Уходящий год дал старт масштабным изменениям в российском здравоохранении: началась реализация региональных программ модернизации, вступил в действие новый Закон "Об обязательном медицинском страховании", принят базовый Закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". О том, каковы конечные цели реформы здравоохранения, что изменится для нас, обычных пациентов, "РБГ" рассказала заместитель министра здравоохранения и социального развития, член-корреспондент РАМН, профессор Вероника Скворцова.
- Вероника Игоревна, так что же изменится в наших отношениях с поликлиниками и больницами с 1 января 2012 года?
- Ряд изменений, заложенных в Законе "Об основах охраны здоровья граждан в РФ", начнет реализовываться уже с 1 января, но многие положения закона будут внедряться поэтапно - в течение последующих пяти лет. Мы надеемся, что каждый год будут повышаться качество и доступность медицинской помощи. Прежде всего, лучше будет урегулировано разделение платных и бесплатных медицинских услуг. В законе намного четче прописаны гарантии государства по бесплатному обеспечению всех граждан страны медицинской помощью. Перечислены услуги, которые ни при каких условиях не могут быть платными. Впервые будут оказываться бесплатно медицинская реабилитация и паллиативная помощь. По-новому будет формироваться сама программа государственных гарантий на основе просчета совокупной стоимости стандартов медицинской помощи с учетом реальной заболеваемости россиян. Это позволит обосновать финансовые потребности отрасли в целом, а также стоимость территориальных программ государственных гарантий в каждом регионе и примерные финансовые потребности в каждом медицинском учреждении.
- Значит, такое понятие, как подушевой норматив финансирования, исчезнет или будет рассчитываться иначе?
- Подушевой норматив - это лишь расчетная величина, которая получается в результате деления объема финансирования на численность населения. Ранее все средства ОМС содержались в основном в территориальных фондах, из-за чего еще два года назад подушевой финансовый норматив различался между регионами более чем в 20 раз!
По новому Закону "Об обязательном медицинском страховании в РФ" формируется единое "пространство ОМС" на всей территории страны. Все средства аккумулируются и перераспределяются так, чтобы подушевой норматив был одинаковым независимо от региона, в котором гражданин живет. Профилактика недофинансирования и выравнивание подушевого норматива - это два важнейших финансовых механизма достижения социального равенства. При одном и том же заболевании примерно одинаковой тяжести граждане должны получать равные объемы качественной медицинской помощи согласно единым порядкам и стандартам ее оказания - это и есть одна из главных задач Закона "Об основах охраны здоровья граждан в РФ".
- Второй важнейшей его составляющей является обязательность исполнения порядков и стандартов оказания медицинской помощи. И по этому поводу было немало дискуссий.
- Порядки и стандарты важны не сами по себе, а как основа единых требований к качеству медицинской помощи. Их необходимо было выработать для всех основных групп заболеваний и патологических состояний (отравлений, травм и т.п.). Это высокоинтеллектуальная работа, в которой принимало участие все экспертное медицинское сообщество - в общей сложности более семи тысяч ведущих специалистов по 60 специальностям. Каждую профильную группу экспертов возглавлял внештатный главный специалист министерства, а входили в нее и ведущие специалисты регионов, и академики, и члены-корреспонденты РАМН, и руководители федеральных учреждений независимо от ведомственной принадлежности, а также председатели наших профессиональных ассоциаций и медицинских обществ. Хочу подчеркнуть, что чиновники любого, самого продвинутого министерства никогда бы эти документы сами создать не могли.
- А в чем разница между порядками и стандартами?
