Неладное Светлана заметила вечером, едва переступив порог квартиры. Глаза сына подозрительно блестели, щеки полыхали огнем. Столбик термометра остановился только на отметке 38,7. В чем дело, поняла, только когда, помогая ему, огнем горящему, скинуть рубашку, увидела руку. Вся она, от запястья до самого плеча, была словно сильно подошедший странно багряный пирог.
Плата за иммунитет
Все ясно: прививка! Но что за экспромт? Не должны были ее делать! Во всяком случае без предупреждения. У Илюши в его десять лет целый букет диагнозов. И в каждом ключевое слово "аллергическая". Аллергическая бронхиальная астма, аллергическая риносинусопатия, псориаз.
Правда, медсестра с сентября в школе новая. Но читать-то она наверняка умеет. Должна же вестись какая-то медицинская документация. И тут Светлана впервые задумалась: а решение делать - не делать прививку неужто медсестра должна принимать? Только врач если в школе и имеется, то, похоже, это какой-то врач-невидимка. Не видела она его ни разу и ни разу о нем не слышала. Не помнит Светлана, чтобы он был и в прежние годы. Но в прежние годы и подобных "школьно-прививочных" экспромтов не случалось.
В детской поликлинике все - от медсестры до заведующей отделением - возмутились и встревожились. Медсестра звонила в школу. Светлану насторожило оброненное ею в этом разговоре: "Так это ж в 14 лет ему надо было..." Доктор сказала, что таким, как Илюша, прививки если и делают, то только в присутствии иммунолога. Но школьной медсестре лечащий врач, похоже, не указ. Она потребовала соответствующую бумажку от иммунолога. С этим оказалось сложней. Илюша до прошлого года наблюдался в НИИ педиатрии. Но потом услуги его специалистов стали платными. В поликлинике же иммунолога нет. Направили Илюшку "к соседям" - на разовую консультацию. А "разовый" этот консультант Светлану радостно заверил, что мальчик прекрасно перенесет все предусмотренные законом инъекции и без его вмешательства.
И стоило столько бегать! Может, просто писать отказ за отказом? Но, с другой стороны, вакцину сыну ввели для защиты от инфекций малоприятных. При дифтерии, как и при астме, могут блокироваться дыхательные пути. Осложнения "бьют" по сердцу и почкам. Столбняк серьезно поражает нервную систему. Ворота для него - раневая поверхность. А мальчишка разве без ран обойдется? Жар, крапивница, отеки в ответ на прививку ныне не редкость. Только вот Илюша-то доотекался до астмы. Ни в какой медицинской карте этого, конечно, не напишут. Но она-то видела: как прививка - так новый сюрприз. Не слишком ли высока плата за иммунитет?
Побочные действия с летальным исходом
Оказывается, действительно высока. Самый веский аргумент принадлежит, конечно же, жившему два века назад "творцу идеи" иммунопрофилактики английскому врачу Эдварду Дженнеру. Он считал, что вводить здоровым людям (особенно детям) живую инфекционную субстанцию очень рискованно. Что нельзя прививать детей первых недель жизни и людей ослабленных. Предостерегал от оспопрививания (а тогда это была единственная прививка) на фоне не только вспышки, но даже угрозы вспышки какой-либо из инфекций. И вообще считал, то вакцинацию необходимо осуществлять только в случае реальной опасности, только имевшим контакт с заболевшим.
Научные работы именно такой тональности появляются и в нашей стране, и в мире с середины прошлого века. Семь лет назад ученые переименованного ныне Российского университета дружбы народов Л. Кузьменко, Н. Тюрин,
Д. Овсянников опубликовали результаты двадцатилетнего наблюдения за группой из 122 детей с такой же, как у Илюши, непростой реакцией на введение вакцины. В поле зрения ученых детишки эти попали, когда младшему из них было три месяца, а старшему - восемь лет. И все они полностью "отработали" списки возможных осложнений, о которых обычно предупреждают производители вакцин. Энцефалиты, обструктивный бронхит, пневмония, пиелонефрит, бронхиальная астма, анафилактический шок, миокардит, аутоиммунная гемолитическая анемия, ОРВИ с синдромом крупа... Аллергические заболевания развились примерно у четверти детей. Были среди них такие, у кого бронхиальная астма проявилась впервые, но у большей части прививка вызвала обострение уже имевшегося заболевания.
Вакцина, оказывается, иммунные реакции сначала усиливает, а потом угнетает. В фазе "угнетенности" и может одолеть ребенка инфекция. Ученые выделили два пика заболеваемости после прививок: в первые три дня и в период с 10-го по 30-й день после прививки. Примерно у трети детей к резко проявившимся после введения вакцины патологиям присоединилась инфекция. Известно, что наименее стабильна иммунная система у детей первых двух лет жизни. Но особенно - в возрасте от года до двух. И здесь под самым большим ударом оказались четверо самых маленьких. Присоединившаяся инфекция вызвала у кого-то синдром крупа, у кого-то - гнойный менингит...
