Фарит Кадыров: Как изменил закон об охране здоровья ситуацию в отрасли

Одно из главных достоинств этого закона - его конкретность, что вполне отражает общий тренд развития нашего общества: движение все к большему регулированию деятельности учреждений законодательными актами, уход от "ручного управления". Важный момент - согласно закону, полномочия по оказанию медицинской помощи населению теперь закреплены за субъектами Российской Федерации. Появилась возможность посмотреть на сложившуюся сеть учреждений объективно, с единых позиций. В условиях современного здравоохранения иметь в каждом муниципальном образовании лечебное учреждение, которое обеспечивало бы на хорошем уровне помощь по всем медицинским профилям, невозможно. Поэтому поставлена задача создания межмуниципальных специализированных медицинских центров, в которых концентрировались бы определенные виды помощи, куда приезжали бы пациенты с соседних муниципальных образований. В рамках прежнего подчинения учреждений это сделать было слишком сложно. Конечно, в процессе передачи полномочий есть и свои минусы, вот почему задача субъектов - трезво, рационально посмотреть на сложившуюся структуру учреждений здравоохранения. И решать, как ее оптимизировать, обеспечить современным оборудованием, квалифицированными кадрами; где оставить полномочия муниципальным образованиям (скорее всего это будут областные центры), а где забрать на областной уровень.

Конечно, важным является то, что в законе наконец четко прописаны вопросы, связанные с оказанием платных медицинских услуг. Они никогда не были под запретом, но регулировались в лучшем случае подзаконными актами, а не законом. Возникала масса проблем и для граждан, и для учреждений, и для проверяющих. Никто не мог однозначно сказать, правомерно ли в том или ином случае они оказаны. Теперь в законе конкретно прописаны те ситуации, в которых при желании граждан услуга может оказываться за плату. Хочешь лечиться в одноместной палате, в улучшенных условиях, анонимно, хочешь доплатить за более дорогое лекарство или имплантируемое устройство, не хочешь ждать операции в общей очереди - пожалуйста, плати. В остальных случаях помощь бесплатна.

Конечно, здесь могут и будут возникать спорные ситуации. Но стоит разделять законодательное регулирование и житейскую практику. До сих пор у нас ситуация была еще хуже: не существовало вообще никаких четких правовых оснований для того, чтобы определить, имеешь ты право на бесплатную помощь или должен заплатить. Теперь если пациента вынудят заключить договор на платную помощь, то, взяв его и чек о произведенной оплате, он может обратиться в свою страховую компанию и выяснить, правомерно ли взята эта оплата. Говоря, что в здравоохранении все должно быть бесплатно, мы, с одной стороны, как бы защищали гражданина. Но с другой стороны, позиция "чем меньше платных услуг, тем лучше" также не является правильной. Денег у нас в здравоохранении действительно не хватает, и если пациент хотел бы улучшить или ускорить получение медицинской помощи, теперь он может сделать это официально, а не за теневые платежи, как прежде. Ведь при оплате "в карман" никаких документов нет и никто никогда не докажет, что врач взял деньги. Конечно, пациенты могут обратиться и в коммерческий медицинский центр. Но во многих случаях предпочитают идти в государственное учреждение, потому что там контроль более четкий, отлажена система переподготовки кадров, и самое главное, во многих случаях платная услуга дешевле, чем в частной клинике. На мой взгляд, государство правильно сделало, что определило правила игры.

В законе определены и основные направления реформирования здравоохранения. Значительные организационные изменения связаны с внедрением порядков оказания медицинской помощи и ее стандартов. Отношение и руководителей органов управления здравоохранением, и врачей, и населения к этим документам неоднозначное. Порядки оказания медицинской помощи включают в себя моменты, связанные с правом граждан на выбор врача и медицинской организации. Порой трактовка данного права доходит до абсурда. Многие руководители учреждений были в растерянности: пациент может пойти в одну поликлинику к неврологу, во вторую - к кардиологу и т.д. А как сдавать потом отчеты по заболеваемости, как вести диспансеризацию, наблюдение, если пациент ходит по разным поликлиникам? Но в законе ясно сказано: выбор осуществляется в соответствии с законодательством. Один раз в год гражданин имеет право выбрать амбулаторно-поликлиническое учреждение, а в нем - выбрать участкового врача (терапевта или педиатра). А чтобы попасть к узкому специалисту - хирургу, кардиологу, неврологу - он должен получить направление от участкового. Порядок оказания помощи не допускает доведения ситуации до абсурда, не предполагается, что на прием к стоматологу или гинекологу можно попасть только через терапевта. В ряде случаев пациент может напрямую обратиться к врачу. Но во многих случаях, например, при обращении в специализированное учреждение, в более высокое по иерархическому уровню и т.д., необходимо будет иметь направление. По закону федеральные порядки оказания медпомощи обязательны для всех медицинских организаций, и государственных и частных, и перепрыгнуть через них нельзя.

