Как свести к минимуму риски при родах? Кому показано искусственное оплодотворение? Сколько раз можно делать кесарево сечение? На эти и другие вопросы читателей "РГ" отвечает главный акушер-гинеколог минздравсоцразвития, заместитель директора Центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН академик РАМН Лейла Адамян.
500 граммов жизни
Российская газета: Раньше ребенок, родившийся с весом в 500 граммов, считался не жизнеспособным. Сейчас узаконено его право на жизнь. Выхаживание, борьба с возможными осложнениями таких детей требуют колоссальных средств. Ведь кто-то из них может плохо видеть, плохо слышать, плохо понимать... Есть данные статистики о судьбе детей, родившихся с экстремальным весом? Скажем 500-граммовым? Это вопрос Елены Шальновой из Кинешмы.
Лейла Адамян: Есть. Но, к сожалению, Елена, преимущественно не отечественные. Потому что такие страны, как США, Канада, некоторые европейские, уже более 20 лет выхаживают таких детей. В России тоже есть данные, но касающиеся крупных федеральных центров, как, например, наш. 80 процентов детей с весом от 500 до 1000 граммов выживают. 60-75 процентов из них не имеют грубой патологии. А законодательная база для 500- и даже 400-граммовых детей появится в 2012 году. Их выхаживание возможно только при наличии высоких технологий и, поиграем словами, высокого уровня специалистов. Это некий критерий состояния всей службы охраны материнства и детства, критерий цивилизованности страны.
| |
| Видео: Сергей Минабутдинов |
РГ: Без конца говорят об использовании высоких, новых медицинских технологий. Во время беременности они необходимы? Раньше обходились же без них, - спрашивает Мария из Омска.
Адамян: Конечно необходимы! Чтобы свести к минимуму сюрпризы при родах. Ведь плод тоже пациент. И всяких отклонений полно: обвитие плода пуповиной, многоплодная беременность, при которой один плод может быть насосом другого и забирать все "одеяло" на себя, все кровоснабжение. А другой плод будет при этом чахнуть. Возможны сердечно-сосудистые заболевания плода , пороки развития и так далее. Поэтому использование новых технологий во время беременности и в родах необходимы. Они не проводятся просто так. У каждого исследования свое предназначение. К сожалению, не все знают, что есть стандарты обследований, в которых четко все расписано. Например, сколько раз за время беременности нужно пройти ультразвуковое исследование, когда посмотреть, нет ли заболевания плода.
Информированное согласие
РГ: При какой патологии, спрашивает Карина, показано прерывание беременности?
Адамян: Вы, Карина, задали очень серьезный вопрос. Прерывание беременности - шаг ответственный. Для этого проводится консилиум врачей. Если я сейчас в "Российской газете" назову, при какой патологии требуется прерывание, то завтра это будет взято на вооружение. А такое допустить нельзя. Синдром Дауна, например, - показатель к такому действу? Не всегда. Женщина должна пройти определенный спектр обследования. И если консилиум педиатров, гинекологов, специалистов, по которому плод болеет, придет к заключению, что заболевание несовместимо с жизнью, выносится вердикт о прерывании беременности. В таких случаях женщине говорят: у вашего будущего ребенка такая-то патология. И уже ее, женщины, воля решать: прерывать беременность или нет. Очень многие на это не соглашаются. А кто-то говорит: не хочу ребенка с пороком развития. Тут требуется очень индивидуальный подход. И последнее слово за самой женщиной.
Бывает, что заболевание матери не позволяет рожать. Некомпенсированный порок сердца, тяжелая форма диабета, трансплантация печени, почки могут стать такой причиной. Да, консилиум специалистов, да, углубленные обследования и исследования с применением современных технологий. Да, решение вопроса о том, где, в каком учреждении женщине с той или иной патологией рожать. Но ни в коем случае нельзя на беременную давить. Ее надо информировать. А решение за ней. Не случайно в проекте нового закона о здравоохранении такое внимание уделено информированному согласию пациентки.
