Обычно встреча врача с пациентом начинается с вопроса: "Что у вас болит?". И очень редко мы, общество, спрашиваем: "Доктор, а что болит у вас?" От ответа на этот вопрос зависит наше с вами здоровье. Болезни географии не ведают - их надо лечить независимо от места жительства. Везде ли есть для этого возможности? Об этом шел разговор на экспертном совете в Центральной районной больнице Тарусы. На расширенном совете, кроме сидящих за столом приглашенных "РГ" экспертов, все места в конференц-зале были заняты руководителями лечебных учреждений Калужской области. И в ходе нашего разговора мы не раз обращались к помощи зала.
Российская газета: Прежде всего мы попросим главврача дать нам карту здоровья района.
Олейникова: На 15 158 человек трудоспособных у нас 8905. Детей до года всего 123. Пока нет, к сожалению, оснований говорить о тенденции к увеличению рождаемости. Пока, как и во всей России, умирают чаще, чем рождаются. Хотя маленькая надежда все-таки появилась, начинает действовать государственная политика по изменению демографической ситуации: надеемся, что уже во втором полугодии нынешнего года родится больше детей - беременных много.
РГ: Выходит, что значительное снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний не очень влияет на общую демографическую ситуацию?
Олейникова: Дело в другом. В Тарусе есть межрайонный дом-интернат, в котором живут весьма пожилые люди, страдающие тяжкими хроническими заболеваниями. Никто не вечен.
РГ: Вы правы, жизни с хорошим концом не бывает.
Олейникова: В районе кадров катастрофически не хватает: 47 ставок и только 25 работающих врачей. Очень велик процент совместительства, особенно среди среднего медицинского персонала. Уж не говорю о возрасте - половина наших сотрудников пенсионного или предпенсионного возраста.
РГ: Но говорят, что оперироваться нужно у молодого хирурга, а лечиться у старого доктора...
Серегина: С уважением отношусь к докторам со стажем и с опытом. У них, как правило, уже меньше бытовых проблем. Однако то, что здесь половина специалистов предпенсионного и пенсионного возраста не очень хорошо. Значит, нет кадрового резерва.
Кондратьев: А вы знаете, что Таруса - не исключение? Средний возраст врача в Калужской области - 52 года. Наша беда в том, что Москва рядом. Один мой столичный коллега как-то сделал мне комплимент: молодец, поставляешь для Москвы хорошие кадры.
РГ: Невеселый комплимент...
Кондратьев: У нас сейчас немало наработок для решения кадровых проблем. И, думаю, в ближайшее время ситуация изменится. Регион включен в государственную программу по поддержке переселения соотечественников. По предварительным данным, за два года на постоянное место жительства к нам переедет почти 45 тысяч человек. Значит, будут создаваться новые рабочие места. Они потянут за собой более высокую зарплату, более активное поступление налогов. Многие кадровые медицинские беды оттого, что в регионе нет своего медицинского вуза. Но, кажется, и этот вопрос удалось решить: на базе Обнинского технического института открывается факультет "Лечебное дело".
РГ: Есть уверенность, что выпускники нового факультета придут в лечебные учреждения региона? Увидят, что больница в Тарусе, построенная 30 лет назад, ни разу не ремонтировалась... Приходилось ли вам, Юрий Викторович, быть пациентом в своей больнице?
Нахров: Я тут постоянный клиент, потому что родился и вырос в Тарусе, проходил здесь последнюю медкомиссию, когда уходил в военное училище. Вопросы, которые сегодня обсуждаются, типичны для всей России. У нас существует бюджет муниципального образования. Раньше он формировался на год. Теперь, слава богу, на три. Кроме медиков, есть учителя, есть работники культуры... У каждого свой набор проблем. Конечно, каждый должен заниматься своим делом: медики - здоровьем, учителя - образованием... А мы, муниципалы, чиновники, обязаны все делать для того, чтобы нашему жителю, нашему избирателю было комфортно, уютно.