- Порядки представляют собой алгоритмы оказания медпомощи на разных этапах обращения пациента за помощью и ее оказания - от посещения поликлиники или вызова "скорой помощи" и до окончательной реабилитации. Они вводят обязательные требования к лечебно-профилактическим учреждениям (ЛПУ) и стандарты их оснащения. Кроме того, порядки закрепляют временные окна, в рамках которых можно считать помощь своевременной. Для каждого подразделения ЛПУ также прописаны стандарт оснащения и штатное расписание. Фактически порядки закладывают единые векторы развития каждой профильной медицинской службы, а также критерии лицензирования медицинской деятельности ЛПУ, возможность допуска к оказанию конкретных видов медицинской помощи. Очень важно, что жесткие требования, которые лежат в основе лицензирования, сочетаются с гибкими механизмами их реализации на местах.
- Оппоненты не раз обвиняли министерство в желании заставить всех врачей лечить больных "под копирку", стандартно. Такая опасность существует?
- Стандарт - это не рекомендации по лечению конкретного больного и не клинический протокол. Это усредненный для однородной группы больных документ, который прописывает все возможные медицинские процедуры и компоненты лечения при соответствующем заболевании с указанием напротив каждого пункта (процедуры, лекарственного препарата, препарата крови, лечебной диеты и др.) частоты его предоставления в этой группе пациентов. Если стоит единица, значит, этот компонент требуется каждому больному, если 0,1 - каждому десятому, если 0,01 - одному из ста и т.д. Зная стоимость услуг, цены на лекарства и прочие компоненты лечения, можно просчитать стоимость стандарта, то есть усредненную стоимость лечения одного случая заболевания. А зная показатель заболеваемости этой патологией, можно просчитать стоимость лечения всех больных как в целом для страны, так и для отдельного региона. Совокупная стоимость стандартов, просчитанная с учетом данных медицинской статистики, позволяет определить стоимость всей медпомощи россиянам.
- Получается, это прежде всего финансово-экономический инструмент?
- Это одна его сторона. Но есть и вторая - стандарты и порядки оказания медицинской помощи создают основу для управления качеством медицинской помощи, так как содержат в себе критерии его оценки. Эти критерии могут быть скрыто встроены в электронную историю болезни, что при внедрении информатизации позволит автоматизированно определять качество лечения каждого конкретного больного или качество работы всего лечебного подразделения за определенный период времени. Подобная система называется benchmarking (от английского bench - "ориентир, эталон". - Прим. ред.) и используется для определения эффективности работы медиков во многих странах мира. Она позволяет передавать информацию о качестве работы лечебного подразделения в фонд ОМС и страховую компанию и таким образом ранжировать начисление зарплаты коллективу. Если баллы коллектива выше определенной "планки качества", выплачиваются стимулирующие надбавки, а за снижение баллов применяются штрафные санкции. И если штрафы повторяются два месяца подряд, органы надзора и контроля проводят расследование и выясняют, почему качество страдает системно. Что же до утверждений, что стандарты приведут к бездумному лечению, то это неправда. Мы сторонники традиционной российской медицины, которая всегда славилась индивидуальным подходом и вниманием к пациенту.
- Модернизацию здравоохранения многие понимают как ремонт обветшавших больниц и поликлиник и оснащение их новым оборудованием. Так ли это?
- Суть программы модернизации не только в ремонте и закупке нового оборудования, хотя и это важно. Главная цель - чтобы в течение двух лет каждый регион смог выстроить трехуровневую систему здравоохранения, фактически заново разработав стратегию движения больных в зависимости от профиля, остроты и тяжести заболевания: при определенных группах заболеваний - от учреждений первичного звена до межмуниципальных центров и региональных, и даже федеральных учреждений. Причем в экстренном случае время довоза больного из любой точки каждого региона не превышало 30-40 минут. Правильное территориальное размещение ЛПУ разного уровня, их обновление и оснащение, а также выстраивание правильных связей между ними - это важнейшая задача модернизации.
- Если вспомнить, в каком состоянии сейчас медицинская база в некоторых регионах, особенно в отдаленных местностях, это кажется задачей почти невыполнимой...