Мы выполняем разные операции - выездные, у себя в центре. Но ни в коем случае не станем их проводить по своему усмотрению, без согласия на то самой женщины. Скажем, удаление матки. Одной и в тридцать лет матку не жалко. Другая и в 45 отказывается от такой операции, хотя мучается из-за патологии этого органа, можно сказать, на всю катушку. Но... терпит. И с этим нельзя не считаться. То же самое относится к операциям по поводу недержания мочи, патологии яичников и так далее. Женщина должна ставиться в известность о той процедуре или операции, которая ей предстоит. О возможных рецидивах, осложнениях. Полная информация. Лишь после этого женщина дает информированное согласие и подписывает соответствующий документ.
Кесарю кесарево
РГ: Если женщина один раз рожала с помощью кесарева сечения, то означает ли это, что и при следующих родах оно неизбежно, - спрашивает Тамара Красильникова из Евпатории.
Адамян: Кесарево после кесарева. Это, конечно, не закон. Просто боятся разрыва матки в родах по рубцу. Важно, по поводу чего было сделано первое кесарево. Здорова ли сама женщина? Очень крупный был плод? Плод страдал каким-то заболеванием? Насколько умело, профессионально была проведена та операция. Если все было выполнено правильно, если плод во время следующей беременности нормального размера, то новое кесарево не обязательно. 35-50 процентов женщин могут обойтись без повторного кесарева.
РГ: Татьяна Любимова из Иркутска спрашивает: "Почему в объем услуг ОМС не включены анализы крови на TORCH-инфекции? Ведь не все врачи, наблюдающие за беременностью, уделяют этому внимание. А это приводит к рождению детей со страшными пороками развития, а порой и ранней смерти".
Адамян: Татьяна Любимова не знает порядков оказания помощи, которые прописаны в стандартах наблюдения беременных. Нельзя, да и не надо в одночасье обследовать на все инфекции. Лечение всех инфекций, обследование должно быть строго по протоколу. Иначе мы очень далеко зайдем. И станем лечить не больных, а показатели анализов. Тем более что к применению любых препаратов во время беременности надо относиться с большой осторожностью.
РГ: Диане из Владикавказа 31 год. Она пишет, что в 28 лет ей поставили диагноз дискератоз шейки матки. Если не вдаваться в медицинские подробности: ее лечили, но никакого облегчения. "Очень хочется родить ребенка. Скажите, что мне делать?" - спрашивает читательница.
Адамян: Диана! Видимо, у вас какая-то очень серьезная патология шейки матки, а еще аденоматоз эндометрия. Все это требует более серьезного подхода к себе. Я не думаю, что надо все удалить. Какая-то очень устойчивая патология, которая занимает не просто шейку матки, а всю матку. Аденоматоз - один из предраковых вариантов.
РГ: Диане стоит приехать к вам в центр на консультацию?
Адамян: Буду рада помочь. Сейчас центр закрыт. А после 15 августа я, как всегда, буду вести прием по четвергам. Диана может сослаться на публикацию в вашей газете.
РГ: Юрист Элеонора Еванжелиста из Саратова сообщает: "Два года назад я родила второго ребенка. Как и после первых родов в 2002 году, у меня на пятые сутки началось воспаление матки. Гинекологических заболеваний в анамнезе нет. Муж здоров. У близких родственников не было подобных проблем. В чем может быть причина такого поведения организма? Прекратив грудное вскармливание на время лечения после первых родов, не смогла его восстановить. После вторых родов получилось. Планирую родить третьего ребенка. Можно ли как-то спрогнозировать мое послеродовое состояние? Как его предотвратить без ущерба для моего здоровья и здоровья новорожденного?
