В конце мая Дмитрий Медведев поручил правительству подготовить предложения по внесению изменений в нормативные правовые акты Российской Федерации. Изменения должны создать условия для признания в нашей стране результатов проведенных в странах Евросоюза и США клинических исследований лекарственных препаратов, в том числе предназначенных для лечения детей. Ответственным за выполнение поручения в срок до 1 сентября 2011 года назначен премьер-министр Владимир Путин.
Эта коллизия сложилась в сентябре прошлого года, после вступления в действие Федерального закона "Об обращении лекарственных средств". Закон ввел много новых норм, которые существенно изменили ситуацию на фармацевтическом рынке страны. Например, с 1 сентября 2010 года для регистрации любого нового препарата в России стали необходимы локальные клинические исследования (КИ), даже если по этому препарату уже были проведены международные. Новое требование о взаимном признании результатов клинических исследований между странами было встречено с большой тревогой.
В мировом профессиональном сообществе проведение повторных исследований на людях без острой необходимости и без постановки новой научной цели считается неэтичным - ведь в любом исследовании, помимо группы пациентов, получающих новый препарат, есть и контрольная группа: те, кто получают плацебо (то есть препарат-пустышку). И это, как правило, люди, страдающие тяжелыми недугами, которые не поддаются лечению уже имеющимися препаратами. Конечно, продлевать исследования и лишать больных лекарств, эффективность которых уже доказана, по меньшей мере, негуманно.
Кроме того, в локальных исследованиях невозможно достичь статистической достоверности результатов, так как в них обычно принимают участие всего несколько десятков пациентов. Для этого и проводятся полномасштабные и долголетние международные исследования с участием множества стран, клиник и специалистов, а также тысяч и даже десятков тысяч пациентов. Их результаты отличаются высокой достоверностью и признанным качеством.
Однако минздравсоцразвития России настаивало на введении новой нормы, после довольно резкой критики со стороны экспертов министерством все же были сделаны три исключения из общего правила. Фармкомпаниям разрешили не проводить локальные исследования, если Россия принимала участие в международном исследовании препарата или если между Россией и страной, где проводилось исследование, есть договор о взаимном признании результатов клинических исследований, а также если лекарственный препарат зарегистрирован на территории РФ более 20 лет.
Вскоре министр здравоохранения и социального развития Татьяна Голикова заявила, что Россия и Евросоюз "вплотную приблизились к тому, чтобы решить вопросы в части взаимного признания результатов клинических исследований". Однако это не удовлетворило профессионалов. Ассоциация организаций по клиническим исследованиям (АОКИ) официально обратилась в Еврокомиссию с запросом о том, насколько такие договоры соответствуют международной практике. И получила ответ: "Договоров о взаимном признании результатов клинических исследований не существует. Евросоюз признает результаты клинических исследований, проведенных в соответствии со стандартом надлежащей клинической практики (GCP)".
- АОКИ неоднократно заявляла, что взаимное признание результатов клинических исследований между странами - юридический нонсенс, - прокомментировала письмо исполнительный директор АОКИ Светлана Завидова. - Данные клинических исследований не могут быть предметом международных договоров, так как это результаты деятельности не государств, а фармацевтических компаний. Аналогов этой нормы в законодательствах других стран нет. В развитых странах для регистрации препаратов принимаются результаты исследований, проведенные в соответствии с международным стандартом надлежащей клинической практики (ICH GCP). При этом место проведения исследований не имеет значения.
Компании, которые уже провели международные исследования без участия России, оказались в сложной ситуации - они должны либо отказаться от регистрации препарата в России, либо проводить здесь новые и неоправданные с этической и научной точки зрения повторные исследования.
- Минздравсоцразвития отрезало российским пациентам доступ к самым современным терапиям, - считает Светлана Завидова. - Новые и высокоэффективные лекарства, которые уже сегодня могли бы быть в больницах и на прилавках аптек, появятся в России только через год-два.
- В России проводится много международных мультицентровых клинических исследований новых препаратов. Их результаты не раз признавались самыми авторитетными регуляторами, в том числе администрацией США по контролю за качеством продуктов питания и лекарственными средствами (FDA) и комитетом по лекарственным средствам Европейского медицинского агентства (EMEA), - поясняет директор по регуляторным вопросам и политике в области здравоохранения Ассоциации международных фармацевтических производителей (AIPM) Елена Попова. - При необходимости они проводят инспекции российских клинических баз, также в соответствии с международной практикой. Существенных замечаний в адрес наших клиник и специалистов не высказывалось. Система инспектората принята на всех регулирующих рынках и является признанной международной практикой.
