Как родить здорового ребенка? Для многих российских семей сегодня это острейший вопрос.
На него отвечает руководитель Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, главный акушер-гинеколог России, вице-президент РАМН, академик Владимир Кулаков, который побывал на "Деловом завтраке" в редакции "Российской газеты".
Демографическая яма
Российская газета | Владимир Иванович, почему женщины России стали меньше рожать? Их стали меньше любить? Им труднее жить? Государство, семья как социальная ячейка им не подставляют плечо?
Владимир Кулаков | Рожают действительно меньше. В прошлом году было один миллион 500 тысяч родов. А абортов - 1,6 миллиона. Это только учтенных. У нас же масса неучтенных, проведенных в частных структурах. Любят-то, наверное, по-прежнему. А вот все остальные названные факторы только со знаком минус. Специальности, где всегда было много женщин - медицина, педагогика, биология, - перестали приносить доход. Появление первенца многие молодые семьи низвергает в бедность. Вот и стараются потенциальные родители сперва сделать карьеру, встать на ноги и так далее. Нет государственной поддержки материнства, молодой семьи. Поэтому возраст рожениц увеличился: первого ребенка рожают после 35 лет. А это, естественно, отрицательно сказывается и на беременности, и на родах, и на здоровье новорожденного.
Пагубно отразилась на рождаемости и безудержная пропаганда свободного образа жизни молодежи, свободных сексуальных отношений. Более того, никогда ранее не было такого количество различных воспалительных заболеваний половых органов и у женщин, и у мужчин. Разве нормально, что каждая десятая российская девочка начинает половую жизнь с 14 лет? Каждый пятый аборт делается подростками до 18 лет. В то же время от 10 до 15 процентов абортов дают различные осложнения, 7-8 процентов женщин после них становятся бесплодными. Каждый год армия тех, кто не может иметь детей, пополняется на 200-250 тысяч. Сейчас в России 78 миллионов женского населения. Из них репродуктивного возраста, то есть от 15 до 49 лет, - 39,1 миллиона, среди которых бесплодных, по самым суровым подсчетам, - 6 миллионов.
РГ | Это же цифры демографической ямы...
Кулаков | Согласен. И добавлю, что есть еще 4 миллиона бесплодных мужчин. То есть 15 процентов семейных пар страдают бесплодием. Это критический уровень. У нас рождаемость 10,3 на 1000 населения, а смертность 16 на ту же тысячу. Каждый год мы теряем 750-800 тысяч людей. А для того чтобы воспроизводство было нормальным, надо, чтобы на одну женщину приходилось не полтора ребенка, а хотя бы два-два с половиной.
РГ | Это проблема национальной безопасности, и она была предметом рассмотрения Советом Безопасности. Вы как профессионал, который каждый день с ней сталкивается, чувствуете хоть какие-то изменения?
Кулаков | Мы эту проблему ставим уже многие годы. Сейчас на нее очень хорошо откликнулся полпред в Центральном федеральном округе Георгий Сергеевич Полтавченко. Он встречался с губернаторами. Провели исследования в центральных районах, точно знаем, сколько женщин страдают бесплодием в том или ином регионе. Предложили сделать специальную программу сохранения и восстановления репродуктивной функции женщин. Думаю, в ближайшее время ситуация изменится.
РГ | Бесплодных можно будет вылечить?
Кулаков | Не всех, но большинство. Сейчас бесплодная женщина в России обследуется и лечится минимум пять-шесть лет. Во многих регионах нет четкого представления о том, как нужно "вести" такую женщину, нет кадров, нет оборудования.
И получается, что она мечется туда-сюда, тратит огромные деньги, а главное, уходит драгоценное время, начинаются психические нарушения. Со стороны не всегда можно оценить степень трагедии, которую приносит бесплодие. У нас в год разводится более 600 тысяч семей, и очень часто причина развода - именно бесплодие. А у нас есть методика, которая позволяет в течение шести месяцев поставить диагноз и в течение следующих шести месяцев сделать так, чтобы женщина забеременела и могла рожать. Это так называемые высокие репродуктивные технологии. В мире первый ребенок в результате применения высоких репродуктивных технологий появился в Англии в 1978 году. У нас - в 1986 году. Я проводил кесарево сечение. Родилась девочка Лена из Донецка. Ей сейчас почти двадцать лет. Такие дети собираются у нас в центре каждый год. Их уже десять тысяч.
Сегодня современная репродуктивная технология требуется 2,5 миллиона женщин. Иначе они не родят. Здесь нужно брать яйцеклетку у женщины, сперму мужа. Оплодотворение проводится в пробирке, которую надо держать в термостате от 24 до 28 часов - пока будет дробиться эмбрион. После этот эмбриончик пересаживают в полость матки. Сказать просто. На самом деле это очень сложная процедура, требующая серьезнейшей подготовки, наблюдения.
Мамы бывают разными
РГ | На здоровье, на развитии детей эти технологии не отражаются?
Кулаков | Ни в коем случае. Только мы немного обманываем природу. Проводим искусственное оплодотворение, а потом все идет своим чередом. Должен сказать, что если женщина рожает ребенка таким путем, она его никому никогда не отдаст. Она его опекает, как наседка, ничего не требует, вся отдается своему дитя. Потому что это желанный ребенок и для нее, и для мужа. Такие семьи, как правило, крепкие.
РГ | Сколько это стоит?
Кулаков | Одна попытка стоит в крупных центрах, а подобных в России четыре, две тысячи долларов. В кооперативных - три-три с половиной тысячи долларов. Чтобы забеременеть, требуются в среднем три попытки. Перед тем как пересаживать эмбрион, можно точно определить возможные заболевания, исключить наследственные недуги. То есть пересаживать только здоровые эмбрионы.
РГ | Как к этому относится церковь?
Кулаков | Раньше были разговоры, что это вмешательство в природу, что нельзя против нее идти, нельзя прерывать, например, беременность с синдромом Дауна у плода или с какими-то пороками развития, не совместимыми с жизнью. Мол, бог дал - бог взял. Теперь против этой методики Православная церковь не возражает.
РГ | А католическая?
Кулаков | В принципе тоже не возражает. В Италии, да и в других католических странах, такие методики применяются. Но пересаживают, как правило, 3-4 эмбриона сразу с тем, чтобы эффективность была выше, чтобы рождение состоялось. И развивается часто не один плод, а два, три, а то и четыре. Если тройня, то, конечно, женщина рожает преждевременно. Дети недоношенные, их сложно выхаживать. Да и саму беременность нелегко сохранить. Мы научились делать так называемую редукцию, особенно если развивается четыре эмбриона. Что такое редукция? Под компьютерным наблюдением вводится специальный состав в один из эмбрионов, и он погибает. Вместо четырех остаются три или два. Вот против этого церковь возражает.
РГ | Как же быть?
Кулаков | Сложный вопрос. Не столько медицинский, сколько этический. В России каждый год рождается почти 50 тысяч детей с врожденными пороками. Они пополняют армию инвалидов с детства. Сейчас у нас, по самым скромным подсчетам, 800 тысяч таких инвалидов. Не стану перечислять все "просчеты" природы. Назову одну цифру: около четырех тысяч в год рождается с пороками кишечной трубки. Что это такое? Отсутствие передней брюшной стенки, сращение части кишечника, трахеи, разные пищеводные грыжи и так далее. Смертность в подобном случае, инвалидизация с детства в некоторых регионах составляют от 60 до 100 процентов. Мы открыли у себя отделение, где оперируем таких детей через час-два после рождения. Смертность здесь - 5-7 процентов. Остальные здоровы. То есть нужно вовремя оказать помощь. Но если мы заранее, в утробе мамы, видим, что порок несовместим с жизнью, то прерываем беременность в сроки до двенадцати, в худшем случае - до 22 недель.
РГ | Мы столкнулись с проблемой, когда правозащитники вовсю защищают право пациенток психоневрологических диспансеров на рождение ущербных детей. А рожают они едва ли не каждый год. Очень больной вопрос...
Кулаков | У нас только 32 процента здоровых рожениц. У остальных будущих мам та или иная патология. У них, естественно, рождаются дети, требующие интенсивной терапии, реанимации, специального ухода. Оптимальный вариант: женщина рожает четверых детей с перерывом в два года. Скажем, начиная от 20-21 года до 35 лет. Тогда, как правило, будет здоровая женщина, здоровые дети. Последующие роды уже могут сказаться и на состоянии матери, и на состоянии ребенка. А если женщина с психическими отклонениями, если она пьет, колется и при этом каждый год рожает, то явно наносит ущерб обществу, окружающим, будущим детям. И нужно ограничивать эти беременности, эти роды.
РГ | А роды в одиннадцать лет?
Кулаков | Это нонсенс. Как и роды до 15 лет. Это совершенно ненормально. Однако каждый год в России 4 - 4,5 тысячи таких рожениц. Самые ранние роды в истории - в 6,5 лет были у какой-то испанской инфанты. Правда, это было очень давно.
РГ | Так, может, лучше прерывать такую беременность? Или пусть рожает?
