Старт был успешным. За полтора года работы ростовский центр - один из лучших среди медицинских учреждений этого профиля. Показатель ранней неонатальной смертности - один из самых низких по стране, две промилле, что значит две смерти на тысячу человек. Тысячи благодарных людей, отличные условия, оснащенность, уникальные виды помощи. Но сегодня перинатальный центр столкнулся с проблемой. Представители фонда обязательного медицинского страхования отказываются оплачивать работу врачей по причине... превышения гарантированных объемов предоставления медицинской помощи, заложенных по территориальной программе ОМС. И даже отказались оплатить часть операций, выполненных в центре в конце прошлого года. Главврач, конечно, побежал во все инстанции, и добился полного финансирования за прошлый год. Но был строго предупрежден, что в этом году номер не пройдет.
Семь суток после рождения
Зеленый сквер возле здания перинатального центра уже сплошь засажен молодыми деревцами. С первых дней работы одного из первых в стране высокотехнологичных учреждений по выхаживанию младенцев здесь завели традицию: счастливые родители сажают рядом с родильным домом елочку и устанавливают табличку с именем и датой рождения ребенка. А потом приходят вместе с детьми, ровесниками деревьев, и вместе поливают их. Здесь обрели жизнь четыре тысячи детей, и день рождения каждого из них - это целая история, полная переживаний, сомнений и надежд.
В коридорах отделений перинатального центра висят необычные "почтовые" ящики. Они предназначены для писем пациентов. Здесь и настоящие послания, и записки на обрывках бумаги. Главврач Валерий Буштырев озвучивает их на планерке. Затем аккуратно подшивает их в особую папку. Здесь много благодарностей. "Раньше я за границей рожала, но такого сервиса, как у вас, нигде не видела. У вас все улыбаются, у вас нет запаха больницы". Есть и негативные замечания: нет столовой, интернета, Wi-fi, банкомата, полочки для мыла. Главврач берет на заметку, и в больнице все это появляется.
Имя заслуженного врача России, кандидата медицинских наук Валерия Буштырева хорошо известно в медицинских кругах, а ростовчанки, ставшие матерями, благодарны ему на всю жизнь. Именно в его отделении недоношенных еще в 80-е годы прошлого века выхаживали детей, у которых было очень мало шансов выжить. Идея создать специализированный центр для оказания помощи самым маленьким пациентам возникла у Валерия Александровича в 1997 году, когда он побывал в клиниках Америки и увидел, как там выхаживали 500-граммовых младенцев. Почему американские дети должны выживать, а наши не должны, закралась в голову назойливая мысль.
Но тогда в России не было ни оборудования, ни специалистов. Считалось, что новорожденный, если родился недоношенным, должен прожить семь дней в роддоме. Если сам выживал, его переводили в отделение недоношенных обычной городской больницы, единственного, кстати, на весь город. А остальные дети, которым помощь предоставить не умели и не могли, погибали. В большом количестве.
На протяжении всего этого времени шли горячие дискуссии, нужно ли стараться сохранить едва теплившуюся жизнь? Пример девочки Сони, которая родилась весом чуть больше 600 граммов - исчерпывающий ответ на этот вопрос. Красавица, умница, занимается танцами, языками и хочет стать врачом - таким, как Буштырев, не меньше. А его команда каждый день спасает беззащитных младенцев, и порой это единственный шанс иметь в семье ребенка.
Когда правительство страны решило переходить на европейские стандарты оказания помощи недоношенным детям, то есть выхаживать младенцев, родившихся с весом от 500 граммов, Буштырев понял, что праздник пришел и на его улицу. И с энтузиазмом принял предложение возглавить строившийся в Ростове перинатальный центр.
Центр высоких технологий или роддом?
В реанимации новорожденных полумрак. Инкубатор еще дополнительно накрыт одеялом, чтобы не травмировать младенца светом. Синяя лампа согревает и одновременно проводит фототерапию против желтушки новорожденных. Разговоры ведутся только шепотом. Очень тихо, фоном, звучит классическая музыка.
