На "деловой завтрак" в Уральском представительстве "РГ" министр здравоохранения Свердловской области Владимир Климин пришел в канун знаменательной для него даты - окончания первого года работы в этой должности. Естественно, разговор начался с перемен в возглавляемом им ведомстве.
Ближе всех к пациенту
Российская газета: Владимир Григорьевич, ближе всего к человеку первичное звено здравоохранения - туда мы обращаемся со всеми своими болячками. Но ни для кого не секрет, что именно в поликлиниках по всей стране наблюдается дефицит кадров. Полгода назад вы говорили о том, что на Среднем Урале разрабатывается концепция кадровой политики в здравоохранении. Какие-то результаты уже есть?
Владимир Климин: Да, есть положительные сдвиги, причем именно в первичном звене. Например, обеспеченность области педиатрами увеличили на 18 процентов. На 17 процентов стало больше терапевтов. Но этого мало. Требуется еще порядка 1500 врачей. При этом у нас сейчас крупные участки. Если их разукрупнить и довести до федеральных стандартов, то потребность в медицинских кадрах возрастет еще больше. В концепции кадровой политики, которую мы сейчас разрабатываем, несколько аспектов. Первая задача - оптимизировать обучение медперсонала. В частности, обучение "целевиков". В прошлые годы по программе софинансирования с муниципалитетами ежегодно выделялось из областного бюджета около трех с половиной миллионов рублей, которые шли на оплату обучения 80 студентов. Молодой человек получал диплом и после окончания вуза зачастую не возвращался в свое муниципальное образование. С этого года ситуация меняется принципиально. Финансирование обучения полностью взяло на себя правительство Свердловской области - на каждого студента выделено более 96 тысяч рублей. Изменились правила: если студент покинет медакадемию до окончания срока обучения (неуспеваемость, прогулы и так далее), родители (или он сам) выплатят затраченные областным бюджетом финансовые средства за каждый год обучения. В договоре, заключенном между министерством здравоохранения Свердловской области, муниципалитетом и студентом, прописана обязанность последнего отработать в своем муниципальном образовании три года по окончании обучения. По нашим расчетам, за это время молодые люди обзаведутся семьей, освоят специальность. А если муниципалитет заинтересован в кадрах, то он их сможет удержать. Такая система экономического, а не административного, как раньше, распределения поможет нам сконцентрировать внимание именно на тех населенных пунктах, которые наиболее "провальны" в кадровом плане.
Второе направление, которое поможет улучшить ситуацию с кадрами, - развитие общих врачебных практик (ОВП) и фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП). Уже сейчас в области работают 238 ОВП, до конца года их будет около 300. С 1 января 2009 года будет оптимизирован механизм финансирования. Зарплата врачам общей практики будет начисляться согласно подушевому принципу - не по количеству посещений, а по прикрепленному населению. Кто больше и качественнее работает (показатели - отсутствие жалоб граждан, профилактика заболеваний, вакцинация, снижение заболеваемости, рост продолжительности жизни), тот больше получает. На наш взгляд, такая дифференциация будет стимулировать врачей и улучшать качество медицинской помощи. Кроме того, в министерстве разрабатывается целевая программа оптимизации работы ФАПов, которые должны обеспечить качественную и доступную медицинскую помощь в малонаселенных и отдаленных территориях. Уже практически готовы две типовые модели пунктов: с квартирой для врача и без нее. С 2010 года начнем стротельство.
Еще одно направление, по которому мы пойдем, - расширение функций среднего медперсонала. Сравните: в Свердловской области соотношение врачей к среднему медперсоналу - 1 к 1,19, а в странах с развитой системой здравоохранения - 1 к 3. Необходимо добиться того, чтобы медсестры выполняли часть тех обязанностей, которыми сегодня необоснованно загружены доктора.
Решение этих вопросов берет на себя министерство здравоохранения. Но есть где приложить руку и муниципалитетам. Во-первых, это обеспечение жильем. Мы можем сколь угодно готовить врачей, но они не поедут в тот город, который не обещает так называемый "социальный пакет". Во-вторых, это оснащение лечебных учреждений современным оборудованием: молодежь не хочет работать, как в прошлом веке. Доктор должен иметь возможность применять на практике все современные методики и технологии при диагностировании и лечении пациента, а значит, что очень важно для нашей профессии, получать удовлетворение от результатов своего труда.
РГ: Решая кадровую проблему, государственным лечебницам приходится конкурировать с частными. Раньше в частные клиники и фармакологические компании уходило до 50 процентов выпускников медицинских вузов. Отток кадров прекратился?
Климин: Этот процесс вряд ли когда-то прекратится, потому что частные структуры, как правило, предлагают лучшие условия: более высокую зарплату, самое современное оборудование, новейшие технологии. Соответственно они забирают лучшие кадры. Взять, например, Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии. Это одна из двух клиник в Свердловской области, где проводятся сложнейшие операции на суставах. Но оттуда ушли многие ведущие специалисты в частный сектор. Безусловно, это не может нас радовать. Считаю, что основой здравоохранения в России на ближайшие годы все-таки останется государственный сектор. Наша задача - организовать адекватное взаимодействие с частными лечебными учреждениями, которые могут взять на себя обеспечение населения дефицитными на сегодня медицинскими услугами, работая в системе программы государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью и обязательного медицинского страхования (ОМС).
Брать самое лучшее
РГ: Тема привлечения частных медицинских организаций в систему госгарантий и ОМС сейчас обсуждается по всей стране. Как вы считаете, что даст нашему здравоохранению бизнес?
Климин: Без конкуренции мы не повысим качество оказания услуг, не изменим отношение врача к пациенту, оно сегодня не всегда позитивное. Главное - чтобы с бизнесом была нормальная координация и взаимодействие. Недавно мы встречались с руководителем Российской ассоциации врачей частной практики, обсудили перспективы сотрудничества. Создали при министерстве координационный совет, который как раз и займется этими вопросами.
РГ: Раньше в Свердловской области полисы ОМС выдавали по месту жительства, сейчас - по месту работы. Каковы плюсы и минусы новой системы?
Климин: Территориальный принцип выдачи полисов, который долгое время действовал в регионе, не соответствовал федеральному законодательству. Прокуратура, антимонопольная служба спрашивали с нас за это несоответствие, и мы изменили механизм выдачи полисов. Да, формально появилась некая свобода выбора больницы и страховой компании, но в то же время стало больше неразберихи. Представьте: в системе ОМС на Среднем Урале задействовано 16 страховых компаний. Соответственно каждая больница должна иметь 16 реестров, 16 договоров. Я часто выезжаю в клиники. И главврачи жалуются на то, что из-за несовершенства баз данных застрахованных граждан страховщики отказываются платить им за тех пациентов, которые якобы у них не застрахованы. Но это не проблема больниц! Их дело вылечить, предоставить реестр оказанных услуг в компании и получить законные деньги за проделанную работу. А разбираться с тем, кто и где застрахован, должны территориальный фонд ОМС и страховщики. Однако до недавнего времени не оплачивалось до 20 процентов реестров, а значит, больницы недополучали деньги, врачи - зарплату. ТФОМС обязал страховщиков оплачивать все реестры. Но тем не менее в этой системе еще предстоит навести порядок.
РГ: Введение новой формы ОМС мало повлияло на качество медицинских услуг?
Климин: Совершенно верно. В 90-е годы прошлого века в здравоохранении был период выживания. Лишь недавно в Минздравсоцразвития РФ признали, что на обеспечение государственных гарантий бесплатной медицинской помощи населению не хватает финансирования - необходимо увеличение в два с половиной раза. Это минимум. Получается, что мы стремимся к полностью бесплатному здравоохранению, а денег выделяем в два раза меньше необходимого.
Но и то, что имеем, надо расходовать рационально, а для этого нужна единая система управления, полная координация действий всех лечебных учреждений (федеральных, областных, муниципальных). Например, я министр здравоохранения, с меня спрашивают за любые погрешности, чрезвычайные ситуации, происходящие в любом лечебном учреждении Свердловской области - государственном, муниципальном. А в прямом подчинении у меня только областные ЛПУ. Муниципальным лечебным учреждениям я могу только "рекомендовать" и обращаться на места с просьбой. До недавнего времени главы муниципалитетов даже главных врачей своих больниц назначали без согласования с минздравом. А ответственным оставалось все равно министерство. Система должна быть управляемой, чтобы не получалось так: стоит муниципальная больница, рядом областная, в обеих одинаковые технологии, которые используются вполсилы. Это рационально? Если координация будет в руках одного ведомства, мы сможем средства вкладывать точечно, в самое важное. А главное - улучшение управляемости отраслью дает возможность в полной мере реализовывать государственную политику в сфере здравоохранения.
