Сергей Шишкин, научный руководитель Института экономики здравоохранения НИУ "Высшая школа экономики", д.э.н.
На экспертном совете открытого правительства прошло обсуждение проекта государственной программы "Развитие здравоохранения".
- В прежние годы ведомство уже предпринимало попытки разработать концепцию развития здравоохранения страны, но безуспешно. Чем программа отличается от концепции?
- Да, в процессе обсуждения многие эксперты говорили, что в проекте программы не видно концептуального описания того, какой будет система здравоохранения в результате. Желание общества иметь картину будущего понятно. Но эта задача оказалась очень сложной, и пока работа над концепцией приостановилась. У программы задачи иные, она не про все здравоохранение и не про его состояние в будущем. Главный ее смысл - наметить векторы движения, которые будет поддерживать федеральный центр. В ней реализована бюджетная политика постепенной замены постатейного выделения денег на финансирование министерств и учреждений программным финансированием. Идея, несомненно, правильная, потому что надо ставить конкретные задачи и показывать, как бюджетные деньги помогают их решать.
- А какие приоритеты обозначены в проекте?
- Прежде всего в нем глубоко проанализированы причины плохого состояния здоровья населения в нашей стране. Несмотря на позитивные сдвиги в показателях смертности и заболеваемости по отдельным заболеваниям, а они у нас есть, мы все-таки сильно отстаем по этим параметрам от развитых стран. Очень важно, что много внимания уделено образу жизни и показано его влияние на состояние здоровья. Двигательная пассивность, неправильное питание, курение, алкоголь - по всем этим факторам приведены убедительные данные. Соответственно, в числе главных приоритетов выбраны профилактика и формирование здорового образа жизни: "От системы диагностики и лечения - к охране здоровья".
- Но это не единственный приоритет, выбранный на ближайшие годы?
- Сформулированы еще два важнейших приоритета. Первый - переход к новому технико-экономическому укладу. Подчеркнуто, что медицинские технологии разрабатываются все быстрее и становятся все дороже, что будет сильно влиять на организацию здравоохранения. Это совершенно новый акцент в программе, в прежних подобных документах говорилось об этом лишь общими словами: внедрять новые технологии, больше денег тратить на научные разработки и т.п. А среди всех новых технологий особое внимание уделено информационным.
Это и информирование пациентов о возможностях получения помощи, и информирование врачей о новых методиках лечения, новых лекарствах и т.п., и более четкая управленческая и экономическая информация. Создание таких систем способно коренным образом повысить результативность здравоохранения. Второй важнейший приоритет - развитие кадрового потенциала.
- Имеется в виду нехватка врачей, которая растет год от года?
- Даже не столько это, сколько главная проблема - недостаточно высокая квалификация медицинских кадров, снижение уровня их подготовки, а также их мотивации к профессиональному росту. В программе предложены конкретные решения. Вообще этот раздел - один из лучших в проекте, но в нем все же не хватает многого, что должно быть.
- Значит, эксперты высказывали и критические замечания?
- Конечно, замечаний было высказано немало. Главный из них - иерархия приоритетов выстроена нечетко. То есть главные обозначены правильно, но дальше каждый из них развертывается в набор мероприятий. И про одни сказано подробно, про другие - менее подробно, а многие вообще не упомянуты. К числу ключевых приоритетов, на мой взгляд, стоило бы добавить совершенствование экономических механизмов работы медицинских организаций, мотивации учреждений и работников.
- Вы имеете в виду обещанное медикам повышение зарплаты?
- Известно, что принято политическое решение: к 2018 году поднять зарплату врачей до 200%, а среднего медперсонала - до 100% от средней по экономике регионов. Но ведь деньги выделяются не для того, чтобы просто поднять материальный уровень какой-то категории граждан, не в виде социального пособия. Повышение зарплат должно стать сильным стимулом к профессиональному росту, к повышению качества работы, повышению результативности. Чтобы не повторилась ситуация, которая сложилась в ходе приоритетного национального проекта "Здоровье" в 2006 году с доплатами врачам и среднему персоналу поликлиник и амбулаторий. Они преследовали благородную цель - насытить кадрами первичное звено. На первых порах это сработало, число вакансий в поликлиниках уменьшилось. Но через пару лет стимулирующая роль этих доплат погасла, эффект иссяк, и сейчас вновь число вакансий растет.
