Но не всем, кто нуждается в радикальной хирургии, так везет. Операций по трансплантации органов у нас делают в десять раз меньше, чем требуется. О том, как получить шанс на вторую жизнь, в интервью "РГ" рассказал директор Федерального научного центра трансплантологии и искусственных органов Сергей Готье.
"Мы выполняем госзаказ"
- У вас сегодня есть операция?
- Нет.
- А как часто вы оперируете?
- Стараюсь хотя бы раз в неделю. У меня в последнее время специфическая хирургическая деятельность: либо я делаю нечто новое, чего прежде не делали, либо начинаю серию каких-то операций, а потом ее продолжают сотрудники. Кроме того, я провожу педиатрическую трансплантацию печени.
- Вы стараетесь оперировать раз в неделю, чтобы держать себя в форме?
- Не только поэтому. Я участвую в выполнении госзаказа. Наш центр - бюджетное учреждение, и его материальные возможности всецело зависят от государства. Центр выполняет примерно пятую часть всех проводимых в стране операций по трансплантации. Мы - ведущее учреждение в этой сфере. Поэтому стараемся получить максимальный госзаказ. Это наиболее надежные и наиболее весомые деньги.
- Сколько стоит пересадка печени, например?
- Нам выделяют восемьсот восемь тысяч рублей на любую операцию по трансплантации. Но есть еще бюджет по специализированной медицинской помощи. Это тоже очень приличное финансирование. В общем, денег вполне хватает, если их грамотно распределять и правильно строить отношения с теми, кто нам поставляет лекарства.
"Мы работаем по презумпции согласия"
- Отечественная медицина не сразу включила трансплантацию в свой арсенал. Почему пересадка органов так трудно у нас пробивала себе дорогу?
- Потому что вопросы донорства еще не были решены. Первую трансплантацию сердца Валерий Иванович Шумаков делал в 1987 году, и делал он ее на свой страх и риск. Российская медицина была в этом смысле достаточно консервативна, понятия "смерть мозга" тогда как бы не существовало.
- Критерием смерти человека, могущего стать донором, является смерть мозга?
- Да. Хотя сердце может еще работать. Могут также работать и почки, и печень, но если наступила смерть мозга, то уже нет личности, нет человека.
- Для забора органа требуется согласие родственников?
- Мы работаем по презумпции согласия. Если, конечно, от родственников не поступает возражений.
- А законодательные препятствия имеются?
- Никаких законодательных препятствий нет и не было. Здесь дело не в законе. Дело - в сознании людей. Готовность после смерти послужить людям - это должно воспитываться со школы. Когда в Испании начинали трансплантировать органы, сколько было по этому поводу телевизионных передач, газетных статей! В Мадриде стояли вагончики, где добровольцы сдавали кровь. Это было общенациональное движение. Оно возглавлялось католической Церковью и дало мощный толчок к развитию так называемой испанской модели донорства. Эту модель мы пытаемся внедрить у нас, но население не готово. Мало кто понимает, зачем это надо.
- Если существует презумпция согласия, то какая разница, готов ли человек к тому, что его печень потом еще кому-нибудь послужит?
- Презумпцию согласия не мы придумали. Это одна из форм организации посмертного донорства во многих странах.
- Что она означает?
- Если человек при жизни не выразил свою волю и если в случае его смерти родственники не против, то никаких препятствий для донорства нет. Но это совершенно не лишает родственников права прийти и заявить: мы против! В таком случае презумпция согласия действовать не будет.
- А бывает, что родственники не знают, что умерший стал донором?
- Бывает, но очень редко.
- Вы не спрашиваете у них разрешения?
- По закону и не должны спрашивать. Но мы обязаны реагировать на отказ. И чем больше отказов, тем меньше людей получают шанс на вторую жизнь. Здесь многое зависит от руководителей медучреждений, в которых появляются доноры. Эти руководители должны понимать, что никакая трансплантация не может развиваться без посмертного донорства. Донорство зависит не от трансплантологов, а от врачей других специальностей. И в значительной мере - от организационной работы в этом направлении. Вот недавно столичный департамент здравоохранения издал приказ "О дальнейшем совершенствовании организации оказания трансплантологической помощи в городе Москве". И сейчас мы наблюдаем активный рост трансплантаций в столице.