Самый младший (ему было всего 9 месяцев) погиб на 3-й день после введения вакцины АКДС, самый старший (15 месяцев) ушел через неделю. Оказалось, иммунный статус был у них (да и не только у них) снижен еще до вакцинации: кому-то нездоровилось, кто-то таким родился.
За группой этих уязвимых детей ученые наблюдали двадцать лет. Но даже и при таких малооптимистичных результатах сочли нужным процитировать монографию томских своих коллег: "Явления, в медицинском обиходе деликатно именуемые побочным действием вакцин, суть не что иное, как видимая часть айсберга, о подлинных размерах которого мы только начинаем догадываться".
Как привить, чтоб не навредить
Резюме этой работы было примерно таким:
прививаться должны только здоровые дети. Проведение прививок ранее чем через 4 недели после болезни (острой или обострения хронической) способствует осложнениям. (На многих сайтах мне встречалась рекомендация делать прививку на следующий же день после нормализации температуры!)
Дети, имеющие аллергический диатез, а также наследственную отягощенность по аллергическим и другим иммунопатологическим состояниям и какие бы то ни было реакции на любую из вакцин в анамнезе, нуждаются в проведении перед прививкой реабилитационных мероприятий (антигистаминные препараты в течение 7 - 10 дней до вакцинации и 3 дней после нее). (Светлана, если помните, сделать этого не могла - о вакцинации ее не предупредили.)
Имеются рекомендации для подготовки к вакцинации детей на фоне текущего аллергического заболевания. (Именно таких, как Илюша.) Но они, похоже, сугубо для иммунологов. Так что Илюшин "сторонний консультант" был не прав, открещиваясь от патронажа при вакцинации ребенка, вполне могущего отреагировать на это вмешательство анафилактическим шоком. (И, кстати, рисковал. Среди горестных интернет-историй на тему вакцинации был рассказ одного папы о том, как его сыну сделали в детском саду прививку АДСМ так же, как Илюше, явочным порядком. Мальчик умер. Виновных осудили.)
Есть в этих выводах и пункт, настоятельно рекомендующий в течение месяца после прививки максимально ограничить контакты ребенка, чтобы избежать риска присоединения к реакции на прививку инфекционного заболевания. (Что-то я такого не помню!)
И еще. Необходимость прививки от той или иной инфекции часто обосновывают тяжестью болезни, от которой прививают, и ее осложнений. В этой научной работе доказывается, что тяжело текущий период после введения вакцины рождает в организме патологии еще более тяжелые, чем осложнение инфекции.
В конце работы авторы уверяют, что, конечно же, все это нисколько не должно дискредитировать идею иммунизации, уберегшую миллионы людей от страшнейших инфекций. А должно, напротив, послужить стимулом "оптимизации иммунопрофилактики", уменьшению ее возможного побочного действия.
Качественная вакцина
Но что может дискредитировать идею, кроме самой идеи? "В России смертность детей в возрасте от 0 до 5 лет превышает аналогичный европейский показатель в 5,27 раза. Число практически здоровых детей снизилось до 30 процентов. Нервно-психические нарушения выявляются у 60 процентов выпускников школ. Показатели психической болезненности детского населения и подростков в два раза выше, чем взрослых, и имеют неуклонную тенденцию к росту". Это данные РАМН.
Конечно, для многих вакцина - не сахар. Не сахар для многих - жизнь. "Существует тенденция к снижению числа детей, имеющих нормальную массу тела. По критериям Всемирной организации здравоохранения в России недоедает 30 процентов населения. При этом самая страдающая группа - дети от 10 до 14 лет". (Источник тот же.) Получается, без особых неприятностей поствакцинальный период может пройти только у трети наших детей. Остальным совершенно необходимы медикаментозное сопровождение и повышенное внимание врачей и до, и после введения вакцины. Вспомнились мне "единомышленники Эдварда Дженнера", считающие, что без вреда для здоровья введение вакцины может перенести только здоровый человек, и после беседы с директором Института иммунологии ФМБА РФ академиком РАН и РАМН Рахимом Хаитовым.
Рахим Мусаевич считает, что иммунизация совершенно необходима. И введение качественной вакцины человеку в принципе здоровому действительно оградит его от множества бед. Но вот что такое качественная вакцина?
Рахим Хаитов | Многие из применявшихся лет 20 - 30 назад вакцин были вредны. Это был "компот" - микробы и множество иных ингредиентов, взвешенные в гидроокиси алюминия. Сегодня эти технологии уже не используются. Мы располагаем вакцинами нового поколения - генно-инженерными. Они очень чистые и похожи на лекарства.
