Накануне встречи в редакции руководитель отдела трансплантации органов Российского научного центра хирургии им. академика Б.В. Петровского член-корреспондент РАМН Сергей Готье провел 265-ю операцию по пересадке печени. Пока готовился к печати этот материал, стало очевидным: все удалось. Мальчик-реципиент и его тетя-донор чувствуют себя нормально, процесс реабилитации проходит без осложнений.
Нет инструкции, нет пересадки
Российская газета: Сергей Владимирович, понятно, что всякая операция - езда в незнаемое. Никто не гарантирован от неудач, невольных ошибок. И все же, почему такая разница в цифрах у нас и в США? Почему нередко приходится всем миром собирать средства, чтобы отправить ребенка на пересадку органов за рубеж?
Сергей Готье: Вы задали очень больной вопрос. Однозначно ответить на него невозможно. Стану говорить о том, что мне ближе всего, о трансплантации донорской печени детям. Конечно, любой человек волен выбирать себе место для лечения, специалиста, которому он доверяет. Правда, если у него для этого есть деньги - большие деньги. В России трансплантация печени оценивается примерно в 806 тысяч рублей, то есть в 32 тысячи долларов. А подлинная ее цена 100 тысяч евро.
РГ: Как выходите из положения?
Готье: Сложно. Наш пациент за пересадку не платит ничего. Это абсолютно бюджетная процедура. Слава богу, нам удалось этого добиться. Я ни разу не видел, чтобы собирали деньги для взрослого пациента. Только для детей. Есть ли необходимость отправлять ребятишек на трансплантацию печени за рубеж? Если можно провести родственную пересадку, то однозначно - нет! Мы все делаем сами.
Наш отдел был пионером трансплантации печени. У нас наибольший опыт в России, хорошие - семнадцатилетние - отдаленные результаты. Многие пациенты перешагнули десятилетний рубеж.
Родственную трансплантацию мы начали в 1997 году. Ваша газета писала о той, первой операции. Тогда пересадили фрагмент печени от матери ее трехлетней дочке. Прошло одиннадцать лет. Обе живы. Все нормально. Раньше мы брали детей на такие операции после трех лет, когда они набирали больше десяти килограммов веса. Теперь берем всех нуждающихся, даже тех, у кого вес не более четырех килограммов. Мы их выхаживаем, они выздоравливают.
А вот если нет родственного донора, то стараемся организовать отправку ребенка за границу - для проведения трупной трансплантации. Дело в том, что нет у нас инструкции по констатации смерти мозга у детей. Без этого же в России изъятие органа у умершего ребенка невозможно, и, значит, нельзя провести трупную трансплантацию сердца или печени детям. В этом - вся проблема.
Принятие такой инструкции давно муссируется. Но не более того. Конечно, с точки зрения трансплантации почки, печени это не очень важное дело. Хотя, конечно, она должна быть. Ведь нередко у ребенка нет возможности родственного донорства, скажем, больные родственники, несовместимость по группе крови и прочие обстоятельства. Иногда и вовсе нет родственников. Тем не менее пациент имеет право на помощь. И тогда, конечно, нужно трупное донорство. А уж если речь о трансплантации сердца, то здесь без трупного донорства никак не обойтись. Родственной трансплантации сердца быть не может.
Обойдемся без дури
РГ: Если завтра примут инструкцию о трупном донорстве, ситуация поменяется?
Готье: Не сразу. Я бы не сказал, что принятый в 1992 году закон о трансплантологии работает хорошо. К этому нужно соответствующее понятие социальной необходимости развития трансплантологии. Нужно осознание обществом, что пересадка органов - это не плохо, а хорошо. Что это спасает жизни. Только на этой почве инструкции будут работать. Ну представьте родителей, у которых погиб ребенок. Они, конечно же, будут считать, что малыша плохо лечили. Что его специально не лечили, чтобы забрать у него органы. Это естественная реакция. Тут мы социально, ментально отстаем от развитых стран.
РГ: А в принципе детские органы можно использовать? Ребенок может стать, например, донором почки?
Готье: Трупные сердце, кишечник, печень использовать можно. А почки - о чем так часто извещают в СМИ - нет. Наш центр - единственное место, где малышам пересаживают почки. Но только взрослые! Детские почки неспособны взять на себя нормальные функции. Поэтому все разговоры о том, что украли ребенка, дабы взять у него почку, полная дурь.
РГ: Общественное мнение и по сей день, мягко говоря, не благосклонно к трансплантологии. То и дело появляются "страшилки" о торговле органами и так далее...
