Деньги, которые лечебные учреждения получают из Фонда обязательного медстрахования, не покрывают их реальных расходов. Это вынуждает главврачей экономить и снижает качество медицинской помощи.
Бюджет государственных и муниципальных клиник держится на трех китах: средствах фонда обязательного медицинского страхования, бюджетных поступлениях и собственных заработках. Основная строка дохода - отчисления по программе ОМС. Они составляют до 80 процентов больничной казны и идут на зарплату медицинского персонала, медикаменты, продукты и постельные принадлежности для больных.
Региональные фонды рассчитываются с медучреждениями через страховые компании согласно установленным тарифам на медицинские услуги. И проблема заключается в том, что большинство расценок ниже, чем реальная себестоимость работы. Медико-экономический стандарт (МЭС), который диктует тарифы и схемы лечения пациентов, был принят в Свердловской области в 1995 году - более 15 лет назад. С тех времен медицина изменилась до неузнаваемости. Индексация время от времени хоть и проводилась, однако была недостаточной и касалась преимущественно перерасчета в части заработной платы.
- Согласно медико-экономическому стандарту, обязательное обследование пациента с диагнозом "рак легкого" включает ряд анализов, электрокардиограмму, флюорографию, томографию легких, УЗИ, - приводит пример главврач ЦГБ № 3 Екатеринбурга Александр Гальперин. - Вдобавок необходимы консультации специалистов. Срок госпитализации - три дня, далее пациент направляется в онкодиспансер. За все это по тарифам, принятым на 2011 год, фонд выплачивает нам 669 рублей 06 копеек! Надо ли говорить, что эта сумма ничего не покрывает.
Руководитель городской больницы из Асбеста Валерий Бердинских рассказывает, что по многим операциям только траты на расходные материалы составляют две трети отведенной суммы.
- Цены на материалы и продукты растут, зарплату тоже надо повышать, а тарифы остаются на прежнем уровне. Из-за этого у нас есть абсолютно убыточные отделения. Например, справиться с пневмонией - одним из самых распространенных заболеваний - теми медикаментами, которые входят в МЭС, невозможно. Врачам приходится проводить лечение с помощью современных антибиотиков. При этом только стоимость медикаментов превышает тариф МЭСа, - замечает главврач.
Подобная ситуация и в поликлиниках. В среднем первичный прием специалиста оценивается в 160 рублей. Стоимость амбулаторной хирургии, в которую входят и амбулаторные операции, равна 271 рублю. А вот за доврачебный прием больница получает и вовсе шесть рублей. Для сравнения: первичный прием врача-специалиста в частной клинике Екатеринбурга обходится пациенту в среднем в 800 рублей.
- Стоимость любой медицинской услуги центра формируется, исходя из калькуляции затрат на его деятельность, - рассказывает директор коммерческого медицинского центра Татьяна Зайцева. - Она включает расходы на заработную плату персонала, оплату коммунальных услуг, содержание зданий и помещении, приобретение медикаментов и оборудования, в том числе дорогостоящего. В то время как государственным медицинским учреждениям часть этих издержек покрывают бюджеты разных уровней. Очевидно, что в цену услуги закладывается и доход клиники. Сегодня средняя рентабельность коммерческих больниц в России составляет 10-20 процентов.
В государственной поликлинике оплата первичного приема специалиста включает расходы на консультацию, обследование, амбулаторное лечение. На диагностику (в том числе эксплуатацию оборудования и расходные материалы) может уйти значительная часть суммы, и тогда на зарплату медикам останутся копейки. Поэтому главврачи оказываются в безвыходной ситуации: чтобы люди хоть что-то зарабатывали, ничего не остается, кроме как экономить на других статьях расходов, в том числе на обследованиях. Врачи, имеющие сравнительно высокий заработок, как правило, работают на нескольких ставках и постоянно берут дежурства. Недобросовестных медработников такое положение дел толкает вымогать деньги у пациентов. Эти случаи эпизодически выявляются.
Беда МЭСов и в том, что они не идут в ногу со временем и не включают новые методики, медикаменты, оборудование, в том числе не предусматривают их финансирование. Заместитель главного врача по лечебной части екатеринбургской ЦГКБ № 23 Татьяна Гершкевич рассказывает, что у некоторых лекарств, предусмотренных стандартами, есть более современные аналоги, которые способны справиться с заболеванием в несколько раз быстрее. Однако врачам приходится назначать устаревшие препараты либо рекомендовать пациентам приобрести более эффективные за свой счет. А порой, когда человек уже здоров, стандарты вынуждают держать его в больнице еще несколько дней и нести дополнительные расходы.
