Михаил Израилевич, за долгую врачебную жизнь вам довелось работать в медицинских учреждениях самого разного уровня: от амбулаторий до правительственных клиник. Я к тому, что ваш опыт позволяет именно вам адресовать неудобные вопросы, касающиеся охраны здоровья.
Михаил Перельман: Вы правы. И ответственно заявляю: всегда и везде важнейшее значение имела повседневная диагностическая работа. Медицинская наука и практика создали достаточно прочный фундамент для распознавания болезней человека. Громадный вклад в диагностику внес технологический прогресс. Я не стану в тысячный раз говорить о важности своевременного и точного диагноза. Скажу о том, что именно на этапе диагностики начинаются многие беды. Очевидный постулат. Почему он повсеместно не срабатывает? С чего началась столь необходимая модернизация здравоохранения? Увы, с оборудования. Между тем врач без оборудования что-то сделать может. Аппаратура, даже сверхсовременная, без врача - ничто. И множатся примеры того, как дорогущая техника ржавеет из-за невостребованности, из-за того, что нет специалистов, которые могут на ней работать. Начинать модернизацию надо с людей, а в медицине - с врачей. Должно быть другое образование. У нас это хорошо понимают, но пока делают не все, что нужно.
А что нужно?
Михаил Перельман: Можно отвечу словами великого Пирогова? Он говорил: "До специального образования молодой человек должен получить общечеловеческое образование. Дайте выработаться и развиться внутреннему человеку!". Прежде всего необходимо хорошее среднее образование. Я недавно спросил нескольких наших студентов, что они знают о Ленине? Молчание.. . Повторил вопрос. Кто-то неуверенно произнес: "Это тот старик, который там в Мавзолее лежит...". Наконец, нашелся эрудит, заявивший, что "Ленин - политический деятель при Сталине".
А вот выпускник знаменитого московского физтеха на тот же вопрос ответил: "Это тот, который с кем-то на дуэли дрался". Видимо, перепутал с Ленским. Но, может, современному врачу или инженеру вовсе и не нужны знания о Ленине? Лишь бы хорошо лечили, конструировали.
Михаил Перельман: Не соглашусь! И жизнь доказывает происхождение многих наших бед именно по причине невежества. Вот и модернизацию начинаем не с того конца, вот и диагнозы ставим порой абсурдные. Недопустимо, что изучение анатомии - а без ее знания врач не мыслим - происходит при остром дефиците трупного материала. Никакие муляжи заменить его не могут. И дефицит этот - искусственный. Он следствие того, что до сих пор нет четких законов о трупном материале и низок уровень общей культуры населения.
Ныне практически исчезло клиническое обучение студентов у постели больного. Студенты оторваны от больных, потому что оторваны от больных преподаватели. Ассистент в медвузе должен совмещать в себе преподавателя и врача. Когда я был ассистентом, то получал в вузе зарплату за лечение пациентов. Теперь у вуза такой ставки нет. А главврач больницы не подпустит ассистента к пациентам, потому что тот - не сотрудник больницы. И это катастрофа для подготовки врача. Исчезли из врачевания и необходимые профессорские обходы.
Но если больница имеет статус клинической, то такой проблемы нет. Там базируются научные, вузовские кафедры...
Михаил Перельман: Кое-где это есть. Например, в нашем университете. А надо, чтобы работники вуза были в штате больницы, чтобы вузовский профессор был хозяином в отделении больницы. А не пасынком, не на птичьих правах. Знаете почему 1-я Градская больница Москвы славится своей хирургической помощью?
Потому что там ее традиционно возглавляет вузовский ученый академик Виктор Сергеевич Савельев. Однако, согласитесь, не могут все больницы стать клиническими, то есть не только лечить больных, но и учить студентов.
Михаил Перельман: Не могут. И такого нет нигде в мире. Тем важнее уровень подготовки врачей. И еще об одном, думаю, стоит напомнить: в своих суждениях о диагнозе надо избегать категоричности, самоуверенности. По себе замечаю, что по мере приобретения опыта все чаще нужны консультации и консилиумы.
В том числе заочные? Не однажды сталкивалась с просьбами получить консультацию специалиста по выписке из истории болезни, по рентгеновским снимкам и так далее...