Готье: К нам в клинику, в НИИ трансплантологии, в другие центры пересадки нередко звонят и предлагают купить орган. В Интернете немало объявлений: "Ищу донора для пересадки почки". Или: "Продам почку". Я знаю, что в некоторых случаях можно продать почку. Могу предположить, что предлагают и фрагмент печени. Этим пользуются люди, которые нуждаются в деньгах. Есть сведения о том, например, что налажен поток таких желающих из Молдавии. Люди приезжают в Турцию, у них удаляют почку, им платят за это какие-то деньги. Не ахти, кстати, какие большие. В России подпольного рынка торговли органами нет.
На мой взгляд, закон о трансплантации 1992 года вполне адекватен, ставит все точки над "i". Он особенно приспособлен именно к нашему обществу, к нашему менталитету. В нем четко сказано, что торговля органами запрещена, что живым донором для какого-либо пациента может быть только его родственник. Причем генетически доказанный совершеннолетний родственник. Вот из этих двух позиций мы исходим, когда вообще говорим о трансплантации.
Я понимаю, что в исключительных случаях неродственное донорство можно допустить. Ведь есть не только родственники, которые любят своих родных и хотят их спасти. Но есть и не родственники, однако близкие люди, готовые отдать свой орган ради спасения человеку, который им дорог. Немало таких приходят и к нам в клинику. Мы вынуждены отказывать. Для такой стадии развития живого донорства общество наше должно дорасти.
Дорасти до донорства
РГ: Когда?
Готье: Когда дорастет? Не знаю. Мы не рассматриваем человека как собрание разных "мясных продуктов", которые можно использовать для пересадки. Если человек хочет заработать деньги, то, наверное, это можно сделать иным путем. Не рискуя своим здоровьем. Мы очень аккуратно относимся к живому донорству, очень прецизионно отбираем доноров, исключая возможные для него риски. Имею в виду даже не хирургические какие-то вещи, а неожиданный, например, обвал потолка, отключение электричества. У нас не было осложнений, не было ни одной смерти донора.
РГ: Досадно, что в области трансплантологии мы так отстаем от Запада. Ведь именно в России великий Владимир Демихов первым в мире провел пересадку органов... А умер в однокомнатной "хрущобе" в полном забвении...
Готье: Это удел многих великих, особенно тех, кто опережает время. Так вот, Демихов был первым, но клиническая трансплантация началась не у нас, а в США, где в Бостоне впервые пересадили почку от близнеца к близнецу. В нашей стране первую трансплантацию почки провел 15 апреля 1965 года Борис Васильевич Петровский. На десять лет позже американцев.
РГ: Что значит - клиническая трансплантация?
Готье: Борис Васильевич говорил так: трансплантация - "это не отсобачил и присобачил". Надо, чтобы пересаженный орган работал. И для этого нужны определенные диагностика, антибиотики, питание, искусство выхаживания. Это целый комплекс. Это особая медицинская дисциплина.
РГ: Ее где-нибудь преподают?
Готье: Единственная кафедра по трансплантологии есть в медико-стоматологическом университете Москвы, которой руководил академик Валерий Иванович Шумаков. Валерий Иванович, которого мы в январе похоронили, неоценимо много сделал для развития трансплантологии. Именно он в 1987 году провел первую в нашей стране успешную пересадку сердца.
Он был отмечен многими званиями, премиями, регалиями. Но, несмотря на все это, его путь не был усеян розами. Так называемое дело врачей-трансплантологов, длившееся больше двух лет, ускорило его уход из жизни. Гонения на трансплантологию, наложившиеся на ее десятилетнее первичное опоздание, привело к тому, что в тех же США - 200 трансплантационных центров, которые пересаживают печень, а в России они проводятся лишь в нашем центре, в Центре имени Шумакова, в НИИ имени Склифосовского и в поселке Песочном в Санкт-Петербурге.
РГ: Одна кафедра на всю Россию. А где же учиться? Где, например, учились вы?
Готье: Если говорить о трансплантации печени, то в 1990 году мы начинали буквально с нуля. Более того, вопреки всему: не было ни государственной поддержки, не было финансирования. Не было, что очень важно, поддержки общественного мнения. Не было людей, которые могли бы обеспечить, если угодно, инфраструктуру этой операции. Мы сами учились и учили. Сперва книжки читали. Потом съездили в Испанию, потом - в США...
Паспорт для почки
РГ: Обычно, когда говорят, пишут о так называемых черных трансплантологах, речь идет о почках.
Готье: Это понятно. Взятие почки наименее травмирующая операция. Ее можно быстро провести, донор быстро восстанавливается.
РГ: Поймать в подворотне бомжа, забрать у него почку...