Что же касается стандартов, тут ситуация неоднозначная. Вокруг них было много споров. Но сейчас и медицинская общественность, и министерство здравоохранения четко определили, что стандарт - это не инструмент для контроля качества медицинской помощи. Врач при лечении пациента не обязан строго руководствоваться стандартом. Этот документ предполагает лишь усредненные значения кратности и частоты применения определенных манипуляций, медикаментов, имплантов и т. д. Но только врач определяет, кому что-то назначать, а кому нет, учитывая возраст человека, сопутствующие заболевания, вес и т.д. Стандарт не является критерием качества, и если ты точно его выполнил, еще не значит, что вылечил больного. Критериями качества оказанной медицинской помощи по закону являются своевременное ее оказание, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения, реабилитации и полученный результат. И тут важно, что закон акцентировал здесь роль страховой организации, когда возникает конфликт между пациентом и врачом.

К примеру, врач может сказать: это вам положено, а вот это нет. Пациенту сложно с ним спорить. Но именно страховая компания обязана разрешить конфликт и определить, кто прав, кто виноват. Сами страховые компании больше заинтересованы во вмешательстве в подобные ситуации, поскольку по закону выбираются гражданами, а раньше их выбирали работодатели.

По сути, созданы базовые законодательные предпосылки для того, чтобы всем нам менять свой менталитет. И в этом плане новый закон - существенный шаг вперед в плане законодательного регулирования вопросов, связанных с правами и обязанностями всех сторон, в том числе и граждан, в сфере здравоохранения. Мы должны прийти к цивилизованной системе, к балансу прав и ответственности всех субъектов. Есть красивая фраза по этому поводу: "Мое право размахивать руками заканчивается там, где начинается нос соседа". Она справедлива и для организаций, и для страховых компаний, и для граждан.

В законе появились новые ограничения, касающиеся фармацевтического рынка. К примеру, их наложили на контакты врачей с представителями фармацевтических компаний в рабочее время. Эта норма напугала многих руководителей учреждений. И вместо того чтобы регламентировать порядок доступа фармкомпаний в свое учреждение, как того требует закон, они во многих случаях вообще предпочли их представителей не пускать. Но значительный объем новой информации врачи получают от фармфирм. И у них должна быть возможность общаться, но в определенных рамках, цивилизованными способами. Понятно, что в нашей стране со сложным менталитетом, со своими привычками неизбежны перекосы в ту или иную сторону, но то, что данную сферу начали регулировать, стоит оценить безусловно положительно.

Большой раздел закона посвящен правам и обязанностям медицинских и фармацевтических работников, их профессиональной подготовке, уровню компетенции и т.д. Причем все вопросы тесно связаны с невысоким уровнем оплаты их непростого труда. Эта проблема в центре внимания первых лиц государства, есть решение поднять ее до 200% от средней по экономике региона, а заработную плату среднего и младшего персонала - до уровня в 100%. Но если сегодня же зарплату врачей поднять в два раза, работать в два раза лучше они не будут. И то, что государство сейчас предпринимает попытки внедрения эффективного контракта, - абсолютно правильно. Повышать зарплату, конечно, надо. Но не просто так, а за конкретные показатели, за результат. Если удастся, хотя бы даже частично, будет сделан большой шаг для улучшения кадрового обеспечения. Это заставит врачей задумываться о том, что и как они делают, насколько добросовестно, заставит повышать свою квалификацию и т.д. Однако многие врачи могут быть разочарованы, когда узнают, что повышение до 200% от средней зарплаты по экономике региона будет не на ставку, а на физическое лицо. То есть с учетом совместительства, дежурств и т.д. Здесь не учтена специфика здравоохранения. Ведь шахтер сверхурочно не работает - это законом запрещено, банкир сверхурочно, как правило, не работает. И их заработная плата фактически соответствует ставке. Но у медиков, как и у учителей, совсем другая ситуация.