Есть и еще одна юридическая коллизия, которая всерьез беспокоит фармацевтическое сообщество. Крупнейшие зарубежные фармацевтические компании охотно привлекают российские клиники и специалистов к участию в клинических исследованиях благодаря их высокой подготовке и добросовестности. Однако наши специалисты и пациенты могли бы участвовать в них более активно, если бы государство создавало для них условия наибольшего благоприятствования. Однако на практике пока процесс идет в обратном направлении
Согласно Закону "Об обращении лекарственных средств" теперь центры - участники КИ в России должны пройти аккредитацию согласно новому порядку в минздравсоцразвития России до 1 сентября 2011 года. Большинство из более чем 1000 российских клиник и медицинских центров, участвующих в исследованиях, подали в министерство необходимые документы. Однако по данным, доступным на официальном сайте Минздравсоцразвития России, аккредитацию получили около 100 центров. Если процесс будет идти с такой же скоростью, то в непрошедших аккредитацию центрах клинические испытания новых лекарственных препаратов придется приостановить. В результате пострадают не только пациенты, врачи и компании, разработавшие эти инновационные лекарства. Это может сказаться и на престиже страны.
Нерешенность этих вопросов: как проблемы аккредитации, так и взаимного признания результатов клинических исследований - ставят под сомнение саму возможность успешно продолжать клинические исследования новых препаратов в России, в том числе и ее участие в международных многоцентровых клинических исследованиях (ММКИ). В мире идет довольно жесткая конкуренция за это право. Понятно, почему: клинические исследования - это значительная преференция не только больным людям и национальной системе здравоохранения, но и экономике в целом.
Сегодня основные усилия ведущих фармацевтических компаний мира сосредоточены на создании препаратов для лечения таких массовых и тяжелых заболеваний, как рак, СПИД, диабет и др. Для пациентов с подобными недугами участие в КИ - это возможность получить лечение новейшими инновационными препаратами за 3-5 лет до их выхода на рынок. Кроме того, они получают доступ и к высококвалифицированной медицинской помощи, которую далеко не всегда могут получить сегодня в системе здравоохранения.
Клинические исследования - это и серьезные инвестиции. Крупнейшие фармацевтические компании мира тратят на исследовательские работы и развитие (R&D) до 15-20% своего оборота. Выгодно участие в ММКИ и российским врачам. Оно позволяет им знакомиться с передовыми научными разработками в фармации, общаться с мировой медицинской элитой. В практику нашего здравоохранения внедряются самые новые технологии лечения. Участие в международных клинических исследованиях создает стимулы и для развития отечественной медицинской науки. А в целом уровень участия страны в подобных международных программах является индикатором состояния ее системы здравоохранения. Поэтому привлечение в страну ММКИ - задача государственной важности.
Большие надежды специалисты фармацевтической отрасли связывают с тем, что проблема попала в поле зрения президента Дмитрия Медведева. Данные им поручения подготовить изменения в законодательство, которые утвердили бы в России международные нормы проведения клинических исследований новых лекарственных средств, позволят урегулировать возникшие трудности. А это значит, что инновационные лекарства для лечения самых тяжелых заболеваний станут доступны нашим пациентам, а российское здравоохранение и наука станут полноправными участниками прогресса в мировой медицине.
Олег Супряга, медицинский директор компании Nycomed:
- Клинические исследования лекарственных средств в подавляющем большинстве стран проводятся согласно признанным международным сообществом стандартам надлежащей клинической практики (GCP- Good Clinical Practice). Поэтому результаты таких исследований не требуют специальных юридических актов взаимного признания. Результаты КИ, проведенных в России, не раз признавались регуляторными органами стран Европейского Союза и США.
Правилами проведения подобных исследований предусмотрена возможность выборочной инспекции клинических баз и лабораторий страны, в которой проведены исследования государственными органами страны, где подана заявка на регистрацию препарата. Это нормальная практика, которая также не требует иных механизмов и актов взаимного признания результатов КИ.
Однако есть некоторые процедуры, которые не регулируются GCP и, возможно, могут быть предметом специальных соглашений. Так, если клиники находятся в одной стране, а экспертиза лекарственного препарата рассматривается регуляторным органом другой страны, то инспекция, то есть официальные квалифицированные представители ее исполнительного органа, проверяет клиники, в которых проводятся исследования. При этом регуляторный орган заранее оповещает своих коллег из другой страны о месте, времени и цели инспекции, обычно в виде уведомительного письма через соответствующее посольство.
