В мире проведено более полутора тысяч удачных операций по пересадке легких, в России - только пять, и эти операции делал коллектив врачей под руководством Чучалина.
После беседы с ним стало понятно, почему так сложно трансплантировать органы дыхания и почему отечественная медицина здесь сильно отстает от мировой.
"Лист ожидания пока трудно укоротить"
- Лист ожидания на пересадку легких - каков он в России?
- В этот лист ожидания мы включаем предельно тяжелых больных, когда все прочие методы их лечения исчерпаны. Таких больных очень много. Само пребывание в листе ожидания для них - серьезное душевное испытание. Представьте, вы дали согласие на включение вас в этот лист и ждете месяц, два, полгода... И неизвестно, сколько еще придется ждать. Человек должен быть уверен, что если ему обещана операция, то она будет проведена. Мы прикинули возможности наших совместных команд - НИИ пульмонологии и Института Склифосовского - и пришли к выводу, что могли бы делать 15-20 трансплантаций легких в год.
- Насколько я понимаю, частота проведения таких операций зависит еще и от наличия доноров.
- Легочное донорство - это особый разговор. В автомобильных катастрофах, например, люди подчас получают смертельные травмы головы. Но для трансплантации легких эти доноры не годятся, потому что при ударе происходит аспирация секрета в дыхательные пути. Требования к легочной, как, впрочем, и к любой, трансплантации вообще очень высоки. Давайте по порядку. В больнице умирает тяжелый больной. Больница звонит в центр и говорит: у нас, по всей видимости, появится донор. Что должно произойти в организме человека, который, возможно, станет донором? Врачи должны увидеть начальные признаки смерти мозга. Если эти признаки наблюдаются, тяжелый больной рассматривается как кандидат на донорство.
- В какой срок надо успеть уложиться? Сколько времени живет легкое?
- Оно живет очень недолго - не более четырех часов.
- Допустим, вдруг появился донор. Ваши дальнейшие действия?
- Получив сообщение об этом, я сразу, даже если глубокая ночь, собираю врачебную команду. В нее входят торакальные хирурги, анестезиологи и врачи моей специальности. Со всех концов Москвы они съезжаются на Сухаревскую площадь, в Институт Склифосовского. Далее надо получить в распоряжение нужный орган. А это не так-то просто. Туда, где находится умерший, должен приехать врач и констатировать смерть. Там же и судмедэксперту надлежит быть. Составляется акт, под ним ставятся подписи... Словом, пересадка легкого зависит и от массы обстоятельств немедицинского свойства.
- Операция производится на базе Института Склифосовского?
- Да. Там наш проект называется "проектом Демихова". В 1948 году Владимир Петрович Демихов в условиях эксперимента сделал комплексную пересадку сердца и легких. И Запад признал его гением медицины. Я тогда был молодым врачом, только-только начал выезжать за рубеж, попал на один из американских конгрессов и увидел, как светила мировой медицины вставали при упоминании имени Демихова. Тогда широко пошли трансплантации сердца, легких, других органов. К большому сожалению, к нам это вернулось уже с Запада. Все свои экспериментальные операции Демихов проводил в подвале Института Склифосовского. Чувство, которое сегодня толкает нас в этот институт, я думаю, понятно.
- Когда в последний раз вы пересаживали легкое?
- Пятого января этого года. Когда будет следующая операция - не знаю. Трансплантацию легких невозможно запланировать. Появится донор - будем делать. Но все время должна быть готовность номер один. В любой момент могут позвонить и сказать, что появился донор. Обычно такие сообщения приходят между десятью вечера и часом ночи. Именно в это время чаще всего случаются всякие трагические происшествия. Взять легкое, доставить, отмыть...
- Где в это время находится легочный пациент?
- Как правило, дома. Ему тут же звонят: "Собирайся и приезжай на операцию, если нормально себя чувствуешь". Это психологически непростой момент. Еще вчера, позавчера человек говорил "да", а сегодня, когда ему позвонили, может сказать: "Я передумал". И останется дома. Там он просто лежит и умирает. Принял лекарство, лег, встал, сходил в туалет, снова принял лекарство, опять лег... Я хочу изменить этот тоскливый порядок. Для больных, включенных в лист ожидания, считаю нужным иметь квоту в санаториях, чтобы люди в течение месяца перед операцией получали активную восстановительную терапию - массаж, специальные занятия, физнагрузки и т.п.
- Сколько стоит пересадка легкого?
- Дорого. Собравшись делать свою первую трансплантацию, я обратился в международную ассоциацию "Фарминдустрия". В ту пору ее возглавлял американец. Я с ним встретился, объяснил свои амбиции, представил список необходимых лекарственных препаратов, он дал команду фармкомпаниям, и каждая из них помогла нам. Стоимость одних только лекарств тогда составила 150 тысяч евро. Запад более экономен в этом отношении. Там легочная трансплантация стоит от 75 до 100 тысяч евро.
"Это жесткая медицина: шаг влево, шаг вправо - и все пропало"
- Сколько раз в России делались пересадки легких?
- Было четырнадцать попыток, из них удачных - пять.
- Как получается, что автор удачных операций - неизменно профессор Чучалин? Вы взвешиваете шансы на успех и не беретесь за операцию, если чувствуете, что она может закончиться летальным исходом?
- Риск всегда очень велик. Но я очень серьезно занимаюсь трансплантацией легких. Слежу за всеми новшествами в этой области. Я тщательно изучил позитивный опыт Запада и постарался понять, чем были обусловлены наши неудачи.
- А чем они были обусловлены?
- Пересадка легких - жесткая медицина: шаг влево, шаг вправо - и все пропало. Если нет этой жесткости в подготовке и проведении операции, ты можешь подвергнуть пациента угрозе уйти из жизни. Врачи прохладно относятся к обучающим семинарам, но я собираю все свое окружение, мы проводим "штабные учения", моделируем различные ситуации, стараемся предугадать возможные осложнения, анализируем каждое свое действие.
- Все-таки почему девять операций из четырнадцати закончились плохо?
- Трансплантация легких - особая трансплантация. Она отличается от трансплантации других органов. И в первую очередь тем, что человек, которому сделана пересадка легкого, чрезвычайно чувствителен к инфекционным заболеваниям. Одно из наиболее грозных осложнений, возникающих в посттрансплантационном периоде, - это инфекционные заболевания: пневмония, бронхит и т.п. Здесь немало врачебных тонкостей. Доктор должен научиться различать, где отторжение, где инфекция, а где так называемый синдром первичной дисфункции. В команде врачей, участвующих в пересадке легких, более сорока специалистов. И если хоть один из них не соответствует общему высокому уровню команды, обязательно произойдет врачебная ошибка.
- Вы сами себе команду подбирали?
- Первая моя команда состояла наполовину из петербургских врачей. И первую свою операцию по пересадке легких я делал в Санкт-Петербурге?
- Почему там, а не в Москве?
- Потому что там было спокойней.
- В каком смысле?
- В смысле обстановки. В то время Москву захлестнула волна судебных процессов против врачей-трансплантологов - им вменяли соучастие в торговле человеческими органами. А в Санкт-Петербурге такая кампания не проводилась.
- Кому вы тогда пересадили легкие?
- Наталье Борисовне Смирновой. Она сама врач, ей сейчас 54 года. Занимается богоугодным делом - помогает социально незащищенным больным.
- Сколько времени прошло с тех пор, как вы ее прооперировали?
- Почти шесть лет.
- Как она себя чувствует?
- Нормально. На Новый год в Париж летала.
-- Кто главенствует в операции по пересадке легких - пульмонолог или торакальный хирург?
- Здесь нет главенствующих. Благополучный исход операции зависит от слаженных действий всей команды. Операция требует от хирурга большого искусства - он должен уметь шить быстро и качественно. Бывают критические моменты, которые полностью контролируются анестезиологом, и он уже начинает руководить хирургом. Этот баланс достаточно сложен. Здесь наука и врачебное искусство тесно переплетаются. Все решается сопряжением сил анестезиолога-реаниматолога, торакального хирурга и врача-пульмонолога. Думаю, то, как мы работаем с нашими коллегами из Института Склифосовского, - пример отлаженного командного взаимодействия.
"Туберкулез - болезнь бедных слоев населения"
- В какой мере заболевания органов дыхания можно считать социальными?
- Полагаю, в значительной. Например, одной из причин поражения дыхательных путей является курение. Социально детерминированной болезнью является и туберкулез.
- А исторические потрясения способны вызывать эпидемию легочных болезней?
- Несомненно. Это доказано опытом "шоковой терапии", примененной к России в 1992 году. Тогда резко увеличилось количество туберкулезных больных. Резкое падение уровня жизни, массовое обнищание, отказ от нормальных продуктов питания вследствие их дороговизны - все это сказалось. Туберкулез - болезнь бедных слоев населения. Есть и другие группы риска - например, обитатели лагерных зон.
- Как вы оцениваете государственные усилия в борьбе с туберкулезом?
- Здесь далеко не все решает государство. За последние 20 лет страна по разным причинам потеряла ученых, которые могли бы выстроить стратегию борьбы с туберкулезом. Сегодня им занимаются или хирург, или патологоанатом. Тогда как эта болезнь требует ученых, имеющих специализированные знания в области медицины. Когда в США начался СПИД, туберкулез там сразу пошел вверх, и американские врачи поняли, что надо бороться с латентным туберкулезом. Вот и нам в условиях ослабления иммунитета нужно обязательно заниматься ранним выявлением латентного туберкулеза.
