Об этом шел разговор на "Деловом завтраке" с членом президиума ассоциации, руководителем одного из лучших отечественных лечебных учреждений- начальником Центрального военного клинического госпиталя имени А.А.Вишневского, доктором медицинских наук, профессором, генералом Юрием Немытиным.
Поликлиника как слабое звено
Юрий Немытин | Завтра мы будем вести разговор о том, как дальше развиваться нашей отрасли. Сейчас в качестве ориентира выбран опыт других стран. А он для нас не всегда приемлем. Мы как-то забыли, или решили забыть, что в свое время академик Борис Васильевич Петровский, который был министром здравоохранения СССР, получил премию Всемирной организации здравоохранения за лучшую систему здравоохранения. Другое дело, что у нас не хватало современных технологий и, начиная с середины восьмидесятых годов прошлого столетия, мы отстали в медицинских технологиях настолько, что тяжело стало догонять Запад. Но догоняем. Пока в отдельно взятых учреждениях. Сделать это в масштабе всей страны сложно.
Российская газета | Как, на ваш взгляд, должна строиться система здравоохранения?
Немытин | В идеале стационарное звено лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) должно быть тесно интегрировано с поликлиническим, в котором, в свою очередь, имеется дневной стационар как стационарно замещающая технология дорогостоящих специализированных коек ЛПУ. Крупные многопрофильные, хорошо оснащенные клиники должны иметь филиалы восстановительного или реабилитационного лечения. Тогда койка стационара быстрее освобождается для приема больных на специализированное профильное лечение. Такая интеграция даст большой экономический эффект. Руководители отрасли, крупных ЛПУ должны составлять стратегическое планирование, основанное на индустриальной модели с четким пониманием процессного управления качеством медицинской помощи, о чем неоднократно говорил президент России В.В. Путин.
Мы не заметили, как подменили медицинские пункты крупными больницами, госпиталями. Тем самым нанесли двойной ущерб государству. Элементарный панариций отправляем лечить в госпиталь. В итоге врач теряет квалификацию и интерес к своей работе.
РГ | К вам тоже попадают больные с нарывами и аппендицитами?
Немытин | Конечно, попадают, но их очень немного. В основном нас загружают сложными больными со всех 89 регионов России. Каждое ЛПУ должно иметь свой уровень оказания медицинской помощи.
РГ | Мы еще не прошли стадию, когда надо было приходить в больницу со своим бельем, своими лекарствами, своей едой. По оценкам Российской медицинской ассоциации, меняется ли ситуация в целом по стране?
Немытин | К сожалению, поводов для оптимизма пока немного, но они есть. Там, где губернаторы осознали ценность здоровья, там, где они повернулись лицом к людям, там ситуация меняется к лучшему. Например, Ставропольский край, Екатеринбург, Тюмень, Новосибирск, Кемерово, Московская область. Московская область пошла по оптимальному пути - приближение специализированной помощи людям через создание медицинских округов и выделение головных районных больниц. Легче оснастить 10 центральных районных больниц, чем 79. Но в этом случае должна четко работать система ОМС, когда деньги идут за больными. Мы должны действовать, как рекомендовано президентом страны В.В. Путиным, - перейти от сметного финансирования лечебных учреждений к финансированию за объем и качество выполненной работы, за пролеченных пациентов.
Прежде справка от врача, потом работа
Наша большая беда в том, что в пылу всяческих перестроек мы утратили диспансеризацию. В советские времена за охват диспансеризаций отвечали руководители учреждений, предприятий, а за качество и своевременность - медработники. На основании проведенной диспансеризации готовился доклад с оценкой здоровья населения, с выработкой программы профилактических мероприятий. Но даже если завтра мы сможем снова внедрить диспансеризацию, вряд ли население ее подхватит. Должна насаждаться медицинская культура населения, чтобы каждый понимал собственную ответственность за собственное здоровье. Есть страны (Япония и другие), где предприниматель или руководитель не допускает к работе тех, кто не завершил диспансеризацию, так как не хочет оплачивать дорогостоящее лечение своих сотрудников в дальнейшем.
РГ | Повлияют на ситуацию так называемые семейные врачи?
