Найдены препараты, способные справиться и с таким грозным видом лейкоза, как хронический миелоидный лейкоз. Правда, победить полностью коварное заболевание пока не удается: примерно у каждого второго больного препарат первого поколения остается малоэффективным либо не работает вовсе. Но и для этих пациентов наконец появилась надежда: была создана вторая линия терапии, препараты нового поколения со схожим механизмом воздействия на пораженную клетку, но значительно более эффективные. Они пополнили арсенал гематологов новым мощным оружием. Об этом нелегком пути, о перспективах лечения миелолейкоза с "РГ" беседует профессор, руководитель научно-консультативного отделения химиотерапии миелопролиферативных заболеваний Гематологического НЦ Минздрава России Анна Туркина.
Как возникает хронический миелолейкоз? В чем причины, можно ли заболевание предупