С этого года в России вступил в силу новый закон об обязательном медицинском страховании (ОМС). Сегодня "РГ" публикует правила его реализации. Документ так и называется - "Правила обязательного медицинского страхования". В нем очень подробно прописано, как именно должны выполняться те или иные меры закона. Это своего рода "дорожная карта" для всех участников рынка медицинских услуг - от пациентов до сотрудников федерального и территориальных фондов ОМС.
Напомним, сам закон содержит несколько принципиальных новаций. Во-первых, теперь получить медицинскую услугу по полису ОМС можно в любом регионе России, а не только там, где зарегистрирован человек. Во-вторых, это можно сделать не только в государственном или муниципальном медучреждении, но и в частном или ведомственном, если оно станет участником программы ОМС. И при этом не понадобится доплачивать за лечение и консультации, входящие в программу обязательного медицинского страхования. В-третьих, человек может самостоятельно выбрать страховую медицинскую компанию, медучреждение и врача, которые будут его обслуживать.
Первое, на что хотелось бы обратить внимание работающих граждан, - работодатель больше не будет обеспечивать своих работников медицинскими полисами. Отныне каждый должен будет позаботиться о себе сам - самостоятельно выбрать страховую компанию, самостоятельно написать в нее заявление на обслуживание и самостоятельно забрать медицинский полис. Подчеркнем: гражданину за приобретение полиса ничего не нужно платить. Эта обязанность по-прежнему лежит на работодателях, которые делают регулярные отчисления в социальные фонды, в том числе медицинский.
Итак, значит ли все это, что надо срочно все бросать и бежать менять медполис? Как пояснила "РГ" начальник отдела по защите прав граждан в системе ОМС Федерального фонда ОМС Марина Баклашова, все полисы, выданные до 1 января 2011 года, будут действительны до 1 января 2014 года, даже если в документе написано, что его "срок годности" заканчивается раньше. "Если человека устраивает его страховая компания, и он не хочет ее менять, то даже по окончании срока действия полиса он сможет им пользоваться - полис продляется по умолчанию", - пояснила Марина Баклашова.
А вот если человек недоволен страховщиком (как-никак страховая компания отвечает за качество медицинского обслуживания, должна контролировать, хорошо ли лечат в больнице ее клиента, разрешать все возникающие конфликты), он может выбрать другого.
Для этого можно зайти на сайт территориального отделения фонда ОМС, ознакомиться с реестром страховщиков, работающих в регионе, и сделать выбор. А дальше - написать заявление непосредственно в понравившуюся компанию. После выдачи нового полиса старый аннулируется автоматически.
Менять страховую компанию можно один раз в год. За исключением случаев, если человек переехал в другую местность, где его страховщик не работает, или если у компании закончилась лицензия.
Что касается выбора врача и медучреждения, человек также может остаться в той поликлинике, к которой он прикреплен, а может перейти в другую, написав туда заявление. Такой "чейндж" можно делать тоже не чаще раза в год.
Не исключено, что может возникнуть такая ситуация: к одному врачу народ валом валит, а к другому пациенты не хотят идти. Кто и как будет разруливать эту коллизию? Мы задали этот вопрос министру здравоохранения Московской области Владимиру Семенову. "По нормативам к участковому врачу должно быть прикреплено 1,7 тысячи человек. Он их и должен обслуживать. Возможно, он согласится принять дополнительных пациентов. Если больные не хотят лечиться у врача, то он будет получать минимальную ставку без стимулирующих выплат. И это уже дело главного врача решать, нужен поликлинике такой специалист или нет. Но не думаю, что произойдут большие кадровые потери", - считает министр.
Подчеркнем, что прикрепление как таковое касается только терапевтов, педиатров, врачей общей практики. По новым правилам, человек с полисом ОМС может прийти за помощью вообще в любое медучреждение своего региона или за его пределами, и ему не должны отказать. Если такое случилось, он может пожаловаться в страховую компанию, которая должна разрешить проблему.
Дмитрий Кузнецов,
глава межрегионального союза медицинских страховщиков:
- Новые правила обязательного медицинского страхования - это более широкий документ, чем тот, что был ранее. Он приведен в соответствие с требованиями нового закона об обязательном медицинском страховании.
Два больших плюса у новых правил. Во-первых, в них четко прописано право гражданина на выбор страховой медицинской организации и на смену этой организации. При этом прописан порядок осуществления этого права. Гражданин не становится заложником своего работодателя, своего муниципалитета, тендеров, законность и правильность которых стала притчей, в конце концов, страховой компании. Во-вторых, действие полиса распространяется на всю территорию России. До появления этих правил такая возможность только декларировалась. Теперь она прописана во всех подробностях, и ни в одном медучреждении, входящем в структуру ОМС, больному не откажут в оказании услуг, и не потребуют дополнительных плат.
Однако, не смотря на все потуги страховщиков, остались и довольно серьезные пробелы. Так, например, раньше в приложении к приказу была единая форма утвержденная форма заявления. Теперь ее нет. Это вызовет сложности по ведению базы данных, по учету больных. Ведь даже такой нюанс, как ФИО пишется в одну строку или на трех строках, уже влияет на отчетность. Ведь не человек обрабатывает информацию, а компьютер.
И, конечно, очень важный момент, на котором настаивали страховщики, но который так и не нашел своего отражения в документах - отсутствие штрафных санкций за нарушения, допущенные медицинским учреждением. Ведь, по сути, страховщик - это квалифицированный посредник между гражданином и медучреждением. Что у нас было до сих пор? Больного, который обратился с порезом пальца, отправляли измерять давление, а то и снимать кардиограмму, а заодно сдавать анализы мочи и крови. Все это стоит денег, но какое отношение имеет к порезу пальца? Теперь у страховщиков появится возможность контролировать и диагностику, и назначенное лечение. Однако четких механизмов для реализации этой контрольной функции нет. Предполагается, что штрафные санкции должны быть прописаны в договоре между участниками системы ОМС. Но лучше бы они были прописаны в законе. По меньшей мере, это были бы единые требования ко всем участникам процесса во всех уголках нашей необъятной родины.
Пока считается, что новый закон об ОМС - закон переходного периода, рассчитанный до 2014 года. За два года выровняется оснащенность медицинских учреждений, удастся отладить новый механизм работы медицинского страхования, и тогда, возможно, появится более совершенный закон об ОМС, а также новые правила такого страхования.
Андрей Бабкин,
главврач городской поликлиники №130, г. Москва:
-В принципе неплохо, что пациент может выбирать врача, только механизм реализации пока не выработан. Не понятно, как это будет на практике. Если, допустим, человек живет в районе Октябрьского поля, услышал от родственников, что в Восточном округе есть хороший участковый врач, - он что, поедет сюда лечиться? А вдруг заболеет, сляжет, то будет вызывать врача с другого конца Москвы?
Другое дело: если пациент приписан к одному участковому в своей поликлинике, а хочет перейти к другому. Причины могут быть разные: не нашли общего языка, или даже "не сошлись характерами" - как в разводящейся семье. Такое и прежде было. Если ко мне обращаются с подобной просьбой - пожалуйста, переходите к кому хотите, хоть к заведующему. Правда, эти случаи единичные.
Но как это будет в масштабах города - пока трудно представить. Нарушается принцип участковости, но ради чего? Все врачи учились в одних институтах. Конечно, участковый врач должен много знать, уметь разговаривать с пациентом. Но дело даже не в этом.
Вот после Нового года ко мне пришли несколько человек, спрашивают: можно у вас будем лечиться? Оставили заявления. Я поинтересовался, чем их не устраивает прежняя поликлиника. Оказывается, у них претензии не к врачам, а к очередям. Приходится ждать приема по 2-3 часа. Не хватает участковых. В общем, побегут из тех клиник, где большие очереди.
У нас в поликлинике 24 участковых врача, и есть практически все узкие специалисты. Но вот одна женщина-эндокринолог ушла в декретный отпуск - это ощутимо. И трех офтальмологов недостаточно - взял бы четвертого. И еще один невролог был бы не лишним. Чтобы избежать очередей, специалистам приходится увеличивать прием - за это им доплачиваем. У нас есть нормальная аппаратура для обследования, но хотелось бы еще лучше. Пора поменять старенький аппарат УЗИ, нет компьютерного томографа. Но он дорогой - на округ пришли всего два томографа… Вот проблема. Надо насытить поликлиники современным оборудованием - тогда люди не будут искать других врачей.
Что касается возможности лечиться в московских клиниках приезжим из других регионов, то по этому поводу никаких объяснений из департамента здравоохранения мы не получили. Если человек приехал в Москву и заболел, врач придет по вызову, даже если нет полиса. Клятву Гиппократа еще никто не отменял. Но если больной едет специально для бесплатного обследования, то такую услугу столичные поликлиники вряд ли могут предоставить. Обследоваться отправят по месту жительства. По крайней мере, пока такой возможности нет.
Александр Бронштейн,
академик РАЕН, президент многопрофильной клиники Центра эндохирургии и литотрипсии:
- Проблема выбора врача сегодня не может быть решена. Не может до тех пор, пока Минздравсоцразвития не даст пояснения к закону об ОМС, пояснения о том, как медицинские учреждения будут жить в новых условиях, какие тарифы на оказание медицинской помощи появятся. Ведь медучреждения в России очень разные. Одни укомплектованы больше, другие меньше, третьи вовсе не укомплектованы. Последнее особенно касается сельской местности. Имеется в виду не только оборудование, но и кадры. Какой на селе может быть выбор врача, если, кроме фельдшерского пункта, в округе ничего иного нет?
Конечно, все ринутся туда, где есть компьютерный томограф, магнитно-резонансная установка. И вряд ли пойдут туда, где главный инструмент постановки диагноза - флюорография. Главная же проблема, повторюсь, кадровая. Более всего беспокоит дефицит "узких" специалистов. Даже в Москве и ближнем Подмосковье попасть к ним на прием сложно по причине их отсутствия. В стране нет системы послевузовской стажировки специалистов. Теперь вот еще ходят слухи о том, что будет отменена ординатура и интернатура. Дай Бог, чтобы это были только слухи. Иначе специализированная медицинская помощь, тем более помощь высокотехнологичная, станет достоянием только избранных. Кого? Из кого выбирать?
Петр Яблонский,
главный хирург Санкт-Петербурга, директор Центра интенсивной пульмонологии и торакальной хирургии:
- В произошедших изменениях я вижу только плюсы. Выделю три основных.
Во-первых, это защитит пациента, позволив ему лечиться в том медучреждении и у того специалиста, которому он доверяет, а не "там, куда пошлют".
Во-вторых, это окажет колоссальную поддержку хорошим врачам. Так сложилось, что администрация больницы, по сути, является владельцем врача, оставляя ему довольно мало прав. Полагаю, что новые правила заставят руководителей клиник быть внимательнее к специалистам, "на которых идут пациенты".
В-третьих, это повысит ответственность медицинских ассоциаций. При возросшем внимании к личности врача будет особенно важно, кому выдаются сертификаты и присваиваются новые категории. Сделать себе рекламу сейчас не сложно. Но очень важно, кто подпишется под твоим пиаром, тем самым взяв на себя часть ответственности. И сейчас мы, медики, должны быть особенно честны, а значит, строги друг к другу.
Новый закон об обязательном медицинском страховании в конечном итоге должен прояснить ситуацию в отечественном здравоохранении, помочь хорошим врачам и избавить пациентов от плохих.
Максим Стародубцев,
президент Ассоциации медицинских страховщиков Свердловской области:
- Обещанное новым законом право пациента на выбор медучреждения в ближайшее время не будет реализовано. Мы уже столкнулись с отказом больниц горожанам. Потому что сам механизм выбора по сути отсутствует. Порядком, установленным Минздравсоцразвития РФ, амбулаторно-поликлиническая помощь оказывается гражданам по месту проживания. То есть пациентов и дальше будут прикреплять к больницам, поликлиникам по территориям.
А нужно ли нам вообще право выбора ? Безусловно. Оно создаст конкуренцию между лечебницами, а значит, заставит их стать внимательнее к пациентам и повысить качество лечения.
Решить эту проблему можно только за счет полного финансового наполнения тарифа на оказание медпомощи, так как пока принятый норматив совершенно не покрывает затраты медучреждений. Поэтому частники не стремятся войти в систему ОМС.
Татьяна Зайцева,
директор екатеринбургского частного медицинского центра "Доктор Плюс":
- Эта система, безусловно, хороша тем, что пациенты могут выбирать, в какую клинику обратиться, в том числе и частную, где нередко уровень обслуживания и технического оснащения выше, чем в муниципальной. Однако коммерческие медучреждения не заинтересованы вступать в новую программу ОМС. Одна из основных причин - низкие тарифы. Кроме того, я не представляю, как одновременно вести два финансовых потока. Непонятно и то, как один врач может лечить пациентов по двум стандартам и как ему платить за это деньги, из какого кармана. Так что первым делом необходимо определиться с механизмом работы.
Владимир Сучков,
главврач Центральной городской клинической больницы, г. Ульяновск:
- Я думаю, что новый закон не принесет кардинальных изменений в нашу работу. Ступени оказания медицинской помощи останутся прежними: поликлиника, амбулаторное лечение, стационар и т.д. То, что люди смогут выбирать врачей по собственному усмотрению, в поликлинике при нашей больнице уже имеется такой опыт: мы обслуживаем жителей близлежащих к Ульяновску поселков, расположенных в Чердаклинском районе. Я думаю, что территориальный принцип оказания медицинской помощи останется. Удобнее, когда поликлиника находится рядом с домом, а не в отдаленном районе. Вдобавок, для участковых врачей в случае "свободного" выбора могут возникнуть трудности - обслуживать пациентов с других районов на дому, вести диспансерное наблюдение им будет и сложно, и достаточно затратно.
Валерий Бердинских,
главврач ГБУЗСО горбольницы, г. Асбест:
- Новый закон о медицинском страховании заработает лишь тогда, когда введут единый по России полис медицинского страхования. Вот когда это внедрят - будет здорово.
Я прекрасно знаю, какие проблемы возникают у обычных людей, когда они заболевают далеко от постоянного места жительства. В больницах их встречают как чужаков: отказывают в лечении или требуют плату. С введением единого полиса ОМС такие проблемы должны отпасть.
Но многие мои коллеги бояться, такое " голосование" полисом приведет к оттоку пациентов. Дескать, народ кинется в большие современные центры, платные клиники. Я этого не боюсь. И не потому что в нашем небольшом городе Асбесте серьезных конкурентов нет. А потому что мы врачи должны работать на здоровье пациентов. Если мы не в состоянии оказать медицинскую помощь на должном уровне, человек вправе уходить к другим. Но это будет не наказанием, а стимулом для дальнейшего развития. Закреплять людей организационно за больницей - в корне неправильно. Мы этим только ухудшаем ситуацию: не стимулируем развитие медпомощи, а наоборот выстраиваем ее по разнарядке сверху.
Но я считаю, что в реформе есть таки подводный камень - больницы в небольших поселках вряд ли смогут выжить и на принесенные полисами деньги. И отдаленные районы могут остаться попросту без системы квалифицированной медпомощи. На Урале уже было несколько случаев, когда люди умирали , не успев добраться до больницы ближайшего города. Так что звено первичной медико - социальной помощи необходимо сохранять и развивать за счет бюджета.
Ирина Большакова,
главврач станции скорой медицинской помощи, г. Новосибирск:
- По новым правилам, служба скорой помощи будет включена в систему обязательного медицинского страхования. И это серьезно изменит нашу работу. Сейчас "скорая" финансируется из местного бюджета, мы получаем определенную сумму вне зависимости от того, сколько отработали вызовов. Если же финансирование будет привязано к количеству пролеченных пациентов, то, следуя этой логике, врачи должны быть заинтересованы в увеличении числа больных. На мой взгляд, это неправильно - мы должны думать о качестве нашей работы, а не мечтать об увеличении нагрузки.
Еще один немаловажный момент: сейчас "скорая" выполняет множество так называемых "безрезультатных" вызовов - пациент не обнаружен либо мертв. Из Фонда ОМС эти вызовы, судя по всему, оплачиваться не будут: ведь пациента нет, а стало быть - нет и денег, которые должны за ним следовать. Тем не менее, работа проведена: врач засвидетельствовал смерть, установил ее причину, - кто ему это оплатит?
А если пациент не находится по указанному в вызове адресу, то мы тоже тратим на этот выезд время и бензин. Кто нам возместит эти потери? Кроме того, вероятно, не будут оплачиваться по ОМС и непрофильные вызовы - например, человек первым делом звонит в неотложку, когда у него просто поднимается температура. Это работа не для "скорой", а для поликлиники. И в Фонде ОМС нам так и скажут: а мы вам этот вызов не оплатим! Но, тем не менее, диспетчер, по существующему законодательству не может отказать в приеме любого вызова, у нас нет права переадресовывать звонки в поликлинику, мы обязаны выехать и оказать помощь. Как результат: я не исключаю, что финансирование нашей службы, когда мы перейдем в систему ОМС, значительно уменьшится. При этом хочу подчеркнуть: "скорая" - служба чрезвычайная, мы не должны зависеть от количества пролеченных пациентов. Не должны, образно говоря, первым делом искать полис в карманах пострадавшего в тяжелой аварии, - сейчас мы избавлены от этой необходимости, а что будет с введением новых правил, пока неизвестно.
Татьяна Левшина,
главврач клинической больницы № 5, г. Ярославль:
- Нас, медиков, прежде всего касается пункт закона, регламентирующий право застрахованного гражданина на получение бесплатной медицинской помощи на всей территории страны, независимо от места его постоянного проживания. Но именно этот пункт до сих пор не разъяснен. Поэтому мы сейчас работаем в соответствии с временными рекомендациями нашего департамента здравоохранения и фармации и территориального фонда ОМС, в основе которых лежит приказ минздравсоцразвития о порядке организации медобслуживания населения по участковому принципу. И для нас принципиально пока ничего не изменилось. То есть, если на терапевтическом участке прикреплено 1700 человек, то больше мы при всем желании принять все равно не сумеем. Человек не может прийти и просто заявить: "Я хочу лечиться у вас". Он должен обосновать свое желание, и главврач, с учетом загрузки медперсонала, уже решает, прикрепить человека к выбранному им медучреждению или отказать ему. Пока наплыва "чужих" пациентов у нас нет - мы проводим разъяснительную работу.
Над материалом работали: Ирина Краснопольская, Владимир Баршев, Ольга Нестерова, Анна Колесник, Виктория Чернышева, Элина Труханова, Евгения Цинклер, Нина Рузанова, Светлана Добрынина, Дарья Кезина