Кулаков | Столь юные мамаши обычно имеют те или иные отклонения, дебильные. Они, как правило, из асоциальных семей, где нередко мать продает своего ребенка за бутылку водки. Чтобы столь ранние роды произошли в хорошей семье... Это будет эксклюзив. Конечно, надо стараться ограничивать эти роды и эти беременности.
500 граммов жизни
РГ | В вашем центре было проведено кесарево сечение женщине на шестом месяце беременности. Родилась девочка весом чуть больше пятисот граммов. У нее с перебоями работали все внутренние органы. Кормление через трубочку, искусственная вентиляция легких... Но малютку удалось выходить?
Кулаков | Мы выхаживаем новорожденных с весом от 500 до 700 граммов. Инвалидность с детства у таких детей до 60 процентов. Если вес от 1000 до 1500 граммов, то проблем уже нет, там все нормально. Женечка - девочка, о которой вы сказали, лежала у нас два с половиной месяца. Выхаживание ее потребовало колоссальных расходов. Я не могу сказать, какова ее дальнейшая судьба. Часто у таких детей возникают проблемы со слухом, зрением, иные нарушения. Эту проблему еще нужно анализировать, изучать.
РГ | Так надо ли выхаживать 500-граммовых?
Кулаков | Надо. Такие дети должны рождаться в перинатальных центрах, в которых есть соответствующее оборудование и квалифицированные кадры. За рубежом страховые компании выхаживание детей от 500 до 1000 граммов не оплачивают. За них родители платят сами. Но нужно исходить из фактов: раз такие дети появляются, то нужно их включать в статистику и выхаживать, как того требует Всемирная организация здравоохранения. Но тогда необходимо оборудовать перинатальные центры. Пока же этого в полном объеме нет даже у нас, не всем доступна перинатальная диагностика.
70 процентов инвалидности с детства связано с патологией, возникающей в перинатальном периоде. Главные причины: недоношенность, асфиксия, врожденные пороки развития. Совершенно очевидна перспективность интенсивного развития перинатологии, ее финансовое обеспечение. Диагностика сократит рождение детей с пороками развития на 30-35 процентов. Это единственный путь к профилактике врожденной инвалидности. Значимость проблемы определяется не только удельным весом этой патологии, но и теми финансовыми затратами, которые вынуждено выделять государство на медико-социальную помощь инвалидам.
Один из путей профилактики врожденной патологии - периконцепционная профилактика, которая осуществляется за несколько месяцев до зачатия и в ранние сроки развития зародыша. Предполагается, что подготовка организма матери (витаминизация, антиоксидантная терапия, повышение иммунитета, отсутствие стрессов до зачатия) и соблюдение этих условий на ранних сроках развития плода (до 12 недель) уменьшает появление детей с врожденными пороками.
У нас немало высокоинформативных методов исследования, комплексное использование которых может существенно снизить перинатальную смертность и заболеваемость новорожденных. Однако данные о реализации приказа Минздрава России о совершенствовании перинатальной диагностики, профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей свидетельствуют: за исключением единичных регионов, практически во всех субъектах РФ приказ только на бумаге, никаких реальных возможностей (кадров, оборудования, финансирования) для его выполнения нет. На местах финансирование нашей службы идет за счет местных ресурсов. Минздравсоцразвития России финансирует федеральные учреждения. И все по остаточному принципу. Нет приоритета материнства, детства. Вот главные специалисты - есть такие - подают заявки на закупку того или иного оборудования. Толку чуть. Покупают зарубежное, очень часто которое нашей службе не нужно. Скажем, подаем заявку на ультразвуковое оборудование с такими-то датчиками. А нам покупают с датчиками кардиологическими. И никто за это не отвечает. А деньги-то потрачены!
РГ | Ваш центр финансируется нормально?
Кулаков | До недавнего времени финансировался на сорок процентов, теперь приближаемся к 50. Нормально? Остальное должны зарабатывать сами.
РГ | А сколько стоит рожать у вас?
Кулаков | Как правило, кладем всех, кого направляют из регионов, из женских консультаций, по квотам бесплатно.
Для тех, кому за 50?
РГ | Стволовые клетки, точнее, их применение начиналось с вашего центра? Или это миф?
Кулаков | Не миф - с нашей лаборатории иммунологии. Теперь таких лабораторий 28. Все началось с подачи академика Евгения Ивановича Чазова. Тогда пошла разработка специальных программ. Мы начали заниматься стволовыми клетками, которые получали из абортного материала, тех, кому делали аборт до 12 недель. Тут сразу поясню: обычно после того как сделан аборт, этот материал утилизируется. То есть начали мы с эмбриональных клеток. Ведь что такое стволовая клетка? Она родоначальница всего: клеток сосудов, мышц, костей, нервной ткани и так далее. Если мы брали, например, нервные клетки, их особым образом очищали, наращивали и вводили больным с инсультом, с переломом позвоночника, то отмечали положительный эффект. Мы добавляли стволовые клетки в комплексное лечение новорожденных, которые рождались с тяжелой асфиксией. И тоже - положительный эффект, подтвержденный и дальнейшей жизнью этих детей. Таких ребятишек у нас прошло сорок. Материал наших лабораторий используется в кардиологии.