Немытин | Мне представляется, что не следует путать семейного врача и врачей общих практик. Врачи общих практик, имеющие распространение в таких странах, как Канада и некоторых других, формировались десятилетиями из наиболее подготовленных клинических врачей. Переход к врачам общих практик - это длительный процесс. Мы к нему не готовы (такого врача не подготовить и за 2 года). Особенно это недопустимо в педиатрии.
РГ | Об этом вы будете говорить на встрече в минздравсоцразвития?
Немытин | Обязательно.
РГ | А о том, сколько времени человек должен лежать в больнице?
Немытин | Мне кажется, так нельзя ставить вопрос. Мы должны работать на основе стандартов. Однако понятно, что мы должны искать пути сокращения пребывания больного в стационарах через управление процессами, основанными на высоких (или допустимых) медицинских технологиях.
Когда будут работать в жесткой интеграции стационары и поликлиники, больной будет готовиться к плановой госпитализации. Уменьшится дублирование исследований, а значит и затраты на лечение. Тогда и будут сокращаться сроки общего пребывания больного в стационаре. Например, у нас некоторые пациенты лечатся 3 дня, а другим и двух месяцев не хватает. Но средние сроки лечения у нас сократились вдвое, а оборот койки вырос с 15,4 до 24. Значит, число лечившихся больных при увеличении коечного фонда на 72 процента увеличилось до 260 процентов. За 10 лет количество лечившихся увеличилось с 10 тысяч до 27 тысяч, и это не предел. Особенно важно грамотно управлять процессами, когда нам выделяется 2,3-2,9 процента от ВВП, а в США - 13 процентов, в Канаде - 11 процентов, в странах Европы от 7 до 10 процентов. И в Европе есть очереди под высокие медицинские технологии даже при наличии страхового полиса.
Солдат к профессору без очереди
РГ | Такие лечебницы, как госпиталь Вишневского, - товар штучный. Не только потому, что это чрезвычайно дорогое удовольствие, они - средоточие новейших технологий и уникальных специалистов. Два года назад, при первой встрече в редакции, вы говорили, что начинаете радикальное переоснащение. Что удалось сделать?
Немытин | Согласно постановлению правительства мы получили 34 миллиона евро и провели полную реконструкцию госпиталя. Общее число операций приближается к 12 тысячам. О нас говорят, что мы много лечим больных на коммерческой основе. Отвечу сразу: их число не превышает 18,5 процента. Эти деньги идут, в первую очередь, на недофинансированные статьи из бюджета и в большей части, а именно 78 млн., на покрытие затрат на высокие медицинские технологии. Еще 50 миллионов - на развитие учреждения. 17 миллионов мы платим налог, тем самым рассчитываясь с государством не только увеличением числа лечившихся с тяжелыми недугами, но и прямыми деньгами. На мой взгляд, это неправильно: налог должен быть умеренным в лечебных учреждениях, а еще лучше - отменен вовсе. Раньше мы делали около 500 операций на сердце в год, теперь 1830. Это и аортокоронарное шунтирование, и протезирование при сочетанных пороках сердца. Привожу этот пример потому, что сердечно-сосудистые заболевания занимают первое место среди всех патологий и по количеству, и по уровню смертности.
РГ | Высокие технологии вашего госпиталя доступны только военным или к вам могут попадать все, кому такое лечение требуется? Вы же все-таки медицина ведомственная. И, наверное, правильно, что есть свои медицинские службы у летчиков, у работников транспорта, у спортсменов... Профессиональные-то болезни никто отменить не может.
Немытин | Не может, профзаболевания есть и будут. Другое дело, что любая ведомственная медицина, в том числе и военная, стала более доступна при работе в системах ОМС и ДМС, то есть ведомственность начинает стираться через вводимые экономические процессы.
А теперь о доступности нашего госпиталя. Конечно, в нем лечатся на 82 процента военные, члены их семей, ветераны войны, военной службы. Но через контракты с целью обеспечения достаточного финансирования мы доступны более широкому кругу пациентов. Мне приходится ежедневно подписывать 15-20 запросов на лечение из разных регионов, в том числе и на операции по аортокоронарному шунтированию.
РГ | Сколько стоит у вас такая операция?
Немытин | От 90 до 120 тысяч рублей, в зависимости от состояния и тяжести патологии.
РГ | А солдату?