Адамян: Элеонора, видимо, очень здоровая женщина. Если есть тяжелое воспалительное заболевание матки, то женщина не будет планировать третью беременность. Думаю, Элеонора несколько преувеличивает сам воспалительный процесс. Думаю, ей ничего не грозит. Но прежде чем она соберется зачинать третьего малыша, ей надо пройти обследование, оценить состояние своего здоровья. У меня такое чувство, что у нее все в порядке с маткой, а воспалительные процессы после родов наступают по двум причинам. Первая - ослабленный иммунитет. И тут не важно - это воспаление матки или иного органа. А во-вторых, возможны какие-то дефекты, связанные с родами. Судя по тому, как Элеонора легко беременеет, думаю, ничего серьезного у нее нет. Она может рожать столько раз, сколько она хочет. Только предварительно следует обследоваться.
Суррогатные мамы
РГ: "Мне за тридцать. У меня замечательный муж. Но нет детей. И специалисты сказали, что в этом виновен муж. Посоветовали ЭКО. Но как на такое решиться? Есть гарантия рождения здорового ребенка?" - спрашивает Вероника.
Кстати, вопросы, пришедшие на "деловой завтрак", свидетельствуют, что проблема экстракорпорального оплодотворения волнует не только женщин, но и представителей сильного пола. Об ЭКО спрашивают Илья из Питера, Юрий Федорович из подмосковных Мытищ.
Адамян: ЭКО - это очень серьезно, очень важно. Существует специальная программа. В основах здравоохранения ЭКО обозначено отдельным пунктом. Определено, что такое ЭКО, кто такая суррогатная мать, определено донорство... То есть все это узаконено. Методов вспомогательных репродуктивных технологий много... Например, инсеменация. Это идет из очень давних времен. Инсеменируют и животных, и человека... Если сперма сама не проникает в матку, то ее можно, предварительно обработав, ввести непосредственно в полость матки. ЭКО - единственный метод, который позволяет получить яйцеклетку, оплодотворить ее вне организма. Затем оплодотворенную культивировать в специальной среде. И через 2-5 дней после оплодотворения перенести эмбрион в полость матки... Можно заморозить яйцеклетку, ткань яичника или эмбрион. А в последующем провести трансплантацию.
РГ: Однако в ЭКО немало проблем...
Адамян: Немало. Долгое время, например, считалось, что бесплодие полностью дело женское. Но ведь ровно в половине случаев в бесплодии повинны мужчины. С виду здоровый, симпатичный человек с великолепной родословной. А смотришь его сперму, и оказывается, что там подвижности практически нет, она нулевая. Или очень тяжелые воспалительные или хромосомные нарушения и прочее. Поэтому сейчас есть метод, условно он называется ИКСИ - интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в яйцеклетку. Даже если у мужчины есть один сперматозоид, его можно взять методом пункции прямо из яичка и пересадить непосредственно в яйцеклетку. Это эффективный метод лечения бесплодия.
Бывает бесплодие у женщин, у которых несостоятельна матка или матки вовсе нет. Но есть хороший яичник. Значит, женщина может иметь своего ребенка. Тогда "работает" суррогатное материнство. Берется ее яйцеклетка, оплодотворяется сперматозоидом мужа и пересаживается суррогатной матери, которую женщина себе выбирает. В основном суррогатными бывают родственники, близкие друзья. Те, кто согласен и может вынести беременность. Для этого есть специальный протокол, программа для суррогатных матерей.
Бывает другая ситуация. У женщины великолепная матка, но яичники неполноценные или их нет, или они истощены. То есть яйцеклетка этой женщины не может как следует созреть, оплодотвориться и в дальнейшем прижиться. Тогда одалживается яйцеклетка. Допустим, женщина сама хочет выносить беременность. Она хочет иметь ребенка в своем чреве от любимого человека. А с яичниками или с яйцеклетками у нее проблема. Может, она когда-то перенесла онкологическую операцию и ей удалили яичники. Тогда берется яйцеклетка у донора, оплодотворенная спермой мужа, и пересаживается этой женщине.
РГ: Случается, когда суррогатная мама отказывается отдать ребенка или начинает шантажировать "заказчиков"...
