Олег Иванович, что говорит статистика?
Олег Аполихин: Она говорит следующее. Ежедневно на лечении в российских больницах находятся 2 миллиона человек. Около 3 миллионов ежедневно не выходит на работу. Еще 20 миллионов переносят болезнь на работе. Прямые и косвенные потери только от инфекционных болезней - 50 млрд рублей в год. Около 65% школьников имеют отклонения в здоровье. До 80% призывников не могут выполнить обычные физические нормативы.
Эффективность здравоохранения продолжает снижаться, но эта тенденция наблюдается не только в России. Все мировое сообщество нацелено на переориентацию здравоохранения с высокозатратной модели, основанной на гонке за высокими технологиями, на превентивную модель организации охраны здоровья граждан, которая позволит совместить базовые гарантии с реальными возможностями государства.
Скажем, американская модель здравоохранения - это система рынка, где пациент - клиент, покупатель, а врач - производитель медицинских услуг, продавец. Врачи ориентируются не на обучение пациентов здоровому образу жизни и предупреждению заболеваний, а на лечение болезни. Именно болезни, а не больных. Эта система весьма затратна.
Неужели и на Западе наблюдается кризис cистемы здравоохранения?
Олег Аполихин: Наблюдается. В развитых государствах он возникает не только потому, что не хватает средств на лечение всех, кому это необходимо, а, прежде всего, потому, что стратегическая установка современного здравоохранения - в наращивании технологий, а не в создании действительно эффективной системы предупреждения болезней.
Не все так просто и с "советской" медициной. Государственная система с равным доступом и полностью бюджетным финансированием (разумеется, ограниченным) более социально направлена, но ограничена сервисом и качеством услуг и технического уровня. Страховая модель - менее доступна. Она делает здравоохранение в большей степени платным для населения.
Средств, для того чтобы лечить всех одинаково качественно и современными средствами, не хватит ни одной экономике: cовременная медицина очень дорога. Очевидно, наиболее универсальный и стабильный вариант - это некий гибкий гибрид, в котором cистема социального страхования была бы подспорьем для бюджетного здравоохранения. Однако только этого все равно мало.
Что предлагаете?
Олег Аполихин: Физический объем медицинских услуг уже в ближайшие годы должен возрасти многократно, и государство вряд ли сможет обеспечить пропорциональный ему рост объемов финансирования. Значит, необходимо внедрение нового формата здравоохранения в реалиях современной России. В чем суть? В смещении вектора его развития с наращивания технологий на профилактику, раннее выявление заболеваний и формирование здорового образа жизни. То есть не просто обеспечить лечение болезни, а так организовать работу каждого учреждения по всей вертикали здравоохранения, чтобы не дать человеку заболеть. А если это все-таки произошло, то эффективно лечить на ранних стадиях.
Многие забыли, что наша страна была как раз основателем в разработке данного направления здравоохранения?
Олег Аполихин: Совершенно верно. В 1918 году в Советской России была создана первая профилактическая система здравоохранения в мире - модель Николая Семашко. Впоследствии ее приняли в качестве основной стратегии здравоохранения в таких странах, как Канада, Швеция, Япония, Финляндия, Сингапур. В первых трех странах сейчас, кстати, действует запрет на оказание базовых услуг на коммерческой основе как в амбулаторном звене государственного здравоохранения, так и в частных клиниках.
Помимо социального эффекта, модель экономически выгодна. Доказано, что только за счет ранней диагностики заболеваний экономия бюджета достигает 30%, и общая эффективность системы здравоохранения оказывается гораздо выше в пересчете на единицу вложенных средств.
Необходимо изменить и сам подход к финансированию здравоохранения. Принцип финансирования преимущественно третичной профилактики, то есть лечения осложнений заболеваний, является разрушительным. Крайне опасно рассматривать здравоохранение как бизнес: оно, прежде всего, - социальная функция государства. Поэтому главные усилия должны быть направлены не на лечение запущенной болезни, а на первичную профилактику - предотвращение заболеваний.
Какова в этом роль федеральных медицинских центров? Некоторые из них давно превратились из методических центров в клинические: они хорошо оснащены за государственный счет, но при этом активно работают в коммерческом секторе. C другой стороны, эти центры все-таки отраслевые маяки?
