Олег Луцевич: Эта методика сравнительно молодая, но явно перспективная. А потому очень притягательна для хирургов. Одно дело, если во время хирургического вмешательства приходится делать большие разрезы: неизбежно немалая кровопотеря, иные осложнения. Совсем другое дело - энодоскопия. Несколько маленьких проколов. Один-два дня в больнице, и человек возвращается к своей обычной жизни.
Так все просто? Скажем, у пациента рак желудка и...
Олег Луцевич: Совсем не просто. Нет двух одинаковых пациентов. И нет двух одинаково протекающих заболеваний. И в любом случае надо исходить из целесообразности и возможностей самого хирурга.
О возможностях, пожалуйста, подробнее!
Олег Луцевич: Хирург должен владеть техникой лапароскопического вмешательства. Даже самый хороший хирург, владеющий традиционными методами, не в состоянии выполнить простейшую лапароскопическую операцию. Этому надо учить. Учить очень серьезно. Конечно, хирургия, по сути, ремесло. Но здесь доктор вмешивается в Высший Промысел. И недаром существует хирургическая поговорка: самая лучшая операция - не сделанная! (Сразу оговорюсь, что речь идет об операциях, без которых можно обойтись, не причинив ущерба здоровью).
Когда же операция необходима, ее надо делать. И если есть возможность, делать с минимальным ущербом здоровью. Любое хирургическое вмешательство - это риск. В первую очередь рискует, конечно, пациент. Рискует самым дорогим - своим здоровьем. Но и хирург тоже рискует репутацией, иногда работой, но чаще тоже своим здоровьем! Ведь, кроме нервных клеток, не восстанавливаются и клетки сердца... Риск лапароскопической операции не меньший, чем при открытом вмешательстве. Вероятность нечаянно повредить внутренние органы постоянно висит дамокловым мечом над головой хирурга.
Как снизить этот риск, недопустить непоправимой ошибки?
Олег Луцевич: Говоря о лапароскопических, то есть минимально травматичных операциях, я бы ввел такое понятие, как "надежность операции". Например, вам обещали удалить желчный пузырь без разреза, через маленькие проколы. Вы очнулись после наркоза, а на животе - "сабельный" разрез и страшно болит, и вам дышать или пошевелиться трудно... Вас обманули?! Да нет, все нормально, просто было трудно разобраться, болезнь запущенная, да и вообще... Раньше приходить надо было! А 3-8 процентов конверсий (переход на открытый метод операции) - нормальная мировая статистика... Так вот, понятие "надежности", на мой взгляд, складывается из нескольких составляющих.
Можете их обзначить?
Олег Луцевич: Во-первых, опыт хирурга в выполнении именно этих лапароскопических операций. Это же совсем другая хирургия, с другими подходами и принципами, и самое большое число тяжелых, порой фатальных, осложнений после таких операций приходится именно на "период освоения" хирургом данной методики. А опыт - это годы тяжелого труда, сотни и тысячи выполненных операций, горечь потерь и радость побед.
Во-вторых, техническое оснащение операционной. Даже самый хороший эндохирург ничего не сможет сделать без специальных аппаратов и инструментов. Сломалась камера, нет запасной? Всё! Операция проиграна. Надо "открываться"...
В-третьих, слаженная работа всей хирургической бригады - операционных сестер, анестезиолога, хирурга, ассистента. Иной раз медсестра, следящая на экране за ходом операции, может заметить и предотвратить ошибку. Хорошо проведенная операция - это еще 50 процентов успеха. Другие 50 процентов - это работа всего персонала больницы. Важно выходить больного, не забыть дать ему лекарства, проследить ночью, все ли в порядке, какой пульс, давление... А то во сне слетел эластичный бинт с ноги у оперированного пациента, в вене образовался тромб, "выстрелил" в легочную артерию... И всё.
Выпускник мединститута способен удалить аппендикс с помощью лапароскопа?
Олег Луцевич: Подавляющее большинство выпускников наших вузов не в состоянии вообще оперировать. Этому надо специально учиться уже после получения диплома врача. И это не только в России. Так во всем мире. Я заведую кафедрой. И убежден, что хорошими хирургами могут стать единицы. Даже, если они закончили вуз с красным дипломом. Хирургия же - не просто специальность, не просто профессия. Это - призвание, если угодно, некий Божий дар.