Адамян: Это уже юридические аспекты ЭКО. И хотя существует определенная правовая база, конкретные документы: кто, что, когда и на что имеет право, кто на что права не имеет, скандалы имеют место быть. Случается, что суррогатная мама сначала заключила договор, а потом решила уехать и родить в другой стране. Как ее поймаешь?
Но я хотела про другое сказать. Хотела ответить тем, кто спрашивает, как часто можно прибегать к ЭКО? Есть разные протоколы стимуляции, когда используется много яйцеклеток. Некоторые отрицательно влияют на организм человека. Поэтому сейчас используются более мягкие программы стимуляции или ЭКО в естественном цикле. И пересаживать целесообразно не более двух эмбрионов. Потому что многоплодие - одно из осложнений ЭКО. Когда пересаживается 3-5 эмбрионов, и вдруг они все приживляются, естественно, что "плодовместилища" недостаточно для развития этих плодов.
РГ: ЭКО может быть платным и бесплатным?
Адамян: Может. Наше государство сейчас пошло на беспрецедентные вещи. Очень много денег отводится на ЭКО по линии высоких медицинских технологий. Никогда раньше такого не было. Миллиарды выделяются на программу вспомогательных репродуктивных технологий. Мы проводим консилиум по поводу пациентки. Почему она бесплодна? Может, сделала несколько абортов, а потом вдруг решила забеременеть? Это одно. Или у женщины, у ее партнера какие-то заболевания, приведшие к бесплодию, - это совсем другое решение проблемы.
РГ: Есть разница в уровне здоровья, количестве патологий у детей, которые зачаты простым дедовским способом и с помощью ЭКО?
Адамян: Дети никаким образом не отличаются. Все зависит от здоровья мамы . От здоровой матери рождаются в основном здоровые дети. Но надо учесть, идут на ЭКО женщины, которые прошли огонь, воду и медные трубы. Они много-много лет лечились с помощью гормонов, антибиотиков. У них букет самых разных, порой весьма тяжелых болезней. И они пришли к ЭКО не в 20-25 лет, а в 35-40 и больше. Они накопили такое количество заболеваний, которые сами по себе - факторы риска для рождения детей. Потому-то мы и рекомендуем проводить ЭКО вовремя.
Добежать до яйцеклетки
РГ: Вы сказали, что бывают малоподвижные сперматозоиды. И берете того, который хоть как-то двигается, и имплантируете его в яйцеклетку. От такого хиленького сперматозоида и зародыш будет слабым...
Адамян: Никогда не будет пересаживаться плохой сперматозоид. Они просматриваются все. И забирается тот, который не является носителем какой-либо патологии: морфологически нормальный и активно подвижный.
РГ: Но такой сперматозоид может и естественным путем добежать до яйцеклетки?
Адамян: Нет, не может! Вокруг одной яйцеклетки бегают миллионы сперматозоидов, а пробивает один. Это естественный отбор. Мы проводим искусственный отбор. Берем хороший сперматозоид. Но поскольку он один, то он может сам не пробиться. А мы его прямо вводим в цитоплазму яйцеклетки. Облегчаем ему процесс пробивания клетки. Это называется ИКСИ.
РГ: Более года назад вы, Лейла Владимировна, участвовали в редакционном совете экспертов, который обсуждал проблему вакцинации по поводу папилломы шейки матки. В некоторых регионах России ее теперь проводят бесплатно. Но в большинстве за нее нужно платить. Читатели Эмма Аксенова из Рыбинска и Анастасия из Воронежа спрашивают: почему эта вакцина не входит в календарь прививок?
Адамян: Не входит не только потому, что это очень дорого. В обязательный перечень вакцины входят тогда, когда уже прошло 20 лет после их применения и можно объективно судить об их эффективности. У меня свое отношение к этому делу. Я не ангажирована ни с какой стороны. Данная вакцина - практически 100-процентная профилактика возникновения папилломовирусной инфекции. И это здорово. Потому что у многих сейчас папилломы. Но она должна быть введена по крайней мере до первого полового контакта. Является ли это 100-процентной профилактикой рака, сказать пока нельзя. Но поскольку папилломовирусная инфекция лежит в основах развития рака, то мы опосредованно говорим, что введение этой вакцины является и профилактикой рака.