Беременная приехала в перинатальный центр без всякого согласования. Врачи сразу определили, что ребенок страдает из-за нарушения кровообращения, и вовремя спасли его. Здесь же двойня - девочки родились по 1200 граммов. Их нужно выходить. Только фильтры дыхательного аппарата, с помощью которого сейчас дышат эти невесомые еще существа, стоят по 800 рублей, а их нужно менять по несколько штук в сутки. Оборудование требует ежегодного профилактического ремонта, смены кассет. Иначе высококлассное оборудование будет просто выходить из строя. Последний случай. У женщины с 20-недельной беременностью началась отслойка плаценты, в местной гинекологии ей предложили избавиться от беременности. Беременная поехала в перинатальный центр. Ребенок был весом всего 400 граммов, и если бы родился, вряд ли бы выжил. Его вес довели до 1100 граммов, провели родоразрешение и стали выхаживать на аппаратном дыхании. Это потребовало дорогостоящих препаратов, сурфактантов, стоимость одного флакона более 20 тысяч рублей. Нередко на спасение ребенка в первые сутки тратится 200 тысяч рублей и более. И такую помощь могут оказать только в перинатальном центре.
Только здесь имеется аппарат аутогемотрансфузии, с помощью которого возможно при кровотечении собирать и обрабатывать кровь и вновь вводить ее в организм женщины.
Ни одно учреждение не делает во время беременности операцию по удалению жидкости при кистомах. Или после кесарева сечения вылечить миоматозную матку, чтобы сохранить способность женщины рожать.
- Мы можем принять еще больше беременных, если младенцу что-то угрожает. В том и смысл создания нашего центра, чтобы женщина поступала к нам заранее, внутриутробно доставляя к нам ребенка. Это лучше, чем перевозить новорожденного за 200 километров. Но сейчас мы принимаем в лучшие дни по пять-шесть родов в сутки, а было до 20, - сетует Валерий Буштырев.
Чтобы не выйти за пределы гарантированных объемов, центр вынужден, например, на свои 50 акушерских коек принимать не более 30 женщин. По идее, каждая женщина, которая рожает, приносит с собой в выбранный ею роддом родовой сертификат. На него больница может закупить и расходный материал, и лекарства, и зарплату врачам выдать. Но, согласно последним установкам страховщиков, перинатальный центр не имеет права лечить более того, что заложено в план.
- Но как же так получается? - недоумевает главврач. - Человек застрахован. Имеет полис ОМС, по которому ему гарантировали качественную медицинскую помощь. Он приходит в перинатальный центр и получает эту помощь. После чего центру говорят, что деньги он не получит - ни на зарплату врачам, ни на медикаменты, ни на оборудование.
Когда два года назад у Буштырева спросили о его заветной мечте, то он сказал: "Я желаю, чтобы для жителей региона перинатальный центр не превратили в обычный роддом". Сейчас именно это и происходит. Полтора года назад Валерий Буштырев собирал людей как ювелир подбирает бриллианты. Все энтузиасты своего дела, они шли к нему даже на зарплату пять тысяч рублей. С надеждой, что новый перинатальный центр, конечно же, раскрутится. И были правы: мощная федеральная поддержка, отличное оборудование, надбавки за высокие технологии. В прошлом году средняя зарплата врачей достигла 30 тысяч рублей. Правда, и работать здесь могут сутками, не различая праздников и выходных. Сегодня эта команда разбегается. С нового года заработная плата в перинатальном центре резко упала. С января около 60 сотрудников просто ушли. Чиновники минздрава подтверждают, что заработная плата врача перинатального центра в прошлом году достигла 30 тысяч рублей - что выше среднемесячной зарплаты работников сферы медицины на 27 процентов. А в 2012 она упала у всех - из-за отсутствия в первом квартале года доплат по высоким технологиям, модернизации и "др." В первом квартале этого года сотрудники центра получили в среднем 19 тысяч рублей.
Прокрустово ложе
У чиновников свои аргументы. Молодцы врачи перинатального, что перерабатывают, перевыполняют - но причем здесь РОФОМС? Откуда взялось столько пациентов? И не за счет ли обычных роддомов?
После обращения главврача перинатального центра к губернатору области, терФОМС провел проверку самого лечебного учреждения. И пришел к выводам, что чуть ли не 60 процентов госзаказа составили обычные физиологические роды, не требующие, по мнению чиновников, третьего уровня специализации, что принимают сюда рожениц без четкого регламента порядка госпитализации, и очень мало плановых больных.