Российская газета | И так обеспечен весь Национальный календарь прививок?
Хаитов | В Национальном календаре такие вакцины есть. Вообще у нас их несколько десятков. Но вы знаете, сколько времени и средств уходит на разработку одной вакцины? Тридцать лет и несколько миллиардов долларов! Только все равно это надо делать. Ведь сегодня, к примеру, "живой" вакциной прививать от гриппа небезопасно - даже в эпидемиологическом смысле. Введенный в организм вирус станет размножаться, не дай бог, встретится с вирусом того же птичьего гриппа (а птичники у нас в группе риска) - новый, и очень опасный для человека штамм готов.
РГ | Но сейчас идет вакцинация "неживой" вакциной?
Хаитов | Рекомендована вакцина, разработанная в нашем институте. Она генно-инженерная - два белка и иммуностимулятор. Осложнений практически не дает. А это важно, потому что в этом году вакцинация от гриппа впервые вошла в календарь прививок - для групп риска.
РГ | А в группах этих - маленькие дети. И, вы знаете, далеко не всех их можно назвать здоровыми. За нездоровьем часто стоит снижение защитных сил организма. А тут еще и прививка. Я знаю, при вашем активном участии в 70-е годы в СССР была создана сеть региональных центров и лабораторий клинической иммунологии. И вы даже создали иммунную карту страны. А нельзя ли в них определять иммунный статус детей перед прививками?
Хаитов | Лаборатории эти создавались для оценки иммунного статуса населения и влияния на него неблагоприятных факторов. Но определять иммунный статус каждого ребенка перед прививкой очень сложно и дорого. К тому же особой необходимости в нем для каждого я не вижу. Если имеется иммунодефицит, он обязательно проявляется какими-либо симптомами. И тогда уже человек этот попадет в нашу клинику или его направят в одну из наших лабораторий. При вакцинировании это состояние, конечно, учитывается.
РГ | Но бывают "пограничные состояния". В симптомы болезнь еще не вылилась, но зреет - и тут прививка.
Хаитов | Решение о вакцинации принимает врач. А он знает, что прививать можно только детей здоровых. Потому что вакцина, введенная человеку в нездоровье, может дать осложнение. Даже самая чистая и нетоксичная. Врач несет юридическую ответственность за результат вакцинации. И врач нездоровье наверняка заметит.
РГ | Вы хотите сказать, что закон чисто автоматически уберегает от беды?
Хаитов | Сегодня я читал интервью с Геннадием Онищенко. И он говорил о том, что врачи очень хорошо понимают меру своей ответственности при вакцинации. Ведь вводят - биологически активную субстанцию.
"Атопический марш"
Илюша в очередной раз дал острую реакцию на одну из модификаций не единожды упоминавшейся в материале вакцины. Может быть, именно ее не стоит вводить таким ребятишкам? Об этом мы спросили у заведующего отделением иммунопатологий у детей клиники Института иммунологии ФМБА России доктора медицинских наук Михаила Ярцева.
Таких, как Илюша, ребят лечит он уже не один год. И, как никто, знает: бронхиальная астма "амплитуда" реакций на вакцинацию у них достаточно ровная, а следовательно, предсказуемая. Но доктор Ярцев при этом все-таки оговаривается: это его взгляд на проблему в принципе. Окажись мальчик Илюша у него на приеме, маме его, возможно, он сказал бы несколько иные слова.
Заведующая кафедрой детских болезней ММА им. Сеченова профессор Наталья Геппе на основании длительных клинических наблюдений доказала, что многие дети приходят к бронхиальной астме поэтапно. От атопического дерматита через аллергический ринит и бронхиальную обструкцию. Этот "путь многих" она назвала "атопический марш".
Как и доктор Ярцев, Наталья Геппе считает, что детям с бронхиальной астмой делать прививки можно только в спокойный период и обязательно на фоне курсового лечения. И еще: такой ребенок должен прививаться только в кабинете иммунопрофилатики и ни в коем случае не исчезать из поля зрения врача в последующие сорок минут.
Так вот, листая Илюшину карту, сопоставляя даты прививок, реакции Илюши на них в записи и в рассказах Светланы, я этот "атопический марш" - от аллергического дерматоза до аллергической бронхиальной астмы средней тяжести и псориаза - увидела прямо-таки воочию. И "ритм отбивали" плановые прививки. Стимулом же практически каждой из них в раннем возрасте был... рецепт на детское питание. Так реализовывалось одно "негласное распоряжение сверху".
