Одним из ключевых положений законопроекта и предметом самых острых споров стал вопрос о соотношении бесплатности и платности медицинской помощи.
Мнения были диаметрально противоположные. Одно - что в муниципальных и государственных медицинских учреждениях платных услуг быть не должно. Второе - если сам пациент согласен платить, то необходимо их разрешить.
Понятно, что нужно искать золотую середину. Ведь если платные услуги запретить, мы существенно усложним работу тех лечебно-профилактических учреждений, которые предоставляют некоторые виды медицинской помощи, в основном сервисного характера, за деньги. Это лишь небольшое подспорье, которое помогает им выживать в условиях недофинансирования.
Однако в действующем законодательстве есть перечень заболеваний, которые всегда и всюду должны лечиться бесплатно - в нем указаны почти все заболевания. Этой нормы никто не собирается отменять. Но необходимо конкретизировать ее и, возможно, принять так называемые "позитивный" или "негативный" списки. Первый должен включать в себя все то, что предоставляется бесплатно, а второй - все, что осуществляется за плату. Это сложно, но рано или поздно мы должны будем к этому прийти, как сделано во многих странах. Такой порядок поддается учету, контролю, и каждому человеку понятно, за что он платит деньги. В закон внесено компромиссное решение, а далее необходимо создавать нормативную базу, которая привела бы к цивилизованному решению этого вопроса.
Законопроект существенно изменяет поле деятельности самих медицинских работников. К примеру, вопросы подготовки и переподготовки кадров. Сегодня недостаточно раз в пять лет проходить курс повышения квалификации. Каждый врач должен непрерывно самосовершенствоваться, используя для этого все современные технологии и средства. Эта подготовка должна финансироваться работодателем, который заинтересован в повышении качества медицинских услуг, а врач должен иметь материальные стимулы к ней.
В законе прописана принципиально новая система. Так, в ординатуре не будет жестких сроков, возможны различные ее варианты в зависимости от врачебной специальности. Самый болезненный вопрос - отмена интернатуры, то есть ускоренной одногодичной подготовки врача по специальности. Конечно, сегодня этого срока недостаточно, но уходить от интернатуры надо поэтапно. У нас ежегодно заканчивают медицинские вузы больше 20 тысяч человек, и одномоментно записать всех в ординатуру невозможно. А дальнейшее обучение должно стать непрерывным. Каждый врач должен участвовать в конференциях, семинарах, публиковать статьи - за все это будут начисляться баллы, а врач получать доплаты, новые лицензии и другие преференции.
Острейшая дискуссия развернулась вокруг введения стандартов лечения. Нередко само слово "стандарт" воспринимается как нечто застывшее и неизменное: вот стандарт табуретки - и от него нельзя отступить ни на миллиметр. Это понимание пытаются внести и в медицину, что совершенно ошибочно. По сути, стандарты лечения - это клинические протоколы или рекомендации, тот же учебник. В нем отражен набор процедур и манипуляций, которые врач должен выполнить при данном заболевании. Но стандарты лечения - не догма, врач может их видоизменять, учитывая индивидуальность пациента и особенности его заболевания, но должен обосновать это в истории болезни.
Более того, в минздравсоцразвития принято решение, что стандарты должны быть многоуровневые. Ведь есть разные уровни клиник - от ЦРБ до специализированных медцентров, и в каждом из них должен быть свой стандарт. В районной больнице это некий минимум лечения типичного заболевания, но если случай сложный, пациента должны направить в областную больницу, где стандарт, естественно, несколько другой, как и его стоимость. Таких уровней может быть три-четыре. Все это в законе учтено.
Конечно, переход на стандарты не будет одномоментным, это нереально, территории будут переходить на них по мере готовности. И эти возможности закон также предоставляет. Правда, возможны и другие трудности - под каждый стандарт нужен определенный набор оборудования, расходных материалов, медикаментов и медицинского персонала. Поэтому 2011 и 2012 годы и объявлены периодом подготовки материальной базы для введения стандартов. Выделены значительные средства на модернизацию сети, их часть предполагает и оплату работы по стандартам. Те территории, что уже подготовились, могут подать заявки, получить эти деньги и с 2012 года начать работать по стандартам. Кроме того, введение стандартов и порядков оказания медицинской помощи, несомненно, выровняет и повысит ее качество в тех учреждениях, куда обращается большинство населения.
При обсуждении законопроекта затрагивалась и тема лекарственного страхования. Высказывались мнения, что его надо вводить как можно скорее. Мое мнение: пока наше здравоохранение не готово к этому ни организационно, ни финансово. Хотя достаточно серьезные проработки этой темы ведутся, и рано или поздно нам придется эту систему вводить. Сегодня мы порой госпитализируем больных в стационар только потому, что там более подготовленные врачи и есть хорошие лекарства. Но чтобы так же эффективно лечить пациентов в поликлинике, к тому же с меньшими затратами, врачу надо дать хорошее оборудование и современные лекарства. Хорошее оборудование там постепенно появляется, ассортимент хороших лекарств сейчас большой, но врач часто не может выписать бабушке лекарство за 800 рублей, понимая, что та его не купит. Возможно, стоило бы начать возмещение лекарств с определенных групп препаратов - не самых дорогостоящих и применяемых для лечения наиболее массовых заболеваний. И постепенно наращивать их перечень - это позволило бы отработать сам механизм лекарственного страхования.
В обсуждении законопроекта участвовало огромное количество людей - как медиков, так и пациентов. Спектр мнений, подчас диаметрально противоположных, был необыкновенно широк, особенно в ходе четырех "круглых столов", проведенных под эгидой Общероссийского народного фронта. Процесс общения с любыми оппонентами всегда обогащает обе стороны. Однако проблема в том, что одного высказывания своего мнения в работе над законопроектом недостаточно. Важно уметь сформулировать свои мысли в виде конкретных поправок. И здесь общественным деятелям и критикам законопроекта не всегда хватает опыта и умения. Многие хотели бы видеть все нормы непосредственно в одном законе. Это вряд ли возможно - за время работы над законопроектом он вырос в объеме в три-четыре раза, и все равно многие его положения требуют конкретизации и развития, на что потребуется какое-то время и большая работа. По подсчетам экспертов, в развитие обсуждаемого закона надо принять более 100 нормативных актов.
В целом же техника законотворческой работы за последние годы серьезно усовершенствовалась, зримо возрос уровень депутатского корпуса. Многие предложения и замечания, по которым в ходе дискуссий найден консенсус, будут учтены. Несомненно, законопроект создает основу для модернизации всей законодательной базы нашего здравоохранения и определяет параметры его развития на многие годы вперед.