- При нашей больнице есть кафедра челюстно-лицевой хирургии медакадемии, сотрудники которой разработали эффективные протезы для людей с травмами челюсти. Но мы не можем их применять, потому что МЭС не предусматривает их оплату, а нам не потянуть расходы на операцию. Только конструкция стоит примерно 30 тысяч плюс лечение и медикаменты, - приводит пример Татьяна Гершкевич.
Естественно, такое положение дел вызывает недовольство пациентов: в СМИ постоянно твердят о том, что на здравоохранение выделяются миллиардные суммы, а люди должны тратиться на медикаменты и проходить обследования в частных медцентрах. Основной объект народного гнева - это врачи. Они не только каждодневно выслушивают недовольных граждан, но и, случается, защищаются в судах. Не редкость клиники, у которых в неделю по два-три процесса.
- Больницы стали заложниками ситуации, - считает главный врач ЦГКБ № 23 Андрей Карташов. - Они между двух огней: медико-экономическими стандартами и уголовной ответственностью за некачественное лечение. Особенно остро эта проблема стоит для клиник, оказывающих в основном неотложную медицинскую помощь.
В больнице провели финансово-экономический анализ, подсчитав, в какой мере тарифы ОМС покрывают реальные издержки. Так, по лор-отделению (самого высокого лицензионного уровня) в 2010 году средства фонда компенсировали лишь 67,7 процента расходов. Медучреждение недополучило за свои услуги около трех миллионов рублей и вынуждено компенсировать эти издержки за счет других отделений.
- Формально поводов для жалоб на тарифы нет, - высказывает мнение руководитель ДГБ № 11 Екатеринбурга Олег Аверьянов, - потому что по программе госгарантий, к примеру, посещение врача в поликлинике не должно стоить меньше 153 рублей, а тариф на эту услугу сегодня в среднем составляет 171 рубль. Так что с точки зрения закона все верно. Хотя, по нашим расчетам, сумма должна быть выше как минимум на 30 процентов.
Впрочем, важное замечание: медицинские учреждения делятся на разные категории, для каждой из которых установлены отдельные тарифы. И больницы высшего уровня получают за свои услуги на порядок больше, чем остальные. Например, клинике четвертой категории за обследование пациента с диагнозом инфаркт миокарда положено 19 тысяч 224 рубля. За ту же самую работу больница пятой, высшей категории получает уже 39 тысяч 262 рубля. Но таких медучреждений единицы. Да и они недовольны объемом получаемых средств: более эффективная помощь требует и высоких затрат.
При этом эксперты отмечают, что в тех же МЭС есть хорошо оплачиваемые тарифы. И это, по сути, предпосылка для коррупции. Например, государственные больницы не вправе выбирать, какую помощь оказывать. Зато такая возможность предоставлена частным медцентрам, подключившимся к системе ОМС. Логично, что они заинтересованы принимать пациентов, которые будут рентабельны. Поэтому не исключено, что, имея договоренность с теми, кто распределяет средства, они могут позволить себе оказывать только наиболее выгодные специализированные услуги.
Кто же все-таки виноват в том, что сложилось такое удручающее положение? Как ни странно, сыскать их трудно. Как сообщили в территориальном Фонде ОМС по Свердловской области, тарифы утверждает региональное министерство здравоохранения. Их величину устанавливает согласительная комиссия, в которую входят представители минздрава, союза страховых организаций, ТФОМСа, профсоюза медработников и профессиональной ассоциации врачей.
- В период кризиса заметно снизилось количество налоговых поступлений, соответственно, ТФОМС начал испытывать нехватку средств. Сегодня дефицит сохраняется и не позволяет увеличивать выплаты медицинским учреждениям, - объясняет председатель свердловского профсоюза работников здравоохранения Алексей Чемоданов. - Федеральные власти постановили, что в 2010 году в Свердловской области подушевое финансирование по программе ОМС должно составлять более 8500 рублей на человека. Однако на каждого жителя пришлось на 1600 рублей меньше.
Впрочем, надежда на улучшение ситуации у медиков все же есть. По словам главы регионального минздрава Аркадия Белявского, в 2012 году российская медицина переходит на одноканальное финансирование, в связи с чем должны вырасти и доходы лечебных учреждений, и зарплаты медицинского персонала. Кроме того, в рамках программы модернизации здравоохранения в России будут разработаны новые, единые для всех территорий стандарты лечения и тарифы на них, которые будут выше существующих. Это позволит гражданам получать качественную медпомощь вне зависимости от места проживания, уверяет министр.