Уже с 2014-2015 года в России будет введено лекарственное страхование - в первую очередь для льготников, детей, больных некоторыми хроническими заболеваниями. В ближайшие годы расходы на бесплатную медицину достигнут 5,5% ВВП. Поликлиники должны работать и по субботам, пусть и не в полном объеме, чтобы работающим людям легче было попасть на прием к врачу. А проблему очередей отчасти решит перевод поликлиник на электронную запись к специалистам. Обо всем этом рассказала "Российской газете" министр здравоохранения и соцразвития Татьяна Голикова.
Татьяна Алексеевна, много говорится о том, что нужно следить за здоровьем задолго до того момента, когда нам понадобится больничный лист. Работающему человеку делать это в нынешних условиях невозможно. Только - в коммерческих клиниках, которые работают и поздно вечером, и в выходные... Может быть, волевым порядком расширить рабочий график и муниципальных поликлиник, например, сделать субботу рабочим днем?
Татьяна Голикова: Я вас, наверное, удивлю, но, по официальным документам (есть такой приказ минздрава), суббота - рабочий день. Выходной один - воскресенье. Но, надо признать, норма эта не везде работает: в лучшем случае в субботу вы найдете в поликлинике дежурного врача, реагирующего только на самые "острые" ситуации. Проблема известная. Это старый приказ. Сейчас в связи с принятием Закона "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" обновляется вся нормативная база, и этот приказ будет изменен.
Но решать проблему очередей и сложностей с "попаданием" на прием к специалисту можно не только изменением графика работы лечебных учреждений. По программе модернизации здравоохранения все лечебные учреждения обязаны открыть свои сайты в Интернете и предоставить возможность электронной записи к врачу, дистанционного получения направлений на анализы, на консультации специалистов и так далее. Это - реальная возможность уменьшить наплыв пациентов, очереди если не исчезнут, то станут меньше.
Миллион сельскому Айболиту
Недавно прошло сообщение, что первый врач из Оренбурга уехал работать на село, получил свой миллион и присмотрел себе жилье. Как вы оцениваете эту программу, будут ли еще приняты какие-то меры, чтобы ситуация с обеспеченностью кадрами, с качеством, с подготовленностью врачей в городе и на селе выравнивалась?
Татьяна Голикова: В экспертном сообществе существует два полярных мнения: одни говорят, что в России переизбыток врачей, другие - недостаток. Как ни странно, правы и те, и другие. Врачей действительно много. Но в первичном звене, особенно в сельской местности, их остро не хватает.
Не хватает и специалистов определенных профилей - хирургов, онкологов, реаниматологов.
Исправляем ситуацию несколькими путями: во-первых, переориентируем имеющихся врачей, чтобы они прошли переподготовку по необходимым специальностям. Во-вторых, вместе с минобрнауки корректируем подготовку молодых специалистов. Уже два года все регионы на основании нашего запроса заполняют так называемый кадровый регистр, где указывают буквально "поштучно", сколько и каких специалистов нужно, кто в дефиците. Это дает нам возможность вместе с советом ректоров медицинских и фармацевтических вузов реально планировать количество студентов по разным специальностям.
Что касается стимулирования молодых специалистов, это задача не на один год, в том числе, и потому, что образование врача продолжается много лет. Закон "Об охране здоровья граждан в РФ" серьезно изменил, или, точнее, дополнил существующий алгоритм подготовки врачей. Мы ввели в закон норму, которая говорит, что студенты медицинских вузов, окончив общий курс обучения, могут сразу пойти работать в первичное звено - терапевтами, врачами общей практики. Без окончания интернатуры или ординатуры. По новым образовательным стандартам после третьего курса у этих студентов усиливается практическая подготовка. Интернатуру для вновь поступивших в 2011 году решено отменить. Кроме того, теперь студентам старших курсов разрешается быть зачисленными в штат и работать на должностях среднего и младшего медицинского персонала. Это и практика, и возможность смягчить проблему с нехваткой медсестер.
Да, но классного хирурга таким образом не выучить...
Татьяна Голикова: Узкие специалисты по-прежнему будут готовиться в ординатуре. При этом количество лет обучения в ней дифференцируется в зависимости от специализации.
Понятно, что стимулировать молодые кадры нужно. Но вот представьте: Марья Ивановна отработала 25-30 лет в родном селе, честно, хорошо. И вот приезжает молодой врач, получает миллион, новое жилье, а старый доктор так и живет в своем старом доме. Разве это справедливо?
Татьяна Голикова: По поводу миллиона рублей. Безусловно, это позитивная мера, но этого недостаточно. Федеральный фонд ОМС выделяет эти субсидии регионам в зависимости от количества специалистов, которые хотят ехать на село. Но обязательное условие к выделению этих денег - чтобы регион, в свою очередь, предоставил молодому врачу жилье, дал иные социальные гарантии. Цель - привлечь и закрепить молодые кадры в сельской медицине.Что касается тех, кто уже живет и трудится на селе, здесь все-таки задача другая - обеспечить достойные условия труда, включая зарплату.
К слову, когда программу начинали, регионы нам говорили: вот хороший способ придумали, миллион всех привлечет, все поедут. Оказалось, всё не так просто. В декабре прошлого года предполагали, что порядка 5-6 тысяч молодых врачей заявят о переезде. Но с начала года мы перечислили пока деньги только на тысячу специалистов. Правда, постепенно программа набирает обороты. Кстати, она распространяется и на тех молодых специалистов, кто приехал на село в 2011 году.
Выбираю хорошего доктора
С 1 января 2017 года планируется перейти от лицензирования учреждений к лицензированию врача. Что даст введение таких лицензий?
Татьяна Голикова: Прежде всего повысится ответственность каждого конкретного врача, с него лично можно будет спросить за качество оказываемой помощи.
Мы пока только обсуждаем со специалистами, как будет проходить лицензирование, но вы правильно задали вопрос: если человек не проходит переподготовку, значит, он не имеет права претендовать на подтверждение документа, разрешающего заниматься медицинской деятельностью. И это требование будет единым для любой клиники - государственной или частной, все равно.
Вы сказали, сейчас уже реально выбрать врача. Подтверждаю: при мне знакомый звонил, чтобы записаться к невропатологу - ему предложили на выбор любого из трех специалистов. Весь вопрос - как выбрать?
Татьяна Голикова: Да, эта норма полноценно начала работать с 1 января 2012 года. Конечно, пока не пообщаешься с врачом, не полечишься у него, сделать объективный выбор трудно. Хотя "сарафанное радио", мнение родных, знакомых тоже работает. Тем не менее мы стараемся помочь пациентам сделать "первичный" выбор.
Начиная с этого года, как я уже упоминала, все лечебные учреждения постепенно обзаведутся собственными сайтами, где должны быть данные обо всех врачах: опыт работы, специализация, дополнительное образование и переподготовка, - чтобы у пациента была информация, кого он выбирает. Уже по результатам первого года работы, думаю, можно будет делать выводы о профессионализме того или иного врача. Сколько пациентов ушло от него, сколько осталось, какие отзывы, сколько жалоб.
В здравоохранение сейчас - это признают даже скептики - вливаются как никогда серьезные деньги. Во многих клиниках обновлено диагностическое оборудование, атмосфера поменялась. Но в других - по-прежнему облупившиеся стены, а у врачей руки не доходят до пациентов. Наверняка многое зависит от конкретного руководителя - главврача.
Татьяна Голикова: Приведу простой пример. В 2008 году, когда переходили на новые системы оплаты труда во всей бюджетной сфере, мы для подведомственных учреждений минздравсоцразвития разработали критерии оценки деятельности руководителя. Там довольно много показателей, которые дают представление о результатах работы учреждения. От этого зависит и премирование руководителей. Более того, результаты ежеквартально размещаем на своем сайте, эта открытая информация доступна для всех руководителей, находящихся в нашей системе. Когда некоторые из них оказались либо вовсе депремированными, либо частично депремированными, им было крайне некомфортно, когда их же коллеги видели, какие у них оценки деятельности. Система жесткая, но, по-моему, работает она достаточно успешно.
В системе первичного звена это сделать проще, и мы ставим такую задачу перед региональными властями. Нам надо переходить на оценку деятельности главных врачей. Самое главное, чтобы она была публичной не только для тех, кто их назначает, но и для всех пациентов. Не сразу, но, думаю, эффект будет. А если еще "не спускать", если есть нарушения, освободить одного-другого руководителя, уверяю вас, остальные обязательно подтянутся.
Когда принимался новый закон, самые бурные дискуссии были по поводу статьи о платных медуслугах. Закон не разрешает брать деньги за исследование, если есть очередь из "прикрепленных" к этой клинике пациентов. Но по факту нередко, чтобы сделать, скажем, томограмму бесплатно, нужно ждать 2-3 месяца. За деньги - пожалуйста, хоть сейчас...
Татьяна Голикова: Это одна из сложнейших тем нашего здравоохранения. В 90-е годы, когда вообще не было денег на здравоохранение, платные услуги были разрешены, чтобы медучреждения могли зарабатывать на обеспечение обычной текущей работы. Но не надо забывать, что принцип бесплатного оказания медпомощи у нас закреплен конституционно и никто его не отменял.