Михаил Перельман: Смотреть снимки, читать выписки можно и нужно. Но они ни в коем случае не заменяют непосредственного общения с пациентом. Объявлять диагноз, назначать лечение без такого общения нельзя.
А у врача нередко на разговоры нет ни минуты. К тому же есть стандарты оказания медицинской помощи - от постановки диагноза до назначения лечения, кои требуют не нарушать, действовать в их рамках. Тем более что появились новые технологии диагностики в телемедицине, компьютерном программировании, эндоскопии, в ядерной и молекулярной медицине....
Михаил Перельман: Ирина, Вы хитрите! Сами знаете, что это не так. Что диагноз ставит врач, а не компьютерный томограф. Но уж, коли заговорили о стандартах.. Стандарты в медицине необходимы. В тех же США, уровень медицины которых не вызывает сомнений, они соблюдаются весьма строго. Там над всем довлеет постулат юридической ответственности врача. Но... Но и там ни в коем случае не перечеркивают индивидуальный подход к пациенту. В лучших медицинских центрах больных лечат по высшему классу персональной медицины. Иначе, по большому счету, никогда не могло быть. А уж теперь, после того как был расшифрован геном человека, показавший, что все люди разные... Двух одинаковых людей, кроме однояйцевых близнецов, нет. Во всем мире личностный, персональный подход неумолимо выходит на первые позиции. Даже координатор отдела диагностики Всемирной организации здравоохранения Karin Weier заявила, что "мы вступаем в новую эру, в которой больше нет "одного размера для всех". В связи с этим необходимы удобные термины. Думается, проще и удобнее пользоваться термином "персональная медицина". Для каждого пациента, с которым встречается врач, должен быть составлен персональный план диагностики. Такой план избавляет пациента от многих ненужных анализов и исследований. Ведь наш пациент сейчас совершенно беззащитен от назначений врача, особенно в хирургической и онкологической практике. И ни одна экспертиза не сможет доказать неправомерность того или иного назначения.
Особенно в пикантном положении находятся пациенты коммерческих медицинских учреждений. С одной стороны, врач хочет помочь пациенту по максимуму. А с другой, он ощущает давление своей администрации - надо зарабатывать деньги. Ведь каждое исследование, даже элементарный анализ крови из пальца - это доход. Врач понимает, что после проведения компьютерной томографии магнитно-резонансная томография часто уже не нужна. Однако назначает ее ради получения дополнительных денег.
Пациенты нередко жалуются на врача: мол, почему не назначили то же магнитно-резонансное исследование. Доходит до того, что почти требуют проведения коронарографии... Но лишних исследований - масса, - считает Михаил Перельман. Известно, что у каждого из нас своя, постоянная группа крови - от рождения и до смертного часа она не меняется. Между тем при каждом обращении в медицинское учреждение ее определяют заново. Зачем?
Говорят, не каждый из нас знает, какая у него группа крови. Может, стоит о ней делать отметку в паспорте или в иных документах? Может, тату в какой-нибудь укромной части тела? Может быть, и так. Ведь каждое такое определение - это и время, и деньги, и стресс для пациента. Индивидуальным - не стандартным - должно быть назначение лекарств, - подчеркивает Михаил Перельман. В Первом московском университете имени Сеченова, по инициативе академика РАМН Владимира Кукеса и профессора Дмитрия Сычева, этому уделяется огромное внимание. Лечение, например, туберкулеза у разных пациентов требует назначения разных препаратов. Людям, страдающим сахарным диабетом, необходимо подбирать соответствующие инсулины. Обычный грипп требует индивидуального подбора лекарств.
Но лекарственная реклама, сарафанное радио никак не желают с этим считаться. "И это одна из причин, того, что много и часто болеем, медленно выздоравливаем, - акцентирует Михаил Перельман. - Мой бывший шеф, блистательный кардиохирург Евгений Николаевич Мешалкин говорил: "Стандарт необходим позарез плохому врачу, который не хочет думать, или которому нечем думать". Это, конечно, крайность. Нужно уметь находить золотую середину: уметь сочетать необходимость соблюдения разумных стандартов с незыблемым во все времена законом: лечить не болезнь, а больного".