Изменить к лучшему экономическую ситуацию поможет и максимальная стандартизация медпомощи с учетом современных реалий. Есть медико-экономический стандарт лечения, в котором четко прописано: при таком-то заболевании проводятся такие-то процедуры, выписываются лекарства, больница за проведенный курс получает столько-то денег. Сейчас до смешного доходит. Условно говоря, при пневмонии пациент должен пролежать в больнице 20 дней, тогда клиника получит 100-процентную оплату. А если вдруг человека вылечили за 10 дней, больница получит меньше. Оплата должна быть по законченному лечению, а не по количеству проведенных на койке дней.
Однако нам есть чем гордиться. Несмотря на то, что и в финансовом, и в качественном плане до идеала еще далеко, на областном уровне мы вне зависимости от системных проблем (например, законодательных) развиваем медицину. Свердловская область стала центром высоких технологий. Такими достижениями далеко не все регионы могут похвастаться: трансплантация самых разных органов (сердце, печень, почки и так далее), кардиологические операции проводим уже без очереди. Правда, есть очередь на трансплантацию суставов, но в течение двух лет мы снимем эту проблему. Наша задача - не снижая темпов развития высоких технологий, наладить медико-санитарную помощь.
Не все зависит от врача
РГ: В среднем на застрахованного человека предусмотрено 7,4 тысячи рублей в год - на стационар, прием и так далее. Но ведь мы не каждый год обращаемся в больницу. Может, было бы лучше открывать на каждого лицевой счет? Скажем, если человек не болел, то он на эти же деньги мог бы съездить в санаторий, заняться спортом.
Климин: Да, вы правы. Должны быть стимулы. В понятии "здоровье" несколько составляющих: профилактика, лечение, реабилитация. И не за все может отвечать здравоохранение. Ответственным должен быть и сам человек, и работодатель. Например, не болеет человек три года - работодатель должен предоставить ему дополнительный отпуск, деньги на путевку или еще какой-то стимул. И такой предприниматель должен иметь преференции от государства. Хотя это несколько противоречит принципу ОМС. Но нужно эти противоречия уладить. На Западе, например, страховые компании действуют очень мудро. Если человек год не обращается за медицинской помощью, ему платят премию. Еще год - сумма возрастает, и так далее. Я думаю, что мы постепенно придем к такой системе.
РГ: Владимир Григорьевич, вы вполне вписываетесь в новую схему, когда на госслужбу приглашают профессионалов, которые к тому же попробовали себя в бизнесе. Следует ли из этого, что госслужбу нужно перестраивать в ключе бизнес-задач? С вашей точки зрения, что в нее нужно привнести, что - изменить?
Климин: Мне сразу бросилось в глаза огромное количество бумаг, всяческой отчетности. Только по нацпроекту направляем отчеты в десятки структур, что отвлекает людей и не дает сосредоточиться на стратегических вопросах. Кроме того, есть определенная инертность в решении вопросов. Высшее руководство области понимает важность быстрого принятия решений, но стопорится все на более низких уровнях. Везде есть свои регламенты. Например, отдал бумагу, по регламенту ее могут рассматривать месяц. И ведь ровно через месяц тебе ее возвращают для какой-нибудь мелкой доработки, а потом снова месяц ждешь согласований. Программу "Школьное здоровье" мы согласовывали полгода. Но в основном, как и в любой отрасли, на госслужбе многое зависит от руководителя - если он мотивирует сотрудников, то и вопросы решаются быстрее. Да, надо использовать и школу бизнеса: деловой подход, рационализм (наименьшие затраты - наибольшая эффективность). А бизнесу нужно у госслужбы поучиться четкой регламентированности и социальной ответственности.