Когда есть возможность предоставить медпомощь, но ее не предоставляют, а предпочитают взять за это деньги, а плановую очередь отодвинуть на более поздние сроки, это, однозначно, нарушение законодательства. Закон об обязательном медстраховании говорит, что каждый регион, принимая свою территориальную программу бесплатного оказания медицинской помощи, должен устанавливать предельные сроки проведения плановых обследований. К сожалению, до сих пор многие регионы затягивают с принятием таких нормативных актов. Картина пестрая - в каких-то регионах разбалансирована программа, в ней не хватает денег, в других - действуют по инерции, не ломают сложившуюся за много лет практику.
Со следующего года, когда страховой тариф, который сейчас идет на модернизацию, начнет финансово обеспечивать медуслуги в рамках программы госгарантий, мы сможем более жестко спрашивать с регионов за ее выполнение.
При этом, подчеркиваю, когда сегодня оборудование, купленное за государственный счет, большую часть времени работает на коммерческой основе в ущерб оказанию бесплатной помощи, - это безусловное нарушение, с которым надо бороться. Понятно, что искоренить моментально это невозможно. Всех за руку сразу не поймаешь. Но и Росздравнадзор, и министерство работают с обращениями граждан по этому поводу.
К слову, мы продолжаем делать все от нас зависящее, чтобы финансирование здравоохранения улучшалось. Первоначально, напомню, была поставлена задача, чтобы тратить на медицину 5-6% ВВП только к 2020 году. Но в программе развития здравоохранения, над которой мы сейчас работаем, мы надеемся , что сможем достичь этого уровня на несколько лет раньше.
Таблетка по страховке
Последние два года министерство и вы вели очень жесткую работу по лекарствам.
Татьяна Голикова: За это мне и доставалось...
Результат тем не менее налицо: цены на жизненно важные препараты стоят с 2009 года, и дефицита, которым пугал фармбизнес, тоже пока не наблюдается...
Татьяна Голикова: Дефицита препаратов действительно нет. Если какое-то лекарство уходит с рынка, то это чаще связано не с госрегистрацией цен, а с тем, что какие-то препараты перестали выпускаться, какие-то стали невостребованными, поскольку появились более качественные аналоги.
Как вы сейчас оцениваете то, что начиналось два года назад: решение о жестком госрегулировании цен было правильным?
Татьяна Голикова: Это было необходимой мерой на тот период. Вы ведь помните, что тогда творилось с ценами: рынок буквально взбесился, это было просто за пределами здравого смысла.
Возможно, мы не избежали ошибок и перегибов, нам дважды пришлось пересматривать методику установления предельной отпускной цены, которая подлежит госрегистрации. Ввели все это в Закон "Об обращении лекарственных средств". И, как вы сами сказали, все это дало положительный результат. Поэтому отказываться от госрегистрации цен было бы неправильно, не по-государственному.
При этом мы получили еще один важный результат: поскольку регистрируются цены на жизненно важные и необходимые препараты, которые входят в стандарты лечения, мы сумели оценить стоимость лекарственной составляющей при оказании медицинской помощи.
А это уже первый шаг к возможности со временем перейти к лекарственному страхованию.
За лекарственное страхование выступают и фармкомпании, и экспертное сообщество. Для читателей напомню: речь идет о том, что, когда человек заболевает, за счет страховки ему полностью или частично компенсируется стоимость лекарств. Каковы перспективы внедрения лекарственного страхования в России?
Татьяна Голикова: Почему обсуждается тема лекарственного страхования или другого механизма лекарственного возмещения? У нас в России лекарства для больниц, для обеспечения пациентов в рамках федеральных и региональных программ закупаются по ФЗ-94 о госзакупках. Главным критерием при этом остается минимальная цена. В результате нередко пациенты страдают, лишаясь привычного препарата, потому что на торгах побеждает другая компания, предложившая более дешевый аналог. Естественно, пациентские сообщества недовольны, в частности, от Всероссийского общества инвалидов, мы это слышим, а это 13 миллионов наших граждан. Той же точки зрения придержаваются и во Всероссийском обществе пациентов.
Нам говорят, и в этом есть свой резон, что предпочтительнее иметь такой механизм, когда лекарства продаются не на торгах, а когда устанавливается конкретная цена возмещения по каждой группе препаратов. И в любой аптеке можно приобрести лекарство. Устраивает более дешевый аналог - берешь дешевое, если его стоимость ниже цены возмещения, оно вообще будет выдаваться бесплатно. Если хочешь лечиться более дорогим оригинальным препаратом - доплачиваешь разницу между аптечной ценой и ценой возмещения.