За год после вступления в действие Закон "Об основах охраны здоровья граждан в РФ", конечно, еще полностью не развернулся. Вероятно, никогда не наступит такой момент, когда можно будет сказать: мы все сделали, у нас все великолепно. И ни одна страна мира не скажет так о своем здравоохранении. Но то, что делается, я бы рассматривал со сдержанным оптимизмом. Да, отдельные положения закона уже выявили необходимость в поправках, ясно, что в нем недостает отдельных норм. Все учесть в законе невозможно: жизнь меняется, меняются наши потребности и возможности. И это тоже можно рассматривать как позитивный момент: если есть необходимость корректировки, внесение изменений в законодательство в сфере здравоохранения происходит сейчас часто. Когда правительство, минздрав, Госдума чувствуют изменения ситуации, они корректируют то, что нужно улучшить, смягчают норму там, где перестарались, дополняют, где чего-то не учли. И все это делается в интересах людей.

Елена Данилова, менеджер по работе с государственными органами компании "АстраЗенека Россия":

Вот уже более года российский фармрынок и компания "АстраЗенека" как активный его участник работают в рамках Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". Безусловно, этот закон оказал значительное влияние на развитие рынка.

Самые горячие споры на этапе обсуждения законопроекта касались ограничений взаимодействия представителей фармацевтических компаний с медицинскими и фармацевтическими работниками. Оценивая ту же статью 74 федерального закона спустя год, можно сказать, что больших потрясений и перемен не случилось.

"АстраЗенека" и до вступления в силу нового закона действовала в соответствии с Кодексом маркетинговой практики AIPM, который по некоторых позициям определяет более строгие нормы. Более того, задолго до принятия закона мы внесли необходимые изменения во внутренние процедуры компании. Для оптимизации взаимодействия наших представителей и работников здравоохранения в рамках нового закона мы укрупнили масштаб деятельности, перенеся акценты с индивидуального визита на госпитальные конференции в соответствии с потребностями медработников и здравоохранения в целом. Кроме того, мы активно развиваем инновационные пути распространения информации среди профессиональных аудиторий, используя весь спектр многоканальных коммуникаций, которые сегодня существуют в обществе. Таким образом, значимость медицинских представителей для нашего бизнеса остается неизменно высокой, вне зависимости от форматов взаимодействия с медицинским сообществом. "АстраЗенека" активно мониторировала ход программы модернизации здравоохранения и ее промежуточные итоги. Для нас одним из главных результатов этой программы стала возросшая доступность современных лекарственных препаратов для лечения социально значимых заболеваний.

Мы активно содействуем устранению правовых пробелов в современном законодательстве, препятствующих формированию нормативной основы реформы здравоохранения. Эксперты компании участвуют в работе специализированных групп в составе ассоциаций фармпроизводителей по разработке поправок к действующим профильным законам в сотрудничестве с властными структурами.

"АстраЗенека" ориентирована не только на лечение, но и на профилактику заболеваний. В статье 12 Закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" закреплен приоритет профилактики в сфере охраны здоровья. Статья 30 "Профилактика заболеваний и формирование здорового образа жизни" полностью посвящена этому направлению. Очевидно, что для развития этих статей закона необходимы и подзаконные нормативные акты для практической реализации мер профилактики, диспансеризации, реабилитации социально значимых заболеваний. С надеждой мы смотрим на реализацию положения закона об обязательности применения стандартов медицинской помощи на всей территории Российской Федерации. Как декларирует Минздрав России, стандарты являются экономическим обоснованием, их основная цель - не лечение, а планирование и организация оказания медпомощи применительно к медицинской организации в системе ОМС и, что еще более важно, выравнивание на основе единых для всей страны стандартов финансовых условий, в которых функционирует система здравоохранения.

В целом можно с уверенностью сказать, что новый закон заложил основы для мощного ускорения развития отечественного здравоохранения. Мы не остаемся в стороне, активно поддерживая этот процесс.