Готье: Где? В подворотне? Кто это станет делать? Подобные рассуждения о приобретении донорских органов не выдерживают никакой критики. Донорский орган должен отвечать определенным критериям. Сам донор должен пройти специальное обследование. Его орган должен быть оценен. Любая донорская почка, полученная от умершего человека, имеет паспорт. Почка поступает в лечебное учреждение, где ее будут использовать для пересадки, с паспортом, в котором все данные о ней. Без этого никак нельзя. Без этого пересадка теряет смысл.
РГ: Бытует мнение о том, что доноры со временем становятся инвалидами.
Готье: Нет. Наше кредо: очень тщательное обследование потенциального донора. Исключение всех возможных факторов риска. Часто, например, к нам приходят с ожирением. Для них любое оперативное вмешательство - аппендицит, резекция желудка, тем более резекция печени - риск. У них склонность к различным осложнениям, в частности к тромбоэмболии. Мы проводим специальный курс лечения. Он занимает иногда месяцы. Пока не получим реабилитацию организма настолько, что, скажем, женщина, весящая 90 килограммов, ради спасения своего ребенка худеет на 25-30 килограммов, становится пригодной для выполнения операции по пересадке органа. Но худеет под строжайшим наблюдением специалистов.
Или, например, мужчина, который набрал лишний вес под влиянием пристрастия к алкоголю. У него - язвенная болезнь, у него - эрозия желудка. И его сперва нужно вылечить, полностью реабилитировать, иначе он не может стать донором. Мы убираем все факторы риска и лишь после этого берем какой-то орган.
127 сердец Шумакова
РГ: А если брать орган у трупа? Как к вам поступают трупные органы?
Готье: Существует Московский городской центр органного донорства. Есть команда специалистов, которая выезжает, чтобы осмотреть умирающего пациента. Обязательно проводится лечение потенциального донора. Человек погибает от травмы, большой кровопотери. Так вот для того, чтобы органы потом использовать для пересадки, эту кровопотерю необходимо восполнить, создать нормальные условия для органов. Для этого должна быть очень квалифицированная реабилитационная служба. Да, уже констатирована смерть мозга, уже нельзя спасти человека, но обязательно надо спасать его органы. Иначе они для пересадки не годятся.
РГ: Как констатируется смерть мозга?
Готье: Существует определенный набор тестов, которые позволяют сказать, что данный мозг умер. В частности, есть совершенно неопровержимые объективные доказательства, когда кровообращение в мозгу отсутствует. Его просто нет. Это констатирует компьютер. Только после этого данный труп с бьющимся сердцем считается потенциальным донором. И тогда решается вопрос - брать у него органы или нет. Учитываются сопутствующие заболевания, состояние того или иного органа. Почему Валерий Иванович Шумаков пересадил 127 сердец, а не 500? Да потому, что не каждое сердце подходит. Почему мы пересадили 32 трупные печени, хотя провели 256 трансплантаций? Да потому, что не каждая печень подходит. А нужен не только сам факт пересадки. Нужно, чтобы человек после этого жил.
РГ: Согласие родственников на изъятие трупных органов обязательно?
Готье: Наш закон говорит о презумпции согласия. То есть специального согласия родственников не требуется. Значит, если констатирована смерть мозга, то родственников можно ни о чем не спрашивать. Что, на мой взгляд, спорно. Но все зависит от степени подготовленности общества, от его менталитета.
Вот в США согласие родственников обязательно. Но примерно на 70 процентов есть уверенность в том, что такое согласие будет. Общество подготовлено. В Украине недавно принята поправка к закону о трансплантации, введена презумпция информированного согласия. То есть спрашивают согласие родственников. И... трансплантация на Украине закончилась - согласия никто не дает. Трансплантология - дело чрезвычайно деликатное. У нас в клинике есть этический комитет, который дер-жит ситуацию под своим контролем.
РГ: Если комитет скажет "нет"?
Готье: Значит - нет. Правда, такого не было ни разу, потому как меру ответственности наши специалисты осознают в полном объеме.
"Не берите органы на небо"
РГ: Когда говорят о пересадке органов, как правило, ссылаются на Испанию, на то, что там даже представители религии призывают не брать после смерти свои органы на небо, так как они нужны на Земле для спасения жизней...
Готье: Сам был свидетелем тому, как в Испании вели государственную пропаганду трансплантологии. По всем телевизионным каналам во всеуслышание рассказывали и показывали, как идет пересадка органов, шли прямые репортажи из операционных. На улицах Мадрида желающие могли сдать кровь, чтобы перелить ее донору или реципиенту. Создавался, если угодно, трансплантационный менталитет. И результат известен: Испания - один из мировых лидеров по пересадке органов. У нас же о трансплантации - только со знаком минус. Не замечаем того, что люди с пересаженными органами живут, нормально себя чувствуют.
Свинья - нам друг
РГ: Какие органы сейчас пересаживаются в мире?
