Хорошо меня полечили или плохо? Этот вопрос часто задают себе те, кто недоволен результатом лечения, врачом или медучреждением в целом. К примеру, сделали операцию, и вроде удачно, но шов от нее обезобразил внешний вид. Или вставили в зуб пломбу, а она через неделю выпала. Можно ли считать, что качество медицинской помощи в этих случаях оказалось ненадлежащим? Будете смеяться, но ответа на этот вопрос нет - ни для нас, пациентов, ни для самих врачей. "В законе "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" есть понятие "медицинская помощь надлежащего качества", но нет определения, что же такое ненадлежащее качество, - отмечает заместитель главного врача по клинико-экспертной работе московской городской клинической больницы N 57, врач высшей категории Евгений Тырин. - На практике проводящие экспертизу качества лечения страховые компании понимают под этим термином выполнение порядков и стандартов лечения. Но они, в свою очередь, не регулируются законодательством о стандартизации".
Тема стандартов лечения обсуждается уже лет 20. Отечественную медицину, в которой всегда лечили не болезнь, а больного, гордо противопоставляли "стандартизованной" западной, в которой все четко нормировано и оттого механистично. Позже выяснилось, что наша "свобода творчества" гораздо чаще приводит к ошибкам и врачебным заблуждениям, чем четкие правила медицины западной. Началась и у нас эпоха внедрения стандартов. Сегодня их существует множество - принятые на уровне региона, города, утвержденные в самом лечебно-профилактическом учреждении. Минздрав несколько лет разрабатывал федеральные стандарты медицинской помощи при разных заболеваниях и сейчас начал их публикацию. Но при этом чиновники не устают повторять, что это медико-экономический документ, который лишь позволит рассчитывать затраты на лечение. А врач должен все-таки лечить больного, а не считать деньги. "Но страховые компании по-прежнему проверяют вовсе не то, как мы лечили и вылечили больного или нет, а не отошли ли от стандарта лечения данной болезни, - продолжает Евгений Тырин. - И если ты сделал шаг влево или вправо, они имеют право снять оплату за этот случай".
Подобных примеров в каждой больнице могут привести сотни. Привезли по "скорой" бомжа с воспалением легких. Для начала его надо отмыть, постирать и продезинфицировать его одежду, но подобных затрат в стандарте лечения пневмонии нет. Значит, это затраты учреждения, которые не будут компенсированы. При первичном осмотре у него выявят целый букет заболеваний, но одновременно лечить их нельзя - это тоже не входит в стандарт лечения основного заболевания и оплачено не будет. До 40% пожилых пациентов, поступающих в стационары, сегодня имеют повышенный уровень сахара, то есть либо состояние преддиабета, либо уже явный диабет второго типа, хотя часто и не знают об этом. Уровень сахара необходимо нормализовать. Но лечение сопутствующих заболеваний в стандарты лечения основных не входит - врач должен либо "не заметить" этого фактора, либо посоветовать пациенту купить прибор-глюкометр, тест-полоски к нему и сахароснижающие лекарства за свой счет. Ситуация бывает и обратной: какая-то манипуляция, входящая в стандарт, конкретному больному противопоказана, но если совестливый врач ее не выполнит, за это тоже могут наказать рублем.
В конце 2010 года Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ОМС) приказом N 230 утвердил новый порядок контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи по ОМС. По нему "срезать" деньги с лечебного учреждения можно в основном за нарушения наших прав или недостаток информации, включая отсутствие сайта в Интернете. Но какое отношение имеет больничный сайт к качеству лечения?
Каждое лечебное учреждение сегодня контролируют десятки организаций. В столице, к примеру, проверять поликлиники и больницы, работающие по программам ОМС, имеют право 12 страховых компаний, городской фонд ОМС, Росздравнадзор, прокуратуры разных уровней, комиссии департамента здравоохранения и минздрава... Какой же системой оценки качества медпомощи они руководствуются?
"Согласно статье 64 Закона "Об основах охраны здоровья граждан в РФ", критерии оценки качества медпомощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе порядков и стандартов медицинской помощи и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, - подтвердил "РБГ" начальник управления организации государственного контроля качества оказания медицинской помощи населению Росздравнадзора Анатолий Шаронов. - Но эта часть статьи 64 вступает в силу с 1 января 2015 года. Экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС, проводится в соответствии с законодательством об ОМС. Экспертиза качества иной медицинской помощи осуществляется в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. В настоящее время порядок этой экспертизы не установлен".
"Критерии оценки качества сформированы в виде формализованного перечня обязательств медицинских организаций по обеспечению прав застрахованных граждан с одной стороны и характера и размеров финансовой ответственности за их нарушения с другой, - сообщил первый заместитель директора дирекции медицинского страхования в Московской области ЗАО "МАКС-М" Дмитрий Муравьев. - Единые подходы к процедуре экспертизы, основанные на контроле выполнения действующих медицинских технологий, порядков и стандартов оказания медицинской помощи и адекватные размеры финансовых санкций за дефекты ее оказания являются основными механизмами влияния страховой организации на улучшение качества медицинских услуг и рациональное использование целевых средств ОМС.
Но на деле в законе нет и юридического определения понятия "дефект медицинской помощи". "Стандарты оказания медпомощи не могут быть инструментом контроля ее качества, - не согласен заместитель директора Центрального НИИ организации и информатизации здравоохранения Минздрава России профессор Фарит Кадыров. - Критерии - это своевременность оказания помощи, правильность выбора методов лечения и достигнутый положительный его результат".
Принято считать, что мы придерживаемся правил, рекомендованных Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). Но в них первым пунктом значится удовлетворенность пациента качеством оказания медицинской помощи. Можете ли вы припомнить, чтобы вам хоть раз позвонили из страховой компании и спросили, довольны ли вы лечением или врачом? Вот то-то и оно. Еще одна странность: контролируют качество лечения в больницах и поликлиниках в основном страховые компании - частные коммерческие организации. Более того, они имеют право штрафовать государственные бюджетные учреждения, которыми в большинстве своем являются больницы и поликлиники. Как если бы частные тиры вдруг получили право инспектировать результаты полевых учений в регулярной армии...
"Организация экспертной работы в сфере ОМС требует дальнейшего развития нормативной базы с учетом наработанного опыта, - уверен Муравьев. - Не хватает систематической методической поддержки для экспертов качества. Низка эффективность экспертизы качества поликлинической помощи в условиях действующих способов ее оплаты и отсутствия поликлинических стандартов".
Все эти проблемы часто обсуждаются во врачебном сообществе, к примеру, на совете главных врачей столицы. Знают о них и в Московском городском фонде ОМС. Но для их решения усилий одной территории мало - это проблемы всей страны. И пока критерии оценки качества медпомощи не будут четко определены, пациентам не удастся разобраться в том, хорошо их полечили или не очень. Разве что ориентироваться на самочувствие. А это критерий далеко не всегда надежный: иной раз оно улучшается только потому, что доктор попался симпатичный.