- Почему все-таки бесплатную медицинскую помощь приходится выпрашивать как милостыню?
- Мне думается, потому, что существующая здравоохранительная практика в России сегодня ориентирована не на больного, то есть получателя медицинской помощи, а на собственное существование и на собственные корпоративные интересы и интересы номенклатурной бюрократии, широко представленной в отрасли. Сложилось так, что ныне "интересен" больной, который платит за обследование и лечение. Все остальные - обуза.
- Андрей Степанович! Но сейчас, судя по желанию реформаторов здравоохранения, все идет к тому, что бесплатной медицинской помощи не будет вовсе и 41-я статья Конституции, эту помощь гарантирующая, сама по себе прикажет долго жить...
- Это не совсем так. Программа государственных гарантий, вышедшая в свет в конце прошлого года, предусматривает, что бесплатная помощь никуда не денется. Более того, при расширительном толковании программы фактически все виды помощи можно получить бесплатно в рамках государственной и муниципальной системы здравоохранения.
- Тогда почему же бесплатную не оказывают даже в государственных медучреждениях? И это все чаще касается не только медицины высоких технологий, но и самых рутинных видов помощи?
- Государственная медицина существует в России более четырехсот лет. Еще в 1581 году на Руси появилось первое государственное медицинское учреждение - Аптекарский приказ. Его постулат: необходимость государственной заботы о больных и немощных. Затем в 1721 году возникла Медицинская канцелярия, в 1763-м - Медицинская коллегия, приказная медицина (прообраз земской), уездные врачи. Во второй половине девятнадцатого века возникла земская, потом фабрично-заводская и городская (муниципальная) медицина. И вся эта служба, не говоря уже о советской, которая все это объединила, предполагала бесплатную общедоступную помощь. То есть я хочу подчеркнуть, что именно бесплатная, именно общедоступная медицинская помощь - родовая черта государственного здравоохранения.
- Российского?
- Любого! Если же в государственных учреждениях оказывается платная помощь всем желающим, то это значит, что речь уже идет не о государственном здравоохранении, а о государственной организации медицинской помощи на платной основе.
- Что-то я не припомню, что в Англии или США в государственных учреждениях с пациента требуют доплаты...
- А там и не требуют. Такая организация медицинской помощи присуща странам Латинской Америки, Персидского залива и некоторым странам СНГ. В нашей ситуации так получилось потому, что ни одно из обещанных с 1994 года структурных преобразований здравоохранения, касающихся изменения организационно-правовых форм и форм собственности, не произошло. Это противоречило интересам номенклатурной бюрократии и медицинского лобби. В итоге под лозунгом всеобщего и коллективного выживания в условиях недофинансирования службы здоровья государственные учреждения обрели право на оказание платных услуг и не хотят этого лишиться.
- Но, по-моему, финансирование сейчас восстановлено?
- В основном да. Однако в таком объеме, что оно способно обеспечить лишь выживание этих учреждений, но никак не их развитие. Реально средств требуется в три-четыре раза больше. Такого в бюджете страны не предусмотрено, да и нереально, во всяком случае, пока. В этой ситуации государство не хочет и не может содержать избыточную и уже изрядно коммерциализированную систему в прежнем статусе. Явно прослеживается желание переложить оплату социальных обязательств на плечи населения и не проводить структурные реформы в социальной сфере. Вот и получается, что по количеству госучреждений службы здоровья мы превосходим почти всех. Коечный фонд примерно в два раза выше показателей развитых стран. И немалые средства, выделяемые на лечение населения, на самом деле тратятся на поддержание избыточных и уже изрядно технологически деградированных медицинских учреждений. При этом 24 процента средств, потребляемых здравоохранением, - это личные средства населения. И почти все они идут на оплату медицинских услуг в госучреждениях. Частный коечный фонд составляет всего один процент, негосударственные амбулатории - около десяти.
- Выходит, что платная медицина у нас есть, а системы частного здравоохранения фактически нет?