- А живым донором может быть только родственник?
- Да.
- Это по медицинским показаниям?
- Исключительно по юридическим.
"Если человек умер, это еще не значит, что нужно перестать его лечить"
- В США делают в год около трех тысяч пересадок печени, в России - примерно двести. Почему в области трансплантологии наша страна сильно отстает от развитых стран?
- Потому что те же Соединенные Штаты имеют двести центров трансплантации печени, а у нас их не более десяти. Нам есть куда расти. Трансплантология зависит не только от донорства. Она зависит от организации здравоохранения, от того, как в регионах вообще относятся к этому направлению медицины. До недавней поры, пока не были приняты основы законодательства об охране здоровья граждан, каждый регион развивал свою медицину как придется. Например, развивал диализ, потому что это выгодно. И не развивал трансплантацию. Многие региональные руководители и сейчас недостаточно внимания уделяют развитию транспланталогической помощи. Они думают, что донорские ресурсы Москвы и Московской области должны обеспечить всю Россию. Есть лишь несколько регионов - Кемеровская область, Екатеринбург, Челябинск, Новосибирск, Омск, Петербург, Волгоград, - где пересадка органов вошла в по стоянную практику.
- Почему обыватели настороженно относятся к трансплантации органов, еще можно понять, но почему и сами врачи в этом деле не проявляют энтузиазма?
- Среди профессионалов есть совершенно замечательные люди, которые отрицают саму возможность пересадки органов. Они говорят: я этого не понимаю и поэтому делать не буду. Другие же сторонятся трансплантологии, потому что многие вещи здесь до сих пор недостаточно регламентированы, и рисковать никто не собирается. А кому-то просто не хочется брать на себя лишний груз обязанностей. Например, в зарубежных клиниках в квалификационные требования к реаниматологу входит подготовка донорских органов. Ведь если человек умер, это еще не значит, что нужно перестать его лечить, можно попытаться получить его органы, и, следовательно, их нельзя испортить. У нас же такие задачи пока не ставятся. Хотя я могу себе представить, насколько это трудно в организационном отношении. Да и в финансовом тоже: вся работа по обеспечению органного донорства должна быть оплачена. Это такая же работа, как выхаживание больных, и т.п.
"Лист ожидания - понятие условное"
- Очередь на трансплантацию большая? Как выглядит лист ожидания?
- Лист ожидания - понятие условное. Сколько трансплантаций может позволить себе медицинское учреждение, таков и лист ожидания. Четыре с половиной года назад, когда я возглавил Центр, здесь делалось в год от двух до пяти пересадок сердца. И лист ожидания был соответствующий. Зачем включать в этот лист пятьдесят человек, если прооперировать удастся не более пяти? Для того чтобы сделать редкую по тем временам операцию, надо было пациента периодически класть в реанимацию, выводить его из тяжелых состояний, выхаживать. Теперь же лист ожидания у нас увеличился до двадцати - тридцати человек.
- Появились новые возможности?
- Появился другой подход к трансплантации сердца. Я имею в виду использование донорских сердец. Например, если раньше считалось недопустимым использовать сердце от донора старше 25 лет, то сейчас мы используем сердце, скажем, 57-летнего человека, если у него нет поражения коронарных сосудов и оно нормально функционирует. Недавно из нашего стационара была выписана пациентка 72 лет, которой пересадили сердце 56-летнего донора. В основе этой практики - и пересмотр концепции донорства, и рост квалификации анестезиологов-реаниматологов, и новые приборы, позволяющие функцию сердца на некоторое время заместить механической поддержкой. Недавно мы провели сорок шестую в этом году операцию по пересадке сердца. Более сорока трансплантаций сердца выполняют только десять центров в Европе. Значит, мы в этой десятке не на последнем месте.
- Человек с пересаженным сердцем или другим пересаженным органом считается инвалидом?
- Он получает инвалидность еще до трансплантации, когда тяжело болеет. Наша задача - реабилитировать пациента максимально, вплоть до восстановления работоспособности. И очень часто это удается. Многие пациенты, если они после трансплантации правильно лечатся, оказываются вполне работоспособными. А молодые женщины после трансплантации печени или почки могут даже вынашивать ребенка. Очень хорошо переносят трансплантацию и в дальнейшем нормально развиваются подростки 10-12 лет, которым делается родственная трансплантация печени.