Олег Аполихин: Вы правы. Но это совсем не значит, что нужно сократить федеральные головные центры, оказывающие высокотехнологичную и специализированную медицинскую помощь. Стремление к секвестированию госзатрат на здравоохранение за счет закрытия или разгосударствления федеральных медицинских центров вряд ли экономически целесообразно. И вы абсолютно правы в своей метафоре с маяком. Ликвидировать федеральные головные центры системы здравоохранения - значит ликвидировать маяк по соображениям экономии и понести огромные убытки из-за "разбившихся кораблей". Тем более что в масштабах страны экономический эффект от их сокращения окажется незначительным, а урон для отрасли - колоссальный.
И тем не менее получается, что организациям, оказывающим дорогостоящую медицинскую помощь, выгодны пациенты с тяжелыми нарушениями здоровья?
Олег Аполихин: Приходится констатировать, что в условиях современной рыночной экономики акценты государственного внимания подчас обращены на ту самую третичную профилактику. То есть не на раннюю борьбу с уже возникшими болезнями, а на малоэффективное и чрезвычайно затратное медицинское сопровождение хронических или тяжелобольных пациентов, когда эффективность работы центров определяется количеством проведенных высокотехнологичных операций. Такой подход - не вина врачей, а результат иных приоритетов в организации государственного здравоохранения. Чтобы это изменить, нужно менять стратегию здравоохранения.
Планируются ли какие-то принципиальные изменения в организации работы этих центров?
Олег Аполихин: С 2015 года планируется перевод всех видов медицинской помощи, в том числе и высокотехнологичной, в систему обязательного медицинского страхования (ОМС). Для повышения эффективности функционирования системы здравоохранения представляется логичным придать методологический статус отраслевым федеральным головным медицинским учреждениям Министерства здравоохранения РФ, оказывающим данные виды помощи. Основанием для этого предложения служит концентрация в таких центрах высокотехнологичного оборудования, высокий научный и кадровый потенциал, большой опыт оказания медицинской помощи при наиболее сложных формах заболеваний и др.
Если централизованно скорректировать работу федеральных головных учреждений, внедрив в методологию их работы систему контроля качества медпомощи на основе принципов первичной, вторичной и третичной профилактики, то оказывается возможным перестроить всю систему организации здравоохранения в субъектах Федерации по нисходящей. Мы уменьшим нагрузку на бюджет за счет предупреждения болезней и их осложнений.
Примером преобразований, в частности, может стать профилактически направленная модель системы организации медицинской помощи, предложенная Семашко, развитая ФГБУ "НИИ урологии" Минздрава России и внедренная в Воронежской области при поддержке губернатора и областного правительства. Она основана на контроле по индикаторам качества, универсальна и независима от вида заболеваний, решает любые организационные задачи. Впервые такая модель апробирована в сфере медицинской помощи урологического профиля, что логично, учитывая статус НИИ урологии как главного федерального учреждения в данном отраслевом сегменте.
Мы предлагаем использовать эту модель системы "головное учреждение - регионы" как стратегический элемент новой модели здравоохранения наряду с законодательно закрепленной мотивацией населения проявлять заботу о здоровье и реальной пропагандой здорового образа жизни.
Мотивация - это как понимать?
Олег Аполихин: Такой мотивацией могут быть различные варианты: от обязательного условия продления полисов ОМС в виде прохождения диспансерного обследования до снижения страхового покрытия (или увеличения стоимости страховки) по добровольному медицинскому страхованию гражданам, сознательно отказавшимся от здорового образа жизни (например, курящим).
Необходимо перевести головные учреждения на полностью федеральное финансирование с перенаправлением их деятельности в основном на профилактику и организацию, определение стратегии здравоохранения в их области. Кроме этого лечебно-профилактическим учреждениям первичного звена вменить занятие первичной профилактикой, наделить их всем необходимым для этого и перевести на бюджетное финансирование. Благодаря этой модели головные учреждения будут не декоративными колоннами, а несущими элементами здания российского здравоохранения.
Аполихин Олег Иванович, профессор, доктор медицинских наук.
Родился 18 июня 1960 года в городе Кургане. Выпускник Воронежского государственного медицинского института им. Н.Н. Бурденко. После окончания института до 1986 года работал врачом-урологом в Городской больнице скорой помощи г. Воронежа.
С 1986 года работает в НИИ урологии Минздрава России, где прошел путь от врача-уролога до директора.
В 1997 году защитил докторскую диссертацию на тему: "Термальные методы лечения заболеваний предстательной железы".