Готье: Почка, печень, поджелудочная железа, сердце, легкие, кишечник.
РГ: А вот недавно пересадили лицо.
Готье: Попытки такие делаются. Оправданы ли они? Лицо, руки - это мышцы, это кость, это кожа, клетчатка, всякие сухожилия. Читал, что у пациентки с пересаженным лицом сейчас становится старческая кожа. Руку пересаживать? Только в том крайнем случае, если нет обеих рук. А так... Тут требуется такое мощное подавление реакции отторжения, такое подавление иммунитета, что могут развиться тяжелейшие осложнения, вплоть до рака. Человек становится совершенно незащищенным против инфекций. Нужно это? Очень сомнительно.
РГ: А пересадка органов от животных?
Готье: Такие попытки делаются во всем мире. Делают их и в центре, которым руководил Валерий Иванович. Самым близким к человеку донором оказалась свинья. Валерий Иванович вел работы и по созданию искусственных органов. В перспективе, наверное, станет возможным использование клонирования... Международный опыт свидетельствует, что, например, частота пересадок той же почки от родственных доноров за последние десять лет сравнялась с трупной трансплантацией.
Печень по блату
Готье: Черты характера не передаются. А вот поведение становится несколько иным - более бережным по отношению к собственной персоне. Почти все наши пациенты обретают привычку мыть руки, когда приходят с улицы, берегут себя от уличной заразы. Появляется привычка не сосать пальцы, не хватать в рот сметану, стоящую на подоконнике, почаще мыться, поменьше бывать в заполненных людьми аудиториях.
РГ: Срок жизни пациентов после трансплантации у нас и за рубежом разный или примерно одинаковый?
Готье: Средний срок одинаковый. Но не забудьте, на срок жизни влияют разные факторы. В том числе и тот, что в нашей стране продолжительность жизни оставляет желать... Сейчас весь мир борется за то, чтобы создавать более надежные иммунодепрессанты с наименьшим количеством побочных эффектов.
РГ: Очередь на пересадку есть? Лист ожидания забит? По блату можно кого-то в нем передвинуть и пройти без очереди?
Готье: Очередь есть. Думаю, без нее не обойтись. Вот мы сейчас делаем 60 трансплантаций печени в год. Очередь небольшая. Но даже если бы делали сто, очередь все равно бы была. Мы не знаем точно, сколько бы в ней было человек, потому что на местах не всегда есть возможности выявления тех, кто нуждается в пересадке.
То же относится и к пересадке почки. В стране пока даже диализных центров, в которых поддерживается жизнь людей, страдающих почечной недостаточностью, мало. И люди просто не доживают до пересадки. А насчет блата? Извините! Если речь идет о родственной пересадке, то об этом вовсе не может быть и речи. А если человек ждет трупный орган, то в листе ожидания возможны перестановки - они вызваны тем, что в данный момент получен орган, который подходит одному и не может подойти другому. Тут в силе не цифры очереди, а целесообразность. Только так!
РГ: Некоторые из присутствующих за этим столом были в вашей клинике. В разное время суток. Впечатление такое, что вы там просто живете...
Готье: Такая работа. Иначе невозможно. Сами операции идут долго. Подготовка к ним, выхаживание - все сложно. Потому никак не можем похвастаться количеством желающих работать именно в трансплантологии.
РГ: А материальные стимулы?
Готье: Вы имеете в виду оплату нашего труда? Медсестры получают около 12 тысяч рублей, врач - 15. Я сам - примерно 40-45 тысяч рублей. В одиннадцать раз меньше, чем мои коллеги в США.
Зачем дергать тигра за усы
РГ: Вы, Сергей Владимирович, суеверный человек?
Готье: В какой-то степени. Однажды со мной был такой случай. Предстояла одна из первых трансплантаций печени маленькому ребенку. Заезжаю, а я тогда на "Запорожце" ездил, в Абрикосовский переулок, где наша клиника. И вижу, как этот самый переулок чинно переходит толстый черный котина, который жил при нашей столовой. Будучи человеком, лишенным всяких суеверий, я поехал... Ребенок тот погиб. Операция прошла идеально, но что-то случилось в послеоперационном периоде, кто-то что-то проворонил. Так было больно! Так обидно!
Короче, я никогда не пересекаю путь черной кошке. Никогда! Жду, когда кто-то меня обгонит. Тут недавно едем с женой Ольгой домой. Уже поздно. И - черная кошка. Передо мной - джип, он останавливается. И я останавливаюсь параллельно с ним. Мы - два джипа - стоим. Смотрим. Сзади еще кто-то едет, начинает недоуменно сигналить. Я стою ближе к центру, нас объезжают. И мы вместе начали движение. Вот и все мои суеверия. Но это - железно. А зачем дергать тигра за усы?..