Словом, само учреждение виновато в том, что не отказывает никому в госпитализации и отнимает хлеб у других учреждений родовспоможения.
На запрос "РГ" дирекция территориального фонда ОМС ответила, что оплата медицинской помощи производится в пределах объемов, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС. И для перинатального центра были установлены объемы, превышающие ведомственные нормативы нагрузки коек соответствующего профиля и нормативы государственных заданий всех остальных учреждений родовспоможения области. Однако эти плановые объемы центр превышает. И, по мнению ТФОМС, это объясняется "стихийностью госпитализации": "Анализ счетов, выставляемых центром в адрес страховых компаний, показывает, что до 80 процентов пациенток госпитализируются в экстренном порядке, с состояниями, не требующими высокого уровня специализации медицинской помощи, то есть нормальные роды в срок. А такое положение вещей, считают чиновники, не соответствует статусу специализированного учреждения областного уровня.
Как пояснили в минздраве области, согласно соглашению о тарифах на оплату медпомощи в системе ОМС, нормативная работа койки по гинекологическому профилю составляет 340 дней в год, родильному профилю - 250 дней в год, по патологии беременности - 300 дней, патологии новорожденных - 310. А фактически перинатальный центр значительно превысил все нормы, выбрав, соответственно, 399, 380, 332 и 365 дней. Замминистра Сергей Шлык даже приводит для справки цифру, что всего в году 365 дней, и такая перезагруженность влечет за собой нарушение санитарных норм и правил и создает угрозу для внутрибольничного инфицирования.
Уникальный центр, с его огромными комфортабельными площадями, одноместными палатами и индивидуальными операционными, оснащенный новейшими антибактериальными приборами "постригли" под одну гребенку с обычными больницами.
- Мне говорят: чтобы вам все это сделать, нужно у кого-то забрать. Но почему сразу не заложили эти тарифы? Я так понимаю, что когда мы покупаем товар с гарантией, то это означает, что этот прибор будет работать не меньше года. А у нас почему-то под гарантированными объемами понимают, что нужно взять не больше людей, чем прописано, - говорит Валерий Буштырев.
Дать нагрузку и тем, и другим? Но вряд ли это государственный подход. Я помню времена, когда появились аппараты УЗИ, очень дорогостоящие. Приходили комиссии проверять нагрузку аппарата, требовали, чтобы он работал не только в две смены, но и в три. Наше учреждение может внести такую лепту в демографическую ситуацию в области - а нам говорят - "нельзя". Этих спасайте, а этих уже нельзя.
Я должен нарушать либо предписание РОФОМСА - не выходить за рамки гарантированных объемов, либо федеральный закон 323-й, по которому мы не имеем права никому отказывать в предоставлении медицинской помощи. Если человек приходит к нам с полисом и говорит, что хочет рожать здесь, а у нас есть места, то мы не имеем права отказать. Нас же ставят в такое положение, чтобы мы людям отказывали. Понятно, что за этим последует. Люди, желающие сюда попасть, будут предлагать деньги.
Не бывает половинчатых стандартов. Даже если один момент выпадет из лечения, ребенка можно потерять, или он станет инвалидом. Кто потом будет оправдываться, что не хватило финансирования?
Перинатальный центр только-только добился таких результатов за счет высоких технологий и того, что на нем не экономили средства. Кто будет платить теперь? Сами пациенты?
- Еще губернатор в своем выступлении сказал, что перинатальный центр это тот уровень, к которому нужно стремиться другим учреждениям. Но ведь куда проще не к нашему уровню тянуться, а наш уровень опустить.
Во время видеоконференции с председателем правительства 11 марта прошлого года в Рязани говорили о том, что такой центр не может финансироваться по минимуму. Ведь в центре оборудование и расходные материалы самые дорогие.
По мнению министра здравоохранения Ростовской области, забирая к себе беременных, перинатальный центр пытается привлечь больше средств, и это проблема, наверное, не только для Ростовской области. Практика открывшихся по стране подобных центров по выхаживанию младенцев весом от 500 граммов показала, что данная высокотехнологичная специализированная медицинская помощь требует несоизмеримо больших средств. Разрешить этот вопрос можно только на федеральном уровне.