РГ: Вопрос о скорой помощи, судя по письмам в редакцию, очень актуален. Особенно в дачный сезон. Обратился, скажем, человек из одного региона за помощью в другой и получил отказ. Даже, если требовалась помощь экстренная. Чужой. Полиса нет. А у вас бывает такое?
Кондратьев: Надеюсь, что нет. По закону экстренная помощь должна оказываться всем, независимо от прописки, наличия полиса. Хотя число вызовов "скорой" в дачный период резко увеличивается. И все это ложится бременем на наш бюджет.
Олейникова: Если ситуация требует, мы и госпитализируем такого пациента. И он получает помощь в полном объеме. Потом, конечно, требуем необходимые документы, в том числе полис, ксерокопию паспорта.
Кондратьев: Оказание помощи иногородним в области под контролем. Предусмотрены компенсационные механизмы. А заглянуть в душу каждому пациенту, каждому специалисту невозможно. У нас действует жесткий приказ: в каждом медучреждении должна быть на видном месте табличка-информация. Точнее, обращение к пациентам: если вы не удовлетворены качеством помощи, графиком работы, то милости просим сообщить об этом по такому-то телефону, по такому-то адресу.
РГ: Срабатывает?
Кондратьев: Более или менее. У нас низка медицинская культура среди населения. Нет бережного отношения к собственному здоровью. Вот мы говорим о дачниках. С чем они чаще всего обращаются за медицинской помощью? Алкогольные отравления, различные травмы - следствие безмерных возлияний, обострение хронических недугов, которые тоже дают о себе знать из-за пристрастия к рюмке. Вот сейчас мы приглашаем пройти диспансеризацию. Уговариваем, призываем на бесплатное обследование. Идут не все. Предпочитают страусиную политику: авось пронесет. Лекарства принимают не по назначению врача, а по совету соседки из подъезда. А тут еще обильная реклама в СМИ о чудодейственных препаратах, чудо-целителях. Понимаю, что это громадные деньги. Что она, реклама, дорогого стоит. Но здоровье-то дороже!
Яковлева: Средства массовой информации должны формировать правильное отношение к своему здоровью, здоровый образ жизни. Чтобы у нас инвалидностью не гордились. А гордились здоровьем.
РГ: Да, нет ничего дороже здоровья, разве что лечение. Вот мы говорим о традициях. Но у нас традиционно финансирование медицины идет по остаточному принципу. Традиционно медики не получают достойную зарплату, вынуждены работать на две ставки. Традиционно вовремя не ремонтируются лечебные учреждения. Во многие больницы нужно приходить со своим постельным бельем. Уж не говорим о такой мелочи, как туалетная бумага...
Яковлева: Больничные будни складываются в том числе и из мелочей. И ими никак нельзя пренебрегать. Сама болезнь действует на человека угнетающе. А если еще кругом унизительная атмосфера облезлых стен, ужасных ароматов и так далее... Это в традициях? От них надо избавляться. В Москве есть онкологическая больница N 62. В этой аудитории не надо объяснять, что такое онкологический стационар. Но меня там поразило отсутствие атмосферы беды, хотя больные тяжелейшие. И одна из сотрудниц сказала мне: "Я горжусь тем, что работаю в такой больнице". Из 62-й кадры не уходят. Престижная служба. А престиж никто не отменял. И в наше время кадры решают все.
РГ: Попробуем сообща ответить на один вопрос: что надо сделать, чтобы довести обеспеченность Калужской области медицинскими кадрами хотя бы до 90%? Министр уповает на открытие факультета "Лечебное дело". Но если медсестра в реанимационном отделении Первой градской больницы в Москве получает почти 20 тысяч рублей...
Голос из зала: А у нас 1800. Поэтому многие наши врачи, медсестры работают вахтовым методом - постоянно прописаны здесь, а на работу ездят в Москву.
Кондратьев: Давайте говорить правду! В Калужской области нет ни одного работника бюджетной сферы, который получает зарплату ниже величины прожиточного минимума. Даже если ставка 1800, ему доплачивают, и он меньше 3600 не получает.