Потом прививки все-таки начали откладывать - пошли серьезные диагнозы. Но ближе к концу Илюшкиного этого "фолианта" мне подумалось, что это не единственное "негласное распоряжение свыше". Я листала его под синхронные комментарии Светланы - о приступах астмы, о псориазных "корках" под волосами, о хрипах, которых доктор почему-то не слышала, а Светлана услышала "невооруженным ухом" и доктор на следующий день их подтвердила. Но на соответствующих этим воспоминаниям страницах карты видела: "кожа чистая", иногда "обструктивный бронхит", но чаще ОРВИ. При том что лечение назначалось от бронхиальной астмы, включая ингаляторы. Да и как иначе? Без них Илюхе совсем худо стало бы. Да и диагнозы все "от господина Баранова". Пришлось произвести телефонную "рекогносцировку". Получалось, что подход к Илюшиным ровесникам с серьезными диагнозами несколько иной, чем к таким же его ровесницам. Что естественно. Девушек у нас пока еще не призывают.
И что же получается? Отказываться от прививок рискованно. Не отказываться - тоже. Тем более когда всеобщая иммунизация очень напоминает всеобщую коллективизацию с присущими ей для улучшения статистики "перегибами на местах". С циркулирующими по вертикали и по горизонтали "негласными распоряжениями". Да и на местах ли рождаются эти перегибы? Думаю, истина, как всегда, посередине. В прошлом году "РГ" -"Неделя" писала о несложном, не требующем дорогого оборудования "опосредованном" методе определения иммунного статуса человека.
- Наша нервная система тесно связана с системой иммунной. Сегодня, чтобы понять, здоровы ли нервы, достаточно всего лишь капельки крови. А чем больше непорядок в нервной системе, тем активнее в крови ферменты клеток иммунной системы. Наблюдается в крови повышение активности этих ферментов - пора к невропатологу. А если стоит вопрос о вакцинации, то лучше подождать, пока эти показатели придут в норму, - так рассказывала нашим читателям об этом методе заведующая лабораторией молекулярной биологии Научного центра психического здоровья РАМН доктор медицинских наук Татьяна Клюшник.
Может быть, это как раз и выход? Особенно если прибавить к широкому внедрению этого теста стремление персонала выполнять закрепленное упоминавшимся федеральным законом право каждого знать противопоказания к вводимым препаратам и возможные осложнения. И, конечно, изменение ситуации в школьной и дошкольной медицине.
ВНИМАНИЕ, РОДИТЕЛИ!
Закон для медсестры
Итак, врач должен понимать меру своей ответственности. Но, думаю, читатель со мной согласится: в случае с сыном моей коллеги ни врача, ни понимания меры ответственности не наблюдалось. Кто формирует кадры для работы в школах? Кто несет ответственность за уровень их квалификации, а по большому счету и за их личные качества? Эти вопросы я задала заместителю начальника управления эпидемиологического надзора Роспотребнадзора Галине Лазиковой.
Галина Лазикова | Вопрос не совсем ко мне, но я отвечу: в школах работает медперсонал поликлиник.
Российская газета | Работа школьных медиков наверняка регламентируется каким-то документом?
Лазикова | Школьные медики обязаны руководствоваться Федеральным законом "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней". Согласно этому закону несовершеннолетних детей можно прививать только с согласия родителей или лиц, их заменяющих. В отношении Илюши школьная медсестра нарушила именно этот закон.
РГ | Могла она об этом законе не знать?
Лазикова | К иммунизации населения допускаются только прошедшие дополнительную подготовку специалисты. Не знать этот закон и этот его пункт медсестра не может - ее просто к работе не допустили бы.
РГ | Но ведь медсестра эта и об Илюшиной астме не знала. Или выполняла установку на "максимальный охват" школьников прививками? Хотя в инструкции именно к этой вакцине написано: "Абсолютных противопоказаний нет". В законе об иммунопрофилактике я не нашла списка противопоказаний к вакцинам.
Лазикова | И не найдете. Его там нет. Вас же не удивляет, что в Законе "О лекарственных средствах" нет противопоказаний к лекарствам? На каждый фармакологический препарат имеется так называемая фармакологическая статья. В ней, в частности, условия доставки и хранения, инструкция по применению. Там же указаны возможные побочные эффекты и противопоказания. Всю эту информацию вы найдете в каждой коробке с вакциной.
РГ | Но предположим, противопоказания игнорированы и это повлекло трагические последствия. Родители пострадавшего ребенка подали в суд. И в качестве юридического документа будет фигурировать инструкция по применению вакцины?
Лазикова | Будет фигурировать стоящий за ней юридический документ, который называется "фармакологическая статья". Указанные в ней противопоказания к применению вакцины выявлены в ходе испытаний и соответствующим образом утверждены.