Дважды в год на ультразвук
РГ: Растут цифры рождаемости. Снижается материнская смертность. Но, согласитесь, россиянки болеют очень часто...
Адамян: Соглашусь. К сожалению, остается высокой онкологическая заболеваемость. Особенно рак яичников. Несколько меньше стало рака шейки матки. Улучшилась диагностика и стали успешнее выявлять болезни, которые раньше не выявляли. И это тоже сказалось на статистике: выросли цифры доброкачественных и злокачественных опухолей, эндометриоза, бесплодия. Использование новых технологий позволило, что самое главное, не просто выявлять, а выявлять на ранних стадиях, когда эффект лечения может быть оптимальным. Но и сама женщина должна бережно относиться к себе, к своему здоровью. Как? Самое элементарное: минимум два раза в год она должна ходить к гинекологу, делать ультразвуковой скрининг. Тогда она может спать спокойно. И делать это нужно в любом возрасте. Далее. Как только выявлено заболевание, его надо лечить. Надо помнить: доброкачественные опухоли, эндометриоз никуда не исчезают. Не может быть надежды на "авось пройдет". Не пройдет! Нужно лечиться. И если показана операция, ее ни в коем случае нельзя откладывать. Тем более в наше время, когда новые технологии - те же эндоскопия, лапароскопия - избавляют не только от больного органа, но и от уродующих рубцов, больших разрезов. Да, косметический эффект тоже очень важен. Нельзя недооценивать этот психологический момент. Кроме того, операции, которые выполняются с помощью таких уникальных технологий, позволяют сохранить репродуктивную систему женщины. С минимальной травмой мы можем удалять огромные опухоли, избавлять от недержания мочи, опущений органов...
После таких вмешательств женщина недолго находится в стационаре. Она может уйти домой в тот же день или через день. Она не теряет контакта с семьей, не теряет времени на работе. Сейчас сложная жизнь: люди дорожат своей работой, своей зарплатой. Я уж не говорю о качестве жизни. Женщина себя чувствует нормально, начиная с первых дней после операции. Думаю, будет грех, если мы не воспользуемся трибуной "Российской газеты" и этого не скажем. Хочу привлечь внимание людей, у которых что-то болит: не надо бояться обращаться за помощью. Это очень отсталая позиция, когда люди скрывают свою болезнь. Посмотрите, как за рубежом! Как только у кого-то есть болезнь, человек сразу бежит в страховую компанию, чтобы излечиться, избавиться от недуга. А мы годами стесняемся. Скрываем. То скрываем от мужа, то скрываем от сотрудников, то скрываем от детей, от общества. Из-за недержания мочи ходим с памперсами, но не идем на операцию. Хотя операция занимает 15 минут. И все - памперсы можно выбросить.
РГ: Татьяна Березина из Пскова спрашивает: "Как вы относитесь к обезболиванию при родах? Это делается по показаниям или по желанию женщины? Правомерно ли обезболивание родов без согласия роженицы".
Адамян: Обезболивание при родах должно проводиться обязательно. Они не могут быть болезненными. Другое дело, насколько - на каждый организм требуется разное количество того или другого обезболивания. Это прописано в законе. Из-за того что не все знают об этом, некоторые стремятся к домашним родам, к родам в воде. Якобы роды в воде менее болезненные. Это неправильно. К тому же роды в воде имеют свои позитивные и отрицательные стороны. За рубежом есть клиники, в которых обеспечиваются роды в воде. Можно рожать и дома, где для этого созданы надлежащие условия. Если дом, как стационар, и вам могут оказать помощь. Но не дай бог рожать в воде или дома тем женщинам, у кого есть противопоказания: рубцы на матке, крупный плод, тяжелые заболевания типа гипертонии, заболевания крови, плохой свертываемости крови и так далее. На сегодняшний день всего 35 процентов родов нормальные. Остальные - из-за здоровья наших беременных - аномальные. И хуже всего, когда роды обещаются дома, доводят до критического состояния, а потом, уже в тяжелом виде, с разрывом матки, с кровотечением, перевозят роженицу в стационар. Вот это недопустимо!