- Согласна, она экстремально сложная, но не достигает цели тот, кто не идет. Помочь должно второе направление модернизации - информатизация. Она важна не только для персонифицированного учета медицинских услуг и их финансового сопровождения. Но помимо этого информатизация создаст предпосылки и для преемственности медицинской помощи в разных ЛПУ, потому что любое заболевание требует не только помощи в остром периоде, но и реабилитации, санаторно-курортного восстановления, длительного наблюдения. Создание единого информационного пространства и возможность обмена медицинской информацией позволит оптимизировать весь процесс лечения.
- На недавней конференции по информатизации специалисты констатировали, что сложность задачи оказалась выше, чем предполагалось.
- Причина также в больших различиях между регионами. У нас есть территории, чрезвычайно продвинутые с точки зрения информатизации, в которых уже давно созданы базы данных, электронные библиотеки, справочные системы для врачей, телемедицина и т.п., а есть другие, в которых до сих пор не поставили компьютеры в свои ЛПУ. В стране создано несколько отечественных направлений информатизации, которые различаются подходами к структурированию сбора информации, построением систем ее хранения и анализа. Недавно мы провели конкурс программ информатизации, отобрали все лучшие проекты и не планируем пренебрегать хоть каким-то позитивным опытом. Ясно, что с учетом грандиозности того, что нужно сделать, сразу решить все задачи невозможно. Но у нас выхода другого нет - и мы это сделаем.
- В последнее время в разных аудиториях активно обсуждают неиспользуемые резервы повышения эффективности медицинской помощи. Например, зачет платежей по ОМС при покупке полисов добровольного медицинского страхования для работодателей и самих работников, перспективы внедрения системы лекарственного страхования. Как в министерстве относятся к этим предложениям?
- Могу сказать, что мы об этом также думаем, обсуждаем с экспертами. Все сразу сделать невозможно, можно легко дискредитировать систему непродуманными решениями. Но хотела бы сказать, что уже сделаны огромные шаги вперед. Любой человек, если он честен и просто сравнит, что было 5-10 лет назад в наших больницах и поликлиниках и что есть сейчас, то однозначно сделает вывод: многое изменилось к лучшему. Здравоохранение стало реальным приоритетом государственной политики. Чтобы губернатор лично руководил программой модернизации здравоохранения, подготовкой кадров, выделял деньги на льготы медработникам, радовался, что приехали новые врачи и т.д., этого прежде никто и представить не мог, а теперь это реальность.
- Какие задачи предстоит решить в 2012 году?
- Чтобы Закон "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" заработал на практике, предстоит принять более 100 подзаконных актов, в том числе более 30 постановлений правительства, огромное количество приказов, которые должно подготовить и выпустить министерство. Помимо этого уже созданы три новых биомедицинских закона - о донорстве крови и ее компонентов, о биомедицинских клеточных технологиях, о донорстве и трансплантации органов. Они находятся на разных стадиях рассмотрения. К концу 2012 года будет подготовлен четвертый "биомедицинский" закон - о биологических тканях, в том числе и о так называемых криобанках. Эти законы позволят создать систему самой современной биомедицины, позволяющей бесплатно обеспечивать россиян необходимым биологическим материалом в случае угрозы их жизни и здоровью.
- Известно, что министерство работает над программой развития здравоохранения до 2020 года...
- Да, первый вариант программы уже подготовлен, и это знаковое событие. Подобная программа разрабатывается впервые за постсоветский период и объединяет все аспекты развития здравоохранения, включая и те направления, которые раньше входили в нацпроект "Здоровье", ФЦП и т.п. Начало 2012 года будет посвящено доработке и обсуждению программы, ее согласованию с другими федеральными органами исполнительной власти. Этот процесс надеемся завершить к маю. Важными новеллами программы являются отдельный блок по формированию здорового образа жизни и широкомасштабной профилактике, основанной как на массовых, так и на индивидуальных стратегиях, а также подпрограмма по инновационному развитию здравоохранения. Нас ждет не просто большой объем работы, а очень большой, но у нас есть все основания для оптимизма.