Пока у приезжающих к нам зарубежных инспекторов нет проблем при проверке наших клиник. Однако остается неясным, будут ли в будущем проблемы у российских инспекторов при их выезде в зарубежные клиники. Складывается впечатление, что некие локальные правовые акты нужны для появления российского института локальных квалифицированных инспекторов, их юридической защиты при зарубежных командировках, а в будущем - для международного юридического признания их статуса, а не результатов отдельных КИ.
Правила Международной конференции по гармонизации (ICH) требуют повторения КИ только в тех случаях, когда есть веские научные обоснования. Повторение клинических исследований препарата без определения новой научной цели считается неэтичным, ведь это испытания на живых людях. Например, повторение части КИ препарата в другой стране бывает необходимо лишь в тех случаях, когда научные исследования показали, что метаболизм лекарств у пациентов в этой стране значительно отличается от населения стран, в которых проводились предыдущие исследования, и для них необходимо подобрать иную дозировку препарата. Но в этих случаях проводят лишь вторую фазу исследований, т.н. dose-finding-study.
В России несколько лет назад был принят в качестве национального международный стандарт проведения КИ. К сожалению, с введением новой редакции Закона "Об обращении лекарственных средств" ситуация изменилась - результаты клинических исследований лекарств, проведенных в других странах без участия клиник РФ, в России не признаются. Закон требует для лекарств, поданных на регистрацию, проведения российских исследований. Между тем научного обоснования того, что российская популяция отличается от европейской, нет. Ситуация, когда закон требует повторения ранее проведенных исследований, вызывает недоумение. Это требование приводит к существенному замедлению, а в ряде случаев к невозможности появления на рынке уже исследованных и зарегистрированных за рубежом лекарств и делает их недоступными для российских пациентов.
Максим Петров, руководитель отдела по клиническим исследованиям Boehringer Ingelheim :
- Взаимное признание результатов клинических исследований на первый взгляд может показаться шагом в правильном направлении на пути улучшения стандартов оказания медицинской помощи. Поскольку, если признаются результаты клинических исследований, пациенты автоматически получают оперативный доступ к новейшим зарубежным препаратам. Как известно, большинство серьезных заболеваний можно эффективно лечить именно на начальных стадиях, и в любом случае лечение нужно начинать как можно быстрее с момента постановки диагноза - вопрос времени зачастую имеет здесь критический характер.
Но, как и во всем, в этом вопросе есть свои тонкости. Как отмечено в недавнем письме в Россию комиссара Евросоюза, курирующего эту тему, "договоров о взаимном признании результатов клинических исследований не существует. Евросоюз признает результаты клинических исследований, проведенных в соответствии со стандартом надлежащей клинической практики (GCP)". За этим заявлением прослеживается простая логика: в любой стране должны признаваться только те препараты, чья эффективность и безопасность доказана серьезными многоуровневыми исследованиями, условия которых должны быть одинаковы для всех лекарственных средств во всех странах. Этот подход - утверждение общих стандартов - позволит оградить пациентов от некачественных и неэффективных лекарств и даст возможность более оперативного использования качественных инновационных препаратов.
Рамиль Абдрашитов, директор по клиническим исследованиям astrazeneca:
-Признание результатов клинических исследований - движение к более цивилизованному обращению в сфере клинических испытаний. Однако неясно, как это может быть оформлено в виде договора, если Европа уже и так признает результаты клинических исследований, проведенных в любой стране-участнице ICH (International Conference on Harmonisation - Международная конференция по гармонизации) - GCP (Good Clinical Practice - Надлежащая клиническая практика) с соблюдением этих стандартов. Это может быть решено Россией в виде принятия результатов клинических исследований, проведенных в других странах по правилам ICH - GCP.
Кирилл Тверской, медицинский директор представительства компании Pfizer:
-Компания Pfizer поддерживает инициативы, направленные на развитие фармацевтического рынка и создание инновационных эффективных препаратов для помощи пациентам в борьбе с тяжелыми заболеваниями. Признание в России результатов клинических исследований, проведенных в Евросоюзе, США и других странах, безусловно, может положительно отразиться на развитии программ клинических исследований в Российской Федерации, что позволит эффективно использовать высокий потенциал российских ученых-исследователей и расширит доступ пациентов к новейшим достижениям медицинской науки.