Божий дар не у всех. А эндоскопия развивается, появляются невиданная ранее эндоскопическая аппаратура, инструменты. Все больше желающих получить именно такую хирургическую помощь. Как же быть?
Олег Луцевич: Проблема кадров в нашей специальности остра как никогда. Многие молодые хирурги без достаточного опыта берут в руки эндоскопический инструмент и смело бросаются в бой, не подозревая о последствиях. И растет количество осложнений, которые дискредитируют сам метод. Сейчас в медицину инвестируются огромные средства. Больницы получают новейшее оборудование. А оно нередко не востребовано потому, что на нем некому работать.
Очевидно, нужно менять систему профессиональной специализированной подготовки. Нельзя, чтобы врач, прослушавший двух-, трехдневный курс по введению в нашу специальность, приступал к выполнению сложных вмешательств. Необходима сертификация, тщательный контроль за последующей деятельностью.
Сертификат получен. А кто потом осуществляет контроль? Тем более если этот специалист с сертификатом уехал в глубинку?
Олег Луцевич: Наверное, нужны специальные обучающие центры, в которых работают хирурги экспертного уровня. Пройдя в нем обучение, курсант получает сертификат, дающий право на выполнение определенного вида операций. И только эти операции он может проводить. Хочешь продвинуться дальше в специальности - учись, выходи на новый уровень. Только так.
С вами согласны коллеги?
Олег Луцевич: К сожалению, во многих случаях к проблемам последипломного образования отношение довольно формальное. Только что я вернулся с Европейского конгресса эндохирургов в Брюсселе. В программе конгресса проблемам обучения была посвящена работа специальной секции. Увы, из нашей довольно представительной делегации, в этой секции никого не было. А ведь в цивилизованном мире эта проблема в основном решена. И нам нет надобности изобретать велосипед - надо умно перенимать опыт.
Олег Эммануилович! Вот случилось невероятное - переняли опыт. Но я живу в Урюпинске. У меня камни в желчном пузыре. Мне немало лет, у меня и вес немалый. А еще не инсулинозависимый диабет. Могу я избавиться от желчного пузыря с помощью эндоскопа в своем городе или...?
Олег Луцевич: Не готов ответить. И знаете что? Есть у меня коллега, который в свое время учился у меня оперировать. Горжусь тем, что сейчас он уже профессор, один из лучших в России эндохирургов. Так вот, заключили мы с ним такой договор. Если мне понадобится операция, то оперировать меня будет он. А если ему, то к операционному столу встану я.
Очень заманчиво иметь своего врача на все случаи жизни. Но такое невозможно даже в самой цивилизованной, самой продвинутой стране.
Олег Луцевич: И вовсе не обязательно каждому иметь своего личного хирурга. Главное, чтобы средний уровень отечественной хирургии был достаточно высок и надежен. Приведу пример. В 2004 году Департамент здравоохранения Москвы рекомендовал 52-й больнице принять специалистов кафедры, которую я возглавляю, на свою базу. И мы стали работать в этом стационаре. Когда мы туда пришли, там эндохирургии практически не было. А мы же эндохирурги! Мы-то стали оперировать именно с помощью эндоскопов. И вскоре стало понятно, как заразителен личный пример.
На наши операции потянулись хирурги разных направлений. И вот результат: теперь в этой крупнейшей столичной больнице практически все хирурги владеют эндоскопическими методиками. Сейчас в этой больнице эндовидиохирургические операции при остром аппендиците, холецистите, прободной язве, опухолях почек, панкреатите, грыжах составляют 95-98 процентов. То есть традиционным, открытым способом оперируют только в тех случаях, когда против эндоскопа серьезные противопоказания.
Насколько я поняла, выход один. Хирург из того же Урюпинска должен приехать или к вам на кафедру, или в подобное учреждение, пройти серьезную подготовку, и тогда отпадет надобность пациентам из глубинки искать помощь в столицах...
Олег Луцевич
На практике это очень сложно. В частности, и потому, что врачи по сей день получают мизерную зарплату, а выезд на стажировку не всегда оплачивается, и не всегда приводит в восторг руководителей. Потому некоторые медики десятилетиями не пополняют свой профессиональный багаж. Конечно, медицинская специализированная помощь - это не магазины шаговой доступности. И может, вовсе не обязательно, чтобы в том же Урюпинске пересаживали сердце. Но удалять желчный пузырь без разреза - это требование современной медицины. И к этому надо стремиться.