Все настоящие потрясения начинаются незаметно. В опубликованном летом 2010 года проекте нового закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" заложена норма, призванная кардинальным образом изменить сложившуюся практику назначения лекарств. Речь идет о вводимом запрете на встречи между врачами и представителями фармацевтических компаний в рабочее время, который, на первый взгляд, не имеет к вопросу о назначении лекарственных препаратов прямого отношения.
Непосвященному наблюдателю трудно понять, в чем тут дело и почему вдруг по столь незначительному поводу между правительством и фармацевтическими компаниями развернулась такая дискуссия. А между тем предлагаемая поправка по сути меняет правила игры на фармацевтическом рынке России.
Не секрет, что производители лекарств заинтересованы в том, чтобы их продукцию покупали как можно чаще. Помочь им в этом могут врачи, которые рекомендуют больным те или иные препараты. На работу с врачами ориентирована целая армия специально обученных специалистов, для простоты называемых медицинскими представителями, которые должны донести до медиков информацию о пользе того или иного лекарства и убедить их в том, что пациенты жизненно в нем нуждаются.
Так должно быть в идеале, но бывают и отклонения от него. Злоупотреблений в этой области скопилось немало. Цивилизованное просвещение врачей то и дело сбивается на их подкуп представителями фармацевтических компаний. Поэтому на первый взгляд предлагаемое правительством решение кажется и разумным, и справедливым.
Однако в действительности, как и любая "кавалерийская атака" на экономику, эта мера в ближайшем будущем может привести к самым негативным результатам. Часто для того, чтобы победить зло, мало одного желания. Очень редко голое администрирование приводит к реальному разрешению проблемы, имеющей глубокие социальные и экономические корни. В конкретном же случае ближайшие последствия предложенного радикального метода "лечения" проблемы выглядят, к сожалению, абсолютно предсказуемо. Отрицательный побочный эффект от такого "лечения" скомпенсирует все ожидаемые позитивные перемены.
Введение ограничений на контакты врачей с представителями производителей лекарств как мера контроля не может быть эффективной потому, что она, во-первых, неисполнима, во-вторых, нецелесообразна и, в-третьих, в предложенном виде противоречит положениям основного закона и, скорее всего, будет оспорена заинтересованными лицами в Конституционном суде, что сведет всю затею на нет.
Объясню подробнее. Итак, трудно представить себе более "коррупционноемкую" норму законопроекта, чем предложенный вариант ограничений. Любой, кто хоть сколько-нибудь знаком с реальной практикой работы медицинских представителей и той ролью, которую они играют, понимает, что подобным образом проблему не решить.
Можно с достаточной уверенностью утверждать, что после введения закона в действие отношения врачей и медицинских представителей попросту уйдут в тень, а негласные доходы администраторов лечебных учреждений, которые должны следить за тем, чтобы эти контакты не осуществлялись, резко возрастут. Возможно, по цепочке возрастут и доходы всех тех, кто должен следить за самими администраторами. Одновременно борьба с фармацевтическими "ведьмами" превратится в вечную головную боль добросовестных главврачей и будет отвлекать их от реальной работы - организации медицинской помощи населению.
Но даже если предположить, что какую-то часть "медицинских представителей" все-таки удастся вытолкать за пределы лечебных учреждений, они на улице не затеряются и без работы не останутся. Они будут перехватывать врачей по дороге на работу и с работы, слава Богу, базы персональных данных в России доступны любому желающему. Просто фармацевтическим компаниям это будет стоит дороже, так как к обычным издержкам добавятся расходы на такси и ужин с доктором. Но за все издержки заплатит, в конечном счете, больной, так как очень скоро дополнительные затраты войдут в стоимость лекарств.
На этом деле даже вырастет новый рынок услуг. Появятся специализированные медицинские "туристические" компании по вывозу врачей за границу, медицинские "транспортные" компании по доставке врачей на работу и обратно, медицинские "кетеринговые" компании, снабжающие докторов бесплатными обедами, медицинские "некоммерческие" фонды, финансирующие участие докторов в международных симпозиумах, и так далее. Россия - не первая страна, которая хочет избавиться от "агентов влияния" фарминдустрии, и алгоритм действий в подобной ситуации давно отработан. Более того, есть люди, которым именно такое развитие ситуации на руку, и они ждут с нетерпением вступления в силу предложенных поправок в законодательство, чтобы улучшить свое материальное положение.
Во-вторых, как это ни парадоксально, самые печальные последствия для медицины и пациентов наступили бы в том случае, если бы утопия вдруг воплотилась в жизнь и российское медицинское сообщество действительно удалось бы отсечь от фармацевтического бизнеса. Это было бы равнозначно попытке повернуть прогресс медицины вспять.