- Вернемся к самой острой проблеме - нехватке медицинских кадров. Эксперты говорят, что у нас больше всех в мире врачей на 10 000 населения. Но в поликлиниках очереди, на госпитализацию - тоже... Что об этом сказано в проекте?
- В проекте говорится, что нам не хватает 148 тыс. врачей, при том что работает в системе 592 тыс. - то есть дефицит составляет 25%. Но многое зависит от того, по какой методике считать. У нас в статистику включаются почти все лица с высшим медицинским образованием, занятые в системе, и получается 50 врачей на 10 000 населения. А для проекта минздрав посчитал только тех врачей, которые непосредственно занимаются клинической практикой. И тут цифра иная - 29 на 10 000, почти вдвое меньше. А вот, к примеру, в США 27 врачей клинических специальностей на 10 000 населения, в Японии и того меньше - 21.
- А к чему эти арифметические примеры?
- Здесь надо бы разобраться. У нас есть внутренние диспропорции - в стационарах, к примеру, врачей даже избыток. А если бы наши участковые врачи работали более эффективно, меньше писали отчетов, реже направляли пациентов к узким специалистам, а больше лечили сами? В проекте ни слова не сказано о врачах общей практики. А ведь опыт отдельных регионов показывает: там, где они хорошо работают, снижается нагрузка на узких специалистов, количество вызовов скорой помощи, уровень госпитализации. Но решать проблему дефицита специализированной помощи опять предлагается экстенсивным путем, а интенсивные способы даже не обсуждаются.
- А что изменится в профессиональной подготовке врачей, качество которой вызывает много вопросов?
- В проекте ставятся задачи перед высшей школой - пересмотреть образовательные стандарты, увеличить долю практических занятий, создать симуляционные центры. Это очень правильно. Но вот меры по совершенствованию дополнительного профессионального образования, с моей точки зрения, явно недостаточны. Они сформулированы в традиционном ключе: улучшить, увеличить масштабы, повысить качество. Наша система повышения квалификации врачей - один раз в пять лет в институтах, качество работы которых не отвечает современным стандартам. Эксперты предлагали альтернативный вариант - кредитно-модульную систему, которая практикуется в развитых странах. В течение тех же пяти лет врач по своему выбору должен прослушать определенное количество курсов, что позволяет ему набрать некое количество баллов. Но для этого надо деньги на повышение квалификации кадров дать самим медицинским организациям, чтобы они направляли врачей туда, куда им нужно. А ведущим клиникам - и это предложение главных врачей - дать право быть не только базой для институтов повышения квалификации, но и самим такие программы реализовывать. Но в программе ничего этого нет.
- И тем не менее предполагается ввести систему сертификации специалистов, которой у нас до сих пор не было?
- Да, это очень важное нововведение. Сертификаты будут выдаваться за освоение набора конкретных технологий и стандартов лечения. На протяжении всей профессиональной деятельности врач сможет постоянно учиться, получая все больше сертификатов. Но в проекте ничего не сказано о том, что будет с аттестацией, которую сейчас каждый специалист должен проходить раз в пять лет. Она в значительной мере проводится формально. Надо, чтобы аттестация проводилась на основе того самого набора сертификатов, которые у врача есть, тех баллов, которые он набрал по курсам дополнительного медицинского образования, и реалистичной оценки результатов его работы, в том числе с учетом опросов пациентов. Нужно подключить к аттестации профессиональные ассоциации врачей - это будет самая объективная оценка. А чтобы создать стимулы, количество профессиональных категорий, которых сейчас всего три - вторая, первая и высшая, - нужно увеличить как минимум вдвое-втрое. Получил новые сертификаты, прошел аттестацию на более высокую категорию - и зар плата твоя увеличилась.
- В стране растет число частных медицинских учреждений, увеличивается спрос на платные услуги. Что об этом говорится в проекте?
- В нем четко сказано, что нужно привлекать к оказанию помощи населению медицинские организации различных форм собственности, развивать конкуренцию - там, где это возможно. В целом же проект программы во многом новаторский, очень интересный, в нем есть и еще целый ряд прекрасно проработанных разделов: по здоровью детей, по оказанию реабилитационной помощи и др. Сейчас у медицинского сообщества есть возможность обсудить его. Надеюсь, что многие замечания и предложения будут учтены при его доработке.