"Уметь видеть тяжелого больного"
- А пневмония? Почему в XXI веке эта вполне излечимая болезнь нередко становится смертельной?
- В вашем вопросе сквозит удивление. Но удивляться не стоит. По официальным данным, смертность от пневмонии выше, чем от инфаркта миокарда. Как так может быть? Отвечу. Пневмония бывает разная. Иногда она протекает как сепсис с полиорганной недостаточностью, развитием сосудистой недостаточности, недостаточностью надпочечников, остановкой дыхания и т.п. Во время последней эпидемии гриппа мы теряли больных от гриппозных пневмоний, которым были подвержены беременные женщины, тучные люди. В этих случаях основная причина смерти - не пневмония как таковая, а те системные реакции, которые развиваются в организме человека. Иначе говоря, это септический шок.
- Что требуется, чтобы человек не дошел с пневмонией до септического шока?
- Прежде всего нужно увидеть тяжелую пневмонию. Я вам расскажу историю, в которой сам принимал участие. Свердловская область, металлургический городок Верхняя Пышма. Лето. Звонят из министерства здравоохранения: "Вы знаете, там трагедия - сильный всплеск пневмонии, несколько человек уже умерли. Паника. Врачи не понимают, что происходит". Вылетая туда, я предположил, что, по всей видимости, речь пойдет о пневмонии, которая является проявлением легионеллеза. Позвонил в Верхнюю Пышму, попросил, чтобы взяли материал и срочно отправили на анализ в Москву, в Институт им. Гамалеи. Не успел я приземлиться в Екатеринбурге, как звонят из Москвы: да, в моче четырех больных найден антиген легионеллеза. Я добрался до Верхней Пышмы, собрал местных врачей и объяснил им, в чем причина происходящего. Я научил их видеть тяжелого больного. Это самое главное - уметь видеть тяжелого больного.
"Служить больному человеку"
- Как вы оцениваете уровень общественного доверия к врачам?
- Отношения между врачом и обществом сильно изменились. Это кризис доверия, и очень глубокий. Недавно на Рождественских чтениях я делал доклад по теме: "Кодекс профессиональной этики православного врача России". Такого рода кодексы существуют на Западе, и в них содержатся полезные разделы. Например врач и пациент. Врач и общество. Врач и религия. Врач и фарминдустрия. Время вносит свои коррективы в эти документы. Скажем, во Франции после Второй мировой войны Кодекс профессиональной этики врача менялся шесть раз. Я считаю, православная медицина тоже должна выработать свои этические стандарты.
- Православная медицина? Мне кажется, медицина, как и наука, не может быть православной, католической или мусульманской.
- Может. Например, академия Ватикана стимулировала создание общества врачей, исповедующих католицизм. Та же академия Ватикана располагает специальными кафедрами, которые занимаются глобальным здравоохранением. Свои общественные организации имеют и врачи-мусульмане. Мы тоже кое-что начали делать в этом направлении. Сегодня больницы строят храмы на своей территории. Я вижу в этом не столько тягу к церковной обрядности, сколько стремление вернуть врачебному обществу этические основы. Есть известное эссе русского философа Ивана Ильина. Он там цитирует письмо, написанное им из Женевы московскому врачу. Письмо в пересказе такое: Мы в Женеве горюем без вас. Здесь хорошая медицина, замечательные врачи, но мы часто вспоминаем ту медицину, которую излучали вы и которая отличается от швейцарской. У вас инструменты хуже, приборы послабее, лекарства не такие хорошие, как в Женеве. Но вы - настоящий целитель. Скажите, вы владеете каким-то особым методом? Московский врач отвечает приблизительно так: Мы, русские врачи, воспитаны в христианских традициях, в основе которых - любовь к ближнему. И мы всегда рассматривали больного человека не как средство наживы, а как возможность ему служить. Такое понимание врачебного долга старается сегодня распространить в медицинской среде Общество православных врачей России. По сути, это заповедь всех эскулапов, независимо от их религиозной принадлежности: служить больному человеку.
"Золотой Гиппократ" нашел героя
С именем Александра Чучалина связано признание отечественной пульмонологии как самостоятельной медицинской отрасли и появление врачебной специальности "пульмонология". Главный терапевт страны является научным руководителем государственной научно-технической программы "Здоровье населения России". Во многом благодаря стараниям Чучалина решена сложная и, казалось, неразрешимая проблема - обеспечение больных бесплатной лекарственной помощью: одолев бюрократические препоны, он добился признания Минздравсоцразвития России разработанных противоастматических средств и включения их в список жизненно необходимых препаратов.
В 2003 году Александр Чучалин стал первым в России лауреатом международной премии "Золотой Гиппократ". В 2006-м под его руководством была проведена первая в России успешная двухсторонняя трансплантация легких, признанная во всем мире вершиной современных медицинских технологий.