Немытин | К нам часто направляются рядовые с пороками сердца и другой сложной патологией. Им помощь оказывается в первую очередь.
РГ | Когда люди читают о встрече с доктором такого класса, первый вопрос однозначно будет: как попасть к вам на лечение человеку невоенному?
Немытин | Соискатель пишет письмо на наш адрес: 143420, Московская область, Красногорский район, п/о Архангельское, ЦВКГ имени Вишневского. Оно попадает в отдел "Страховая медицина". Мы рассматриваем письмо и даем ответ: в каком подразделении человек будет проходить лечение, в какую примерно сумму оно ему обойдется.
РГ | Отказ возможен?
Немытин | Только если нет показаний к госпитализации - такое тоже возможно.
РГ | Если это не коммерческая тайна - в какую сумму может обойтись лечение в вашем госпитале? Мы не говорим о дорогостоящих операциях, речь о средней стоимости.
Немытин | Средний койко-день стоит 2179 рублей. Здесь учтены общие анализы, ЭКГ, другие общие сведения. Но все высокие технологии, сложные лекарства, которые не входят в перечень обязательного медицинского страхования, оплачиваются отдельно. 60 процентов палат в госпитале со всеми удобствами, включая телевизор. Питание заказное, пятиразовое, на него в среднем тратится 160 рублей.
Конверт врачу
РГ | Уж коль скоро речь зашла о деньгах, то, может быть, поговорим и о том, о чем все знают, но стараются умолчать. Скажем, пациенту назначен курс химиотерапии. Ему говорят: у нас есть такой-то препарат, но вам бы лучше лечиться другим - более эффективным. Но стоит он дорого, в больнице его нет, можете купить за свои деньги, и мы будем вас лечить именно этим препаратом...
Немытин | Ситуация известная, но очень, я бы так сказал, скользкая. Выхода из нее, честно говоря, я не вижу. Только если будет оплата по добровольному страхованию. Своим военным пациентам мы тоже иногда такое говорим. Нечасто, но случается. Вот даже клапан для сердечного протезирования. Пациент заявляет, что хочет, чтобы ему поставили биологический клапан известной фирмы. В госпитале такого клапана нет. Мы об этом говорим пациенту, говорим и о том, что можем позвонить на фирму, и нам его доставят. Но за него придется доплатить. То есть пациент нам ставит условия, и мы пациенту ставим условия. Он должен расписаться в истории болезни: не будет предъявлять претензии за то, что клапан был оплачен им самим.
РГ | Не предъявляют?
Немытин | Из вашего вопроса я понял: вы знаете, что очень часто предъявляют и требуют возврата денег. Тут уж ничего не поделаешь.
РГ | То, что в медицинских учреждениях существуют поборы, ни для кого не секрет и не открытие. При нынешних зарплатах медработников трудно рассчитывать на их исчезновение. И все-таки. Как вы относитесь к конвертам в карман медика?
Немытин | Если медик посмел заявить пациенту, что тот должен прийти к нему с этим самым конвертом и лишь тогда начнется лечение, то такого медика нужно привлекать к уголовной ответственности. Другое дело, если пациент закончил лечение и решил каким-то образом поблагодарить медика, вернувшего ему жизнь и здоровье. На наш взгляд, это дело добровольное.
Мы часто ссылаемся на заграницу, а знаете, как в Англии делается? Мне довелось быть в известной клинике Томас в Лондоне. Там существует правило: пациент, когда уходит, оставляет на столе у сестрички от 5 до 20 фунтов стерлингов - в зависимости от заболевания. Сестричка эти деньги сдает в кассу, потом они делятся. Никто не видит в этом ничего особенного.
РГ | Медицинское ведомство сейчас структурно входит в единое с социальным развитием министерство. Это помогает вам или наоборот?
Немытин | Многие нынешние беды службы здоровья оттого, что она оказалась приравненной к сфере услуг, что она перестала быть отдельной, очень важной отраслью нашей жизни. Я с уважением отношусь к любому труду. Но все же... Пока нас не выведут из социалки в самостоятельную отрасль, рассчитывать на серьезные положительные перемены нельзя. Мы не производство. Конечно, формально мы производим услугу. Но какую! Мы - специфическая, отдельная отрасль. Отрасль спасения жизни - и никак иначе.