Мы пока не знаем всех возможностей стволовых клеток. Не все поддается объяснению. Потому так много вокруг них всяких домыслов, необоснованных обвинений... Но я считаю, если человек перенес инсульт в 70 лет, лежит без движения, нарушена речь, и ему вводятся эти клетки, и они улучшают качество его жизни, он встает, начинает говорить... Какой здесь криминал? Почему нужно выбрасывать абортивный материал? Не использовать его? Сейчас есть и иные пути получения стволовых клеток, скажем, из жировых тканей. Особо богата стволовыми клетками пуповинная кровь. Рождается ребенок. После того как его от пуповины отсекли, забирается 100-150 мл крови из пуповины. Из этой крови потом берут концентрат стволовых клеток. У их применения, убежден, есть будущее при лечении различных заболеваний.
РГ | А в косметологии?
Кулаков | Тоже. Например, если мы берем женщин от 30 до 40 лет и вводим им эти клетки для улучшения лица - у них разительный эффект. Если женщине от 40 до 50 лет - эффекта практически нет. А если после 50, то эффект просто великолепный. Почему? В этом еще предстоит разбираться. А излишняя шумиха вокруг стволовых клеток только мешает. Ими пользуются в корыстных целях, в целях обогащения. Особенно в косметологии. Без лицензий, порой и без самих клеток - неизвестно чем и как заменяя их. Много нелегального, криминального. Надо знать, что только два центра - наш и Центр гематологии, руководимый академиком Андреем Ивановичем Воробьевым, имеют право на деятельность со стволовыми клетками.
Академик РАМН о РАМН
РГ | Владимир Иванович! Вы вице-президент РАМН. Ваше отношение к будущему Академии медицинских наук.
Кулаков | Понимаю, почему задаете такой вопрос: раздаются голоса о ненужности отраслевых академий. Не отвечу, как говорят в Одессе за все, отвечу за медицинскую. Она совершенно необходима, она - генератор всех новых направлений в нашей науке. Другое дело, что требуется некоторая реорганизация ее деятельности. Убежден, она должна работать в содружестве с Минздравсоцразвития России. Нужна ответственность за развитие научных исследований, должен быть спрос за науку.
В интимное вход запрещен
РГ | Вы были дружны с Владимиром Семеновичем Высоцким. Недавно в прессе и на телевидении "бурно" отметили день его памяти. Как вы считаете: не злоупотребляет ли наше общество сегодня правом на личную жизнь, вынося все медицинские тайны "на площадь"?
Кулаков | То, что Высоцкого Володю чествовали, очень здорово, очень искреннее. Но когда начинают вытаскивать интимные вещи, мусолить его последние дни...
РГ | Лично вы наркотики Высоцкому не доставали?
Кулаков | Нет, ну что вы! В последние годы Марина Влади на него очень положительно повлияла. И, в общем-то, он держался. Время было иное. Все собирались в Доме кино, Доме актера, крутились на "Таганке"... Ничего такого сверхъестественного в поведении и жизни Володи не было. Никому он плохого не делал, только себе самому. Но переносил все это тяжелее, чем его друзья, будем так говорить. В одном убежден: у каждого человека есть нечто очень интимное, и в это интимное посторонним вход воспрещен.
Помогите!
РГ | Вопрос от Эльвиры Васильевны Соковиковой из Орла: "Моей дочери 35 лет, она проживает в Москве, диагноз: гиперплазия, эндометрия, поликистоз яичников, нарушение менструального цикла. Лечилась много, и у народных целителей, и в частных клиниках. Никто не говорит, что она бесплодна, но никакого результата. Можно ли обратиться к вам, чтобы эту проблему, наконец, решить?"
Кулаков | Пожалуйста, пускай в сентябре приходит ко мне в центр, и мы ее возьмем на обследование и лечение.
РГ | Владимир Иванович, газета проводит акцию "День открытых дверей": предоставляет читателям возможность посетить учреждения, двери которых закрыты для рядовых граждан. Правда, не всем, а только тем, кто пришлет наиболее интересные вопросы руководителю этого учреждения. Ваш центр может открыть свои двери?
Кулаков | Да, конечно. Нам есть что показать. Так что милости просим.