Дело в том, что медицина за последние десятилетия претерпела кардинальные изменения и, прежде всего, стала очень технологичной. Сегодня новые методы лечения возникают почти исключительно на базе использования новой медицинской техники, диагностического оборудования и лекарственных препаратов. Именно производители новейших лекарств, как и производители медицинского оборудования, толкают вперед медицинскую науку и практику.
Старый тип универсального, "рассуждающего" врача все больше уходит в прошлое. Новое поколение прочно привязано к технологиям. Разрушьте эту связь, оторвите врачей от инновационных центров, где сейчас формируются новые подходы к лечению, и вы опустите российскую медицину в каменный век. Недаром абсолютно все исследования показывают, что контакты с медицинскими представителями являются для врачей важнейшим источником информации о новых методах лечения. Плохо это или хорошо - судить поздно. Это свершившийся факт, с которым надо считаться.
И, наконец, в-третьих, эта мера в любом случае не может касаться частных врачей, которые вправе самостоятельно определять, с кем и когда им встречаться. А таких частных врачей и даже целых клиник будет в России с каждым годом все больше и больше. С этой точки зрения, предложенная поправка в законодательство выглядит неконституционно и может быть оспорена любым частнопрактикующим врачом. Такие меры можно было бы ввести в государственных лечебных учреждениях, но для этого не нужен федеральный закон, достаточно приказа минздравсоцразвития...
Что же делать правительству в этой непростой ситуации? Никто ведь не отрицает, что нынешнее положение дел неприемлемо и государство должно отрегулировать отношения между врачами и производителями лекарств. Однако регулировать - необязательно значит резать. Кроме хирургии, есть и другие методы лечения, и, зачастую, в сложных случаях они оказываются более эффективными.
На мой взгляд, нужно четко расставить приоритеты и принять именно те меры, в которых реально назрела потребность.
Прежде всего необходимо ликвидировать "злокачественные" нарушения, то есть предотвратить прямой подкуп докторов фармацевтическими компаниями, когда врач получает вознаграждение буквально за каждый выписанный им рецепт. Но этого нужно добиваться не запретом на "встречи на рабочем месте", а введением жестких наказаний как в отношении врачей, которые должны лишаться права на занятие медицинской практикой, так и для фармацевтических компаний, на которых должны накладываться такие огромные штрафы, которые сделают "подкормку" врачей невыгодным делом. Ужесточение персональной и корпоративной, административной и материальной ответственности за коррупционную практику при назначении лекарств - вот стратегическое направление, которому надо следовать. И здесь действительно нужны комплексные инициативы, в том числе законодательные. Лечить коррупцию среди докторов "запретом на визиты в поликлинику" наивно: есть много других, более подходящих мест, где можно передать или принять деньги и подарки...
Но и этого мало. В реальной жизни определить коррупцию при назначении лекарственных препаратов чрезвычайно сложно. Здесь нужны четкие стандарты поведения; критерии, позволяющие отличить добросовестную практику от недобросовестной; механизмы контроля и профессиональные арбитры, одинаково авторитетные для медицинского сообщества и фармацевтического бизнеса. Все это нужно создавать в сотрудничестве с медицинскими ассоциациями и объединениями производителей лекарственных средств, формализовать в качестве этических кодексов поведения профессиональных сообществ и закреплять решениями минздравсоцразвития и других заинтересованных ведомств. Это трудная и кропотливая работа. Но только она способна дать желаемый результат.
Пока же отношения между докторами и фарминдустрией не устраивают ни правительство, ни общество, ни честный бизнес. Это реальная проблема и головная боль. Но головную боль не лечат гильотиной. Кавалерийская атака обречена на неудачу. Запретительные меры в таких случаях никогда не бывают эффективны. В лучшем случае их снесет потоком жизни. В худшем - они сами по себе станут фактором дополнительного риска, будут способствовать развитию "теневых" отношений между медицинским и фармацевтическим бизнесом, приведут к формированию огромной, никем не контролируемой "серой зоны", разбираться с которой будет уже не минздравсоцразвития, а МВД и прокуратура.
Предложенное правительством России решение является вынужденной, тактической мерой, а для реального разрешения проблемы нужны стратегические совместные усилия и правительства, и общества. Об этом свидетельствует весь мировой опыт борьбы с коррупцией во врачебной среде. Лучше все-таки учиться на чужих ошибках, чем на своих. Тем более, что пока еще есть время их предотвратить.