Однако содержательная часть поручений подлежит более глубокому анализу. Многие эксперты считают, что постановка проблемы снижения смертности от отдельных заболеваний без одновременного отслеживания общего уровня смертности может приводить к манипуляциям отчетностью, а это вряд ли даст реальные результаты. Кроме того, главной проблемой для нашей страны является все-таки не общая смертность, а преждевременная смертность трудоспособного населения. Возможно, надо было выбрать иные индикаторы, чтобы нацелить систему здравоохранения на решение более актуальных задач.
Кроме того, президент поставил задачу по разработке комплекса мер для обеспечения системы здравоохранения медицинскими кадрами. Во втором указе, касающемся здравоохранения, он также поставил задачу повышения заработной платы врачей к 2018 году до 200% от уровня средней по экономике региона, а среднего медперсонала - до 100%. Эти задачи связаны с проблемой острого дефицита кадров в отрасли, которой за прошедший год было уделено особое внимание. В течение полугода минздрав разработал программу развития кадрового потенциала в системе здравоохранения.
В указе президент перечислил также базовые концептуальные документы, которые необходимо было разработать: стратегия развития медицинской науки, стратегия лекарственного обеспечения, план мероприятий в области здорового питания населения. В общем, можно сказать, что все эти задачи выполнены - документы либо уже приняты, либо находятся в завершающей стадии разработки. Очень серьезным достижением минздрава за этот год можно считать принятие закона о защите населения от вредного воздействия табака. Наш закон вполне соответствует не только общемировым подходам к этой проблеме и Глобальной конвенции ВОЗ по борьбе с курением, но и ожиданиям большинства населения.
Если же говорить о содержательной стороне многих других документов, то системным их недостатком является, на мой взгляд, отсутствие четкой фокусировки. Например, в программе "Развитие здравоохранения" есть раздел "Здоровый образ жизни". Но в нем отсутствует четкая стратификация населения и определение целевых задач, которые должны решаться для каждой группы. Но поддержание здоровья здорового населения и поддержание биологических возможностей устойчиво нетрудоспособного населения - это совершенно разные задачи, которые имеют разные управленческие механизмы. Так же, как воспроизводство трудового потенциала в молодых и средних возрастах и сохранение потенциала людей старше трудоспособного возраста. Смешивание этих задач в одной программе без структурирования, без фокусировки на разные группы и разные задачи не позволяет эффективно реализовывать программу.
Проделана большая работа по созданию стратегии медицинской науки. Это интересный документ, в котором впервые обобщается все то, что в России сумели сделать и предполагается сделать по развитию новых медицинских технологий. Но и здесь та же проблема - отсутствие фокусировки. А в условиях ограниченных ресурсов было бы разумнее сначала вытащить те направления, которые можно назвать "звездами", то есть где мы конкурентоспособны, и которые могли бы приносить нам и имидж, и деньги. А дальше развивать то, что у нас пока еще менее эффективно. Но в стратегии уделено внимание всему без разбора.
Совсем другое впечатление производит стратегия лекарственного обеспечения. Экспертам довелось видеть этот документ на всех этапах его подготовки. Во втором его варианте предусматривались все современные методы обеспечения населения - от лекарственного страхования в отношении препаратов, которые требуются массовому потребителю, до системы разделения рисков, которая применяется для обеспечения дорогими инновационными препаратами. Документ, по мнению многих экспертов, был очень выдержанным, современным. Его поддержали как губернаторы различных территорий, так и в открытом правительстве. Но после обсуждения в правительстве он очень изменился, из него исчезли все современные подходы. И тот вариант, который в результате был принят, на мой взгляд, стал большим проигрышем. Он не решает ни одной проблемы, которая стоит перед системой лекарственного обеспечения.
Негативно можно, к сожалению, оценить и попытки министерства здравоохранения решить сложную проблему страхования профессиональной ответственности врачей. Законопроект, который мы недавно увидели, разработан на низком профессиональном уровне. Скорее всего, нужно работать над двумя законами одновременно, которые должны дополнять друг друга - и по страхованию профессиональной ответственности врачей, и по страхованию пациента от ущерба. Это взаимодополняющие документы. Выпущенные по отдельности, они приведут к перекосам в балансе интересов.
Наконец, неудачные решения, которые представляются абсолютно критичными для отрасли, - это стандарты и порядки медицинской помощи. Они требуют совершенно иного уровня финансирования и оснащения лечебных учреждений. Нерешенность этой проблемы усугубляется переходом к одноканальной системе финансирования и ужесточением требований к контролю за выполнением стандартов. Министерство выпустило грамотные рекомендации по внедрению интегральных медико-экономических нормативов финансирования - так называемые клинико-терапевтические группы. Но в их основе опять лежит понятие "стандарт медицинской помощи", который является базовой единицей финансирования. Здесь все та же методологическая ошибка, поскольку нет расчетов сбалансированности финансирования и стандартов. По нашим расчетам, средств на одно лишь лекарственное обеспечение стандартов даже по минимальным ценам нужно приблизительно в три раза больше, чем заложено на их реализацию. А если стандарты недофинансированы, возникает очень серьезная проблема с оплатой медицинской помощи. По моему мнению, огромная доля проблемы невыплаты заработной платы, с которой столкнулась отрасль, заключается как раз в недофинансированности стандарта. Когда медицинское учреждение вынуждено полностью выполнять стандарт и оплачивать все его составные части, то экономить оно может только на заработной плате, на доплатах и субсидиях. И чем раньше минздрав определится со своей позицией относительно стандартов, тем лучше, потому что нельзя ставить врачей под удар.
Требование президента о повышении заработной планы медикам при сохранении сложившейся системы оказания медицинской помощи приведет к тому, что потребности в финансировании фонда оплаты труда в 2018 году начнут превышать 75-85 процентов всего объема финансирования в здравоохранении. Это сделает невозможным выполнение программы "Развитие здравоохранения", то есть может вызвать серьезный кризис в системе. Давно необходимо принимать серьезные институциональные решения и по поводу объема государственных гарантий - определяться с тем, кому, что и при каких условиях при существующем финансировании здравоохранения мы реально можем предоставить бесплатно за счет общественных источников, а кто должен будет нести бремя соплатежей. Нерешенность этой системной проблемы приводит к тотальной и теневой платности. Причем платить из своего кармана приходится в первую очередь наиболее незащищенным и больным гражданам, что дискредитирует конституционные декларации и государственные гарантии. Но это решение не уровня ведомства. Однако именно ему приходится расхлебывать последствия, пока проблема не решается.