- А как живой донор продолжает жить, скажем, без почки?
- Так и продолжает: с одной почкой. Когда-то в Соединенных Штатах было проведено исследование по оценке опасности попадания на гемодиализ среди людей, у которых одна почка, и среди тех, у кого две почки. Оказалось, люди с одной почкой реже попадают на гемодиализ, чем люди с двумя почками. Потому что люди с одной почкой тщательно наблюдаются, независимо от того, почему у них одна почка отсутствует.
- Качество жизни у человека, кому-то отдавшего свою почку, тем не менее ухудшается?
- Оно практически не страдает, если правильно себя вести. Другое дело, что люди, которые отваживаются на родственное донорство, должны быть достаточно зрелыми в духовном отношении и понимать, на что и ради чего они идут.
- Если живое донорство по закону может быть только родственным, то почему встречаются объявления типа: "Продам почку"?
- Вы можете что угодно на заборе повесить, но пересадка органа от живого донора, если он не является родственником пациента, категорически исключается. Если кто-то готов отдать кому-то почку, он должен подтвердить свою генеалогию документами. Во многих странах существует возможность пересадки органов от супругов или от так называемых эмоциональных доноров: дескать, я к тебе хорошо отношусь - возьми мою почку. Мы отрицательно реагируем на факты использования платного живого донорства за рубежом, когда наш человек едет, скажем, в Пакистан и там ему пересаживают почку от какого-то местного жителя. Больной не знает, от кого эта почка, не имеет представления и о том, сколь качественно сделана трансплантация. Возвращается домой и получает полный набор безобразий: инфекция, отторжение... Поэтому мы стремимся сделать трансплантацию почки массовым видом трансплантации, чтобы за получением этой медицинской услуги людям не приходилось ездить за границу.
"Здесь нужна просветительская работа"
- Трансплантация органов - это в России еще и общественная проблема, связанная с нашей ментальностью?
- Да, это так. Иной раз приходится слышать, что, скажем, в Хорватии трансплантация хорошо пошла. Но там и населения всего три миллиона, и больниц в сотни раз меньше, чем у нас. И самое главное - европейцы правильно относятся к органному донорству, лучше, нежели наши люди, понимают его благородную суть. Здесь нужна просветительская работа.
- Как Русская православная церковь относится к трансплантации?
- В целом положительно. Но считает, что прижизненное волеизъявление донора является одним из нравственных оправданий изъятия у человека того или иного органа. В законодательной базе, кстати, тоже планируется прописать прижизненное волеизъявление: "Я, Иванов Иван Иванович, согласен/не согласен (нужное подчеркнуть) после смерти стать донором органов". Но при этом презумпцию согласия никто не отменяет. Если нет прижизненного волеизъявления, то действует презумпция согласия.
- Это правда, что вы не отключаете мобильный телефон во время операции?
- К сожалению, правда.
- И даже берете трубку?
- Нет, просто лежит телефон. Он звонит. Я говорю ассистентам: пожалуйста, нажмите кнопочку, дайте мне послушать. Если звонок важный, то я должен поговорить. Это потому, что я не только хирург, но и директор Центра, и очень много времени провожу в контактах с минздравом. Мне нужно вовремя получать информацию. Поэтому я никогда не отключаю мобильный телефон. Ну разве что только в самолете.
Рабочий день Сергея Готье начинается в 9 часов утра. Конференция, отчет дежурного врача, вопросы-ответы... Дальше коллеги расходятся по операционным. Выполняют план операций на день. "А я работаю директором, - говорит Готье, - разгребаю всё то, что накапливается за предыдущий день, решаю экстренные вопросы. Но знаете, самое легкое и самое приятное для хирурга - это находиться в операционной. Потому что в это время не нужно решать какие-то многочисленные вопросы, если таковые есть. У меня, как у директора и главного трансплантолога минздравсоцразвития, куча всяких других проблем, которые надо было решать уже вчера. А тут еще - операция. Поэтому, к сожалению, я в операционную захожу раз в неделю во второй половине дня на определенное количество часов, за которые выполняю основной этап операции. Остальное делают мои помощники. Они хорошо с этим справляются".