Голос из зала: Доплата в основном идет санитаркам. И мы за это благодарны, потому что без нее у нас вовсе не было бы санитарок. Но врачам и сестрам доплата не достается. Они вынуждены работать на полторы, две ставки, брать ночные дежурства, чтобы дотянуть до девяти, десяти тысяч рублей.
РГ: Когда-то Дмитрий Сергеевич Лихачев сказал о библиотекарях, что они последние святые на Руси. Когда приезжаешь в провинцию и видишь, как доктор бережно переворачивает одинокую бабушку с пролежнями, как продлевает ей жизнь, а получает за это 5-7 тысяч рублей... Может, вы последние святые на Руси остались.
Голос из зала: А мы не хотим быть святыми в последней инстанции...
РГ: Попробуем поразмышлять: как вернуть доктора в нестоличную Россию? Есть же в Тарусе уникальный опыт: сюда приехали работать два московских кардиолога - Осипов и Охотин. Что для этого нужно - деньги, воля, закон?
Голос из зала: Наверное, надо вернуться к советской практике распределения выпускников вузов. Тех, кто учится за счет бюджетных средств, надо направлять на определенное место работы, туда, где более всего нужны те или иные специалисты. Тогда мы смогли бы укомплектовать кадрами и город, и районные центры, и сельские учреждения. Кроме того, нужны социальные блага. Прежде всего жилье. Программа для молодых специалистов, вообще для людей переезжающих, обязательно должна включать жилье. Да, у нас теперь рынок, у нас теперь нет жилья, которое можно передать в собственность. Ипотека молодому специалисту не под силу. Выход: жилье служебное. Ты здесь работаешь, ты здесь живешь. Уезжаешь в столицу, освободи жилье.
РГ: Господа эксперты, вы поддерживаете это предложение?
Кондратьев: Абсолютно не согласен! Нет больше такого понятия: бесплатное жилье! Нет, и не будет! Надо искать иные механизмы, вводить льготную ипотеку.
Яковлева: Мы не можем вернуться к принудительной советской практике распределения выпускников. Тогда было закрытое общество, и оно себе такое позволяло. Теперь мы на международной арене, о принудиловке не может быть и речи. Но есть иной, причем простой, вариант, который сейчас уже многие используют. Вот только что была в Туле - там три года используют такую схему. Нужен району гинеколог? Глава района посылает на учебу выпускника местной школы. Платит ему денежку. Но с одним условием: ты вернешься ко мне, я тебе дам квартиру, в обязательном порядке отработаешь три года. Не выполнишь условия - верни деньги. Три человека вернули деньги, было и такое. Но в целом подобная практика себя оправдывает. Но - и я сказала об этом тульскому министру здравоохранения - нужно обратиться к правительству, чтобы подобная форма договоров прошла через минюст.
В Пензе губернатор добился, что сельский врач получает 25 тысяч рублей. Он говорит сельскому врачу: "Покупаем машину! Если ты у меня будешь три года работать, тогда в первый год 20% от стоимости машины снимается. Потом еще. Короче, через три года машина - твоя собственность".
Я это к тому, что власти на местах ищут и находят реальные пути заманивания и закрепления кадров.
Очень все зависит от активности регионов. Вот есть, например, федеральная программа снижения смертности. А региональные есть не везде. Есть федеральная программа "Дети России". Должны быть региональные. Тогда возможна состыковка действий и денег.
Сегодня много говорится о мизерных зарплатах медиков. Это действительно недопустимо. Медленно, но идет повышение зарплат. Знаете, что заметно повысили ее участковому звену? Повысило это качество помощи? В большинстве случаев пациенты перемен к лучшему не ощутили. Перед приездом сюда проверили, как идут дела в Калужской области. В феврале 2006 года улучшение местной службы здоровья отметило 9,5% опрошенных. В 2007 году - лишь 5,3%. В 2006 году 33,5% сказали, что помощь стала хуже. Сейчас так считают уже 40%. Вот такая информация к размышлению.
РГ: А вот в Тарусе данные по оказанию помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях иные. Давайте дадим слово доктору Осипову.
