Конечно же, настоящий семейный врач должен работать совсем иначе. Проживать рядом с офисом (если не в нем самом) и быть доступным для больного в любое время дня и ночи - лично или по телефону. А калужский доктор работает по расписанию - от сих до сих, как обычный участковый терапевт. Фактически это почасовик, а не семейный врач.
Да и прилагательное "семейный" тут не совсем уместно. В Калуге решили не дублировать педиатрическую службу и женские консультации. Полученные в рамках проекта гинекологические кресла остались в немногих офисах. Разумеется, доктор, не лечащий детей и женщин, не является семейным врачом. И его назвали врачом общей практики.
К сожалению, реформа ограничилась лишь переподготовкой врачей и оснащением их рабочих мест. Врача нового типа внедрили в старую систему здравоохранения. Проучившись полгода, доктор-первопроходец возвращается на свое место участкового терапевта, только теперь он должен работать за пятерых. Главврачам рекомендовано заключать с ним особый контракт, если есть деньги. А есть они не везде и не всегда. В результате жалованье врача общей практики немногим превышает зарплату участкового терапевта с его 20-процентной областной надбавкой. Выходит, что ставка сделана на трудовой энтузиазм доктора, его стремление к самосовершенствованию и желание помочь ближнему.
А хотелось бы более радикальной реформы, учитывающей мировой опыт семейной медицины. Например, в Великобритании нанятый муниципалитетом врач сам распоряжается выделенными средствами. Оплачивает консультации специалистов, госпитализацию больных, приобретение оборудования, ремонт офиса. Доктор может сделать упор на профилактику: умная пропаганда здорового образа жизни со временем окупится сторицей. Люди станут меньше болеть, реже ложиться в больницу, а значит, появятся свободные деньги. Врач может пойти и другим путем - пройти специализацию, овладеть новыми навыками, приобрести дополнительное оборудование. И это даст отдачу, не нужно будет направлять больных к узким специалистам. Есть и третий путь - шикарно отделать офис. Появятся новые пациенты, под которых выделят дополнительные средства. Но если пострадает качество работы, ухудшатся показатели здоровья населения, муниципалитет может и не продлить контракт...
Обо всем этом мы говорили с Владимиром Исаевым, бывшим руководителем калужского здравоохранения, который курировал реформу. Владимир Александрович опасается, что искус бесконтрольного распоряжения солидными суммами не доведет до добра. Значит, необходим контроль заказчика (местных органов власти) за исполнителем (семейным врачом). Тут есть о чем подумать и что предложить. Надо лишь найти смелость для настоящего экономического эксперимента. И тогда выяснится, так ли необходима врачу армия посредников между ним и государством в лице страховых компаний и чиновников разного уровня.
Назад - в будущее
Приходится слышать, что семейные врачи призваны возрождать традиции земской медицины. Сомнительное, в сущности, призвание. Земцы трудились самоотверженно, но знали мало: холеру, грудную жабу, бугорчатку (туберкулез) да еще несколько болезней. Таков был уровень науки XIX века, позволявший доктору успешно практиковать в разных областях медицины. Сегодня, когда объем информации удваивается каждые десять лет, специализация неизбежна. И теоретически семейная медицина - это, как ни крути, шаг назад. Но в реальной жизни подготовка таких специалистов порой единственный шанс обеспечить людей более или менее сносной медицинской помощью. Особенно в таких регионах, как Калужская область, где нет мегаполисов и своего мединститута.
Сегодня здесь свободна каждая третья ставка участкового терапевта. По свидетельству главврача 4-й калужской больницы Александра Власова, за последние десять лет к нему на 40 участков пришли лишь двое молодых специалистов, да и те надолго не задержались. А начальник отдела кадров калужского минздрава Вадим Сидоров рассказывает, что за последние два года из одного Жуковского района подались в столицу на заработки 35 врачей. Медом там не намазано, но платят больше. Понятно, что оставшиеся врачи работают на износ.
Ольга Олексюк, участковый терапевт из поселка Детчино, обслуживает 5 тысяч человек, это втрое больше нормы. Половина из них живут в деревеньках на расстоянии до 25 километров от участковой больницы. А платят Ольге Борисовне только полторы ставки. Страховая компания объясняет, что детчинская медицина убыточна (кто бы сомневался!), а значит, ни о каких премиях не может идти речи.
С надбавками за стаж и сельскую местность Ольга Борисовна получает на руки 4,5 тысячи рублей. Проучившись на врача общей практики и получив по проекту оборудование офиса, она отказалась взваливать на себя лишнюю обузу. Хотя деваться ей все равно некуда. Перед разговором со мной терапевт Олексюк приняла трех хирургических больных: с вывихом плеча, ушибом грудной клетки и геморроем. А ночью в райцентр отправили пациента с изуродованным лицом - пьяные мужики рубились топорами. Именно здесь, на селе, где нет и никогда не будет узких специалистов, необходимы врачи широкого профиля. В Детчине есть два молодых педиатра, готовых переквалифицироваться в семейных врачей. Может, тогда, после раздела участков, и Ольга Борисовна согласится работать за ЛОРа, окулиста и далее по списку...
Между тем реформа калужского здравоохранения завершена, работает ликвидационная комиссия. Проучено 120 участковых терапевтов, но лишь 64 из них действительно работают врачами общей практики. Где-то нет средств на доплаты, кто-то пошел учиться, чтобы не ссориться с начальством, а кого-то привлекли предвыборные обещания платить семейным врачам по 10 тысяч рублей. Впрочем, лишних знаний и умений не бывает, жалеть не о чем.
Семнадцать стандартных комплектов офисного оборудования используются по полной программе, за исключением тех же гинекологических кресел и микроскопов (жизнь показала, что на анализы у врача не хватает времени). Девяносто заказанных комплектов Калуга не получила из-за досрочного завершения проекта по инициативе минфина. И все же руководство области решило не останавливаться на полпути и выделило деньги на оснащение еще пятнадцати офисов. Последний открылся буквально на днях.
Оправдан ли калужский эксперимент экономически? Стоят ли навороченные офисы с получающими копейки врачами вложенных в проект миллионов? Эффективность расходов на здравоохранение трудно оценить с помощью калькулятора. Ясно лишь, что нет смысла совершенствовать отдельные детали разваливающейся машины. Недавно одна из врачей общей практики оставила свой офис и теперь мотается на работу в Москву - три с лишним часа в один конец. Другой врач в доверительном разговоре напомнил старый циничный анекдот: "Пока вы делаете вид, что нам платите, мы будем делать вид, что вас лечим".