Вопрос в том, на каком уровне устанавливать эту планку - цену возмещения. Если на маленьком, пациентам все равно придется много платить. На высоком - резко возрастут расходы государства...
Татьяна Голикова: Да, вопрос установления референтной цены - ключевой. В России разброс по ценам в каждой группе препаратов одного спектра действия очень большой. Очевидно, сразу "бросаться" в такие дебри нельзя. Правильнее всего, просчитав разные варианты теоретически, на примере конкретного региона провести пилотный проект в рамках имеющихся финансовых ресурсов - определить, дешевле это окажется или дороже, возрастает удовлетворенность населения или нет, а затем принять решение для всей страны.
С кого вы предполагаете начать? Наверное, логично, если это будут пенсионеры, не пользующиеся лекарственной льготой, то есть не инвалиды. Эксперты предлагают также ввести лекарственное страхование для определенных групп больных, например, сердечно-сосудистыми заболеваниями, где регулярный прием определенных препаратов может надолго отодвинуть катастрофические осложнения (инсульты, инфаркты)...
Татьяна Голикова:Я уже сказала, что программу требуется скрупулезно просчитать. Мы, например, довольно точно знаем количество и потребности в финансировании лекарств для федеральных льготников, поскольку Пенсионный фонд ведет их регистр. Что касается региональной льготы, там ситуация более сложная. В значительном количестве регионов нет регистров больных, которые обеспечиваются лекарствами за счет региональных бюджетов.
Думаю, начать нужно с тех, кто сегодня имеет право на льготные лекарства. Это федеральные льготники и те, кто сегодня является льготниками в субъектах РФ. Там, кстати, есть люди, которые имеют право на 50-процентную скидку на лекарства.
В общей сложности, по нашим предварительным оценкам, речь идет о 26-27 миллионах человек. В 2014-2015 годах уже могут быть введены элементы возмещения или страхования на примере льготных категорий граждан. Это - первый этап.
Если же говорить обо всем населении, для начала я бы взяла самых социально не защищенных: пожилых и детей, а также людей, страдающих некоторыми хроническими заболеваниями, в том числе онкологическими. Хотя я далека от мысли, что мы сможем полностью за счет государства обеспечить их лекарствами, но можно было бы ориентироваться на частичное возмещение стоимости наиболее дорогих препаратов.
Пока, насколько мне известно, ситуация с обеспечением современными препаратами раковых больных в регионах очень тяжелая.
Татьяна Голикова: Я этого не отрицаю. Реализуя онкологическую программу, мы ориентируем регионы на раннее выявление раковых заболеваний. Соответственно, растет количество больных, которым поставлен такой диагноз. Но ведь мало просто установить, что человек болен, надо поставить его на учет, вести его, оказывать адекватную медицинскую и лекарственную помощь. Следовательно, требуется закладывать больше средств на приобретение противоопухолевых препаратов. Во многих регионах, к сожалению, это не выстроено. И даже регистры таких больных не ведутся...
Мы проводили совещания с регионами, обращали внимание, что некоторые не только не увеличили, но даже сократили объем финансирования на приобретение противораковых лекарств. К нам в министерство идет много жалоб от граждан, пациентское общество к нам обратилось, чтобы мы вмешались в ситуацию.
Мы запросили у регионов статистику, чтобы они определили, какому количеству людей на их территории подобного рода лекарственная помощь нужна. Есть положительный пример с туберкулезом: составлены регистры больных, просчитаны потребности, и федеральный бюджет помогает регионам закупать наиболее дорогие препараты. И есть результат: в течение последних двух лет мы имеем очень хорошую динамику по снижению заболеваемости туберкулезом и смертности от него. Прятать голову в песок - не решение проблемы. Поэтому с онкологическим направлением нужно делать то же самое. И как можно быстрее.
Татьяна Голикова подчеркивает: С нынешнего года в нескольких регионах - Белгородской, Ивановской, Свердловской, Волгоградской, Омской областях, Республике Саха-Якутия, Ставропольском и Забайкальском краях - уже отрабатываются пилотные проекты по информатизации лечебных учреждений. Здесь можно записаться к врачу через Интернет, поликлиники постепенно переходят к ведению историй болезни в электронном виде. Постепенно эта система охватит всю территорию страны. Это очень сложная работа, особенно, если учесть масштабы страны. Но так должны работать все лечебные учреждения, начиная от муниципальных и заканчивая федеральными.