Научи ученого
РГ: Вы ратуете за своевременное обращение к врачам. Никто с этим не спорит. Но иногда люди просто боятся идти к ним, поскольку компетентность некоторых медиков внушает, мягко говоря, недоверие.
Адамян: Увы, но вы правы. И, наверное, нельзя в нашей беседе не сказать об образовании...
РГ: Тем более что вы главный акушер-гинеколог страны.
Адамян: Образование должно меняться изнутри. Целиком. Надо учить студентов, учить учителей студентов, учителей профессоров и самих профессоров. Это очень важно и это заложено в проекте закона о здравоохранении. Мы сейчас создаем аттестационные комиссии. Убеждена, обучение должно быть приближено к пациентам, к научным и практическим федеральным центрам, где есть новые технологии и методы доставки новой технологии.
Не может быть никакой модернизации без модернизации мышления, образования и доставки новых технологий. 80 процентов стационарных госпитализаций и стационарных операций надо переносить на стационарзамещающие технологии - в поликлинику, в стационар одного дня. И не превращать наши стационары в многодневные и многомесячные гостиницы. Это никому не хорошо: тем, кто рожает, незачем неделю лежать в больнице. День-два - и домой. И тем, кто оперируется с помощью эндоскопических методов, не резон долго находиться в стационаре. Тогда-то и будет модернизация службы здоровья.
Екатерина (Ржев): Мне 30 лет. Решила родить ребенка. Мне сказали, что я - "старородящая". Но, мне кажется, в наше время это нормальный возраст для рождения первенца. Или нет?
Адамян: Женщина может родить и в 25, и в 35 лет, и позже. Хотя считается, что после 33-35 лет уже надо обращаться к врачу. И не потому, что женщина старая. Биологический возраст и паспортный - две разные вещи. Дело не в том, как выглядеть внешне. А в каком состоянии организм, иммунитет. Важно, чтобы человек понял: с возрастом - хочет он того или нет - накапливаются различные болезни. Подспудно развиваются обменные нарушения, гормональные сдвиги. Например, играет свою роль гормональная контрацепция, аборты. Рожать все-таки, даже при наличии самых современных, продвинутых и высоких технологий, надо вовремя. Тогда и природа помогает. Чем старше женщина, тем сложнее ей осилить беременность.
Да, беременность - не заболевание, но это нагрузка на организм. И нагрузка очень серьезная. Сейчас рожают и в 60, и даже в 70 лет. Но недаром бытует анекдот: родила, а куда положила - не помню.
Алина Самохина (Новосибирск): Мне 23 года. Несколько лет пью контрацептив мовенет. Рожать планирую года через два-три. И вообще, насколько вредно годами пить противозачаточные средства?
Адамян: Что такое годами? Если противозачаточное средство подобрано со знанием особенностей конкретного организма, то его принимать можно долго. Но при этом не избегать консультаций врача. А за 3-6 месяцев до запланированного зачатия, опять же по совету врача, надо отказаться от приема препарата.
Людмила Валова (юрист, Черкесск): Мне 28 лет. У меня первая беременность. В связи с проблемой зрения мне показаны роды с помощью кесарева сечения. Врач сказал, что поэтому я не смогу родить больше трех детей. А мне очень хочется побольше.
Адамян: Вы должны понять, что рожать вам можно раз в 3 года. Не чаще. Сейчас вам 28. То есть четвертые роды теоретически возможны в 42. К тому времени ваша матка будет не как у 28-летней женщины, а как у 42-летней, причем со следами 3 кесаревых сечений. Есть о чем серьезно задуматься. Берегите себя!