- Более того, при существующей системе коммерциализированного государственного здравоохранения она и не может развиваться, так как условия ее хозяйствования несоизмеримо хуже. Посудите сами. Госучреждению, которое оказывает платные услуги, то есть занимается предпринимательской деятельностью, существенно облегчен доступ к общественным фондам, оно менее всего обеспокоено проблемами финансирования, уплатой земельного налога, покупкой дорогостоящего оборудования, арендной платой... Более того, сотрудники получают государственную зарплату - копеечную, но все же... Я уж не говорю об административном произволе, бюрократическом терроре, прикрытыми чистотой белого халата и святостью миссии. Не говорю и о том, что в такой ситуации у многих руководителей есть возможность тратить государственные деньги, деньги налогоплательщиков на собственную предпринимательскую деятельность. Все это неизменно должно было привести и привело к тому, что в государственных учреждениях произошла приватизация рабочих мест. И теперь вся вертикаль здесь - от санитарки до главных начальников - пронизана неконтролируемой бытовой коррупцией: особенно раздражающие население поборы - от гардероба до выписки больничного листа.
- Однако на прямой вопрос: будет ли у нас приватизация медицинских учреждений? - руководители здравоохранения категорично отвечают "нет"! Объясняя, что речь идет лишь о смене механизма хозяйствования.
- Такая смена невозможна, если рыночные механизмы подменяются сугубо административными методами. Если государство желает оказывать платные медицинские услуги, то оно обязано соблюдать правила поведения на рынке этих услуг, ими же установленные, и предоставлять их в соответствующих, предусмотренных законом формах: АО со 100-процентным государственным участием, государственные корпорации, государственные унитарные предприятия и так далее. Уже очевидно: расширение платности медицинских услуг без структурных перемен на базе госучреждений вызвало распад системы помощи на две практически не связанные между собой части: платную, элитарную, хорошо дотированную для очень незначительной части населения в привилегированных лечебницах, и, безусловно, навсегда отстающую медицину, модернизация которой сомнительна, для остальных граждан.
- Тогда объясните, зачем вообще нужны эти новые формы государственных некоммерческих, автономных организаций, которые предлагается ввести?
- На мой взгляд, они не что иное, как проявление привычного и удобного, приятного во всех отношениях половинчатого курса на выживание.
- Но потребителю медицинских услуг от этого легче не станет. Скорее всего, уже не стало: практически невозможно рассчитывать на качественную и эффективную бесплатную помощь...
- Новая организационно-правовая форма, которую хотят законодательно ввести для всей социальной сферы, юридически узаконит сложившееся положение вещей.
- Но такого нет, насколько мне известно, в законодательстве стран с рыночной экономикой...
- Некоммерческие, автономные организации в здравоохранении успешно существуют. Пример тому - опыт США. Но они не являются государственными. В нашем же случае такие формы позволяют вывести медицинские учреждения, ранее оказывающие бесплатную помощь, из-под действия 41-й статьи Конституции. Ведь эти организации имеют законное право на ведение предпринимательской деятельности.
В такой ситуации велик риск того, что в условиях постоянного недофинансирования помощь из разряда бесплатной, так называемого позитивного списка, постепенно перетечет в платный - негативный. А при фактически замороженной системе ОМС будет сохраняться крепостнический институт получения бесплатной помощи только по месту жительства и регистрации. А высокотехнологичная помощь - это и вовсе особый разговор. По сути, она синоним дорогостоящей. Граница стоимости не определена. Точно так же, как не определено, что считать высокой технологией. В нее, скажем, входят те методы лечения, которые во всем мире существуют десятилетиями и считаются рутинными и доступными. У нас они финансируются по особому списку, а не в рамках обязательного медицинского страхования, которое в свое время для этого и создавалось.
- Какой-то замкнутый круг...
- Необходимы четкое разделение медицинских организаций с позиций их права на оказание платных медицинских услуг, сокращение избыточного коечного фонда и приведение в соответствие размера государственной базы здравоохранения с реальной потребностью населения, возможностями финансирования. Нужно создать легальный рынок аренды медицинских помещений для частной системы. И обязательно сохранить структуру государственного здравоохранения, в которой медицинская помощь населению финансируется, как положено, по полному тарифу.