Осипов: Я работаю в Тарусской больнице с мая 2005 года. Вместе с коллегами мы организовали фонд помощи больнице. В наш попечительский совет входят очень известные люди. С их помощью удалось обзавестись самой современной аппаратурой, которая необходима для диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Но главное - у нас есть, кому работать на этой аппаратуре. Мы установили прямые контакты со многими клиниками в Москве, в частности с Центром сердечно-сосудистой хирургии имени Бакулева. Там по нашим направлениям прооперировано 15 человек. Имеются в виду большие операции: протезирование клапанов, коронарное шунтирование. Многим больным с ишемической болезнью сердца выполнено стентирование коронарных артерий. Мы используем возможности телемедицины, консультируем своих больных со специалистами из Бостона, Москвы.
(От редакции: в кабинете Максима Александровича мы видели прекрасно изданный том "Клинической эхокардиографии". Книга, ставшая настольной для российских кардиологов, написана доктором Осиповым и его американским коллегой - кардиологом с мировым именем Нелсоном Шиллером.)
Таруса - единственное место в Калужской области, где проводится стресс-эхокардиография - лучший неинвазивный метод диагностики ишемической болезни сердца, чреспищеводная эхокардиография - неотъемлемая часть современной кардиологии. Обращаюсь к присутствующим здесь главврачам: направляйте к нам пациентов. Мы всегда рады помочь.
РГ: Все, о чем вы говорите, не может держаться на одном энтузиазме. Аппаратура, которую вы применяете, требует огромных денег. Таких у районной больницы нет по определению...
Осипов: Зато, как я уже сказал, у нас есть спонсоры. Есть Общество помощи Тарусской больнице, есть инвесторы. Дают деньги благотворительные концерты. Для Тарусской больницы играют замечательные музыканты: Борис Бровцын, Александр Мельников, Борис Андрианов, Александр Рудин.
Яковлева: То, о чем говорит доктор Осипов, очень важно. Медицина дорожает постоянно. Бюджетных средств разного уровня не хватает и не будет хватать. И вот такое софинансирование надо всячески поощрять.
Кондратьев: Ни одно муниципальное небольшое учреждение не может похвастаться таким уровнем специализации по кардиологии. Наверное, личности определяют масштаб того, что создано в Тарусской больнице. Чего стоит хотя бы тот факт, что создан Фонд помощи больнице. Значит, надо этим заниматься.
РГ: Но их же только ругают за само упоминание слова "кардиология"! У них же нет лицензии!
Осипов: Впечатление такое, что мы делаем что-то экспериментальное, на что у нас нет разрешения. Это не так. На все виды помощи, которую мы оказываем, у нас есть лицензии. Врачебные сертификаты - и по кардиологии, и по функциональной диагностике - у нас в порядке. Все законно.
РГ: Две бригады Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития только что проверяли Тарусскую больницу. Эти проверки связаны с нашим приглашением руководства службы на совет экспертов?
Серегина: Это случайное совпадение. Наша служба стоит на позиции созидательного, а не карательного контроля. Хотя бывают случаи, когда по результатам проверки приходится передавать дела в прокуратуру. К сожалению, на оказание кардиологической помощи в таком объеме, как здесь, лицензии нет. Есть лицензии на отдельные виды работ и услуг, в частности, по терапии.
РГ: Это потому, что не решен вопрос о статусе - то ли это кардиологическое отделение на базе больницы, то ли межрайонный центр, то ли?.. Как тут лучше поступить?
Голубев А.Ф., главный кардиолог области, из зала: Я думаю, что такие центры нужны - с подбором кадров, с оснащением. Если вопрос стоит именно о центре в Тарусской больнице, то хотелось бы, чтобы кадры были подготовлены именно из врачей, которые работают только в этой больнице. Тогда, я думаю, никаких претензий у министерства не будет.
РГ: Почему только из Тарусской больницы? Почему нельзя привлекать представителей других крупных серьезных учреждений?
Голубев: Представитель может проконсультировать, если он высококвалифицированный врач, если он ученый-кардиолог. Работа кардиолога - это не просто консультация. Эта рутинная работа, которую врач должен выполнять постоянно. Не только пролечив пациента каких-то две недели в стационаре. Его надо наблюдать постоянно.
Степанов: Мне кажется, что вопрос о том, быть или не быть кардиологической службе в Тарусе, решит время, которое придет завтра. Мы бы хотели сейчас побежать к очень хорошему доктору Осипову, и здесь, как говорится, все будет в шоколаде. Но, наверное, это будет преждевременно. Вот докажите, что сюда пойдет народ, что хватит у вас пациентов, чтобы все было в шоколаде. Привлечете другое население из соседних районов, и тогда деньги фонда пойдут за пациентами. Не пойдут пациенты, денег не будет.
Андреев: У меня такое впечатление, что не все присутствующие понимают, что происходит в этой больнице. Тарусская больница получила отделение кардиологии европейского уровня. Скажите, пожалуйста, вам нужно такое отделение? Вы знаете, кто руководит этим отделением? По книгам Осипова учатся врачи по всей России и ближнему зарубежью. Я стажировался в США и свидетельствую: Максим Александрович Осипов - врач мирового уровня. Скажите пожалуйста, уважаемые коллеги, уважаемая администрация, вам нужен врач мирового уровня? Очень обнадеживает то, что сказал Юрий Алексеевич: центр кардиологии в Тарусе будет. В него надо заманивать пациентов, объяснять, что здесь они получат самую современную кардиологическую помощь. Меня иногда приглашают консультировать больных вне Москвы. Так вот, в Тарусу я не поеду: мне тут делать нечего - здесь есть доктор Осипов и его коллеги. Но наша клиника - могу вас в этом заверить - всегда готова с вами сотрудничать, причем безвозмездно.
РГ: Мы благодарим всех участников встречи, особенно хозяев. Действительно, Таруса - неслучайный адрес: сюда приехали работать московские врачи. За этим не только их подвижничество, не только мужество и достоинство главврача больницы, которой за все достается, но и надежда на будущие пути развития нашего здравоохранения.
Эксперты "РГ" по проблемам нацпроекта "Здоровье" в Тарусе (в алфавитном порядке):
Андреев Денис Анатольевич - профессор кафедры кардиологии Московской медицинской академии имени Сеченова,
Кондратьев Юрий Алексеевич - министр здравоохранения и социального развития Калужской области,
Нахров Юрий Викторович - глава администрации Тарусы,
Олейникова Ирина Витальевна - главный врач Тарусской больницы,
Осипов Максим Александрович - врач-кардиолог Тарусской больницы,
Степанов Сергей Владимирович - исполнительный директор Калужского областного фонда обязательного медицинского страхования,
Серегина Ирина Федоровна - заместитель руководителя Росздравнадзора,
Тимощенко Любовь Аркадьевна - руководитель управления Росздравнадзора по Калужской области,
Яковлева Татьяна Владимировна - председатель Комитета Госдумы по охране здоровья.
Вела заседание заместитель главного редактора "Российской газеты" Юферова Ядвига Брониславовна.
Почему была выбрана Таруса? Возможно, потому, что одна из версий названия города - То Русь. И в маленьком российском городе типичные проблемы отечественного здравоохранения очевиднее. Может быть, и потому, что город на Оке связан с именами наших великих соотечественников - Цветаевой, Заболоцкого, Борисова-Мусатова, Паустовского, Рихтера... Да и потому, что по дороге к Тарусе находится знаменитое чеховское Мелихово, где и в наши дни работает - не музейная бутафория - "Амбулатория доктора Чехова". В ней принимают, не спрашивая полиса и прописки.
Притягательность Тарусы с годами не уходит. И, как знать, может, она еще и возрастет по причине... Собственно, прежде всего именно по этой причине было выбрано место проведения экспертного совета: неуклонное и очень заметное снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Так, в 2005 году смертность при инфаркте миокарда составила 36%, в 2006 году уже 20%, а в первом полугодии нынешнего года - 7%. И "виной" тому группа подвижников, руководимая доктором Осиповым. Они умудрились в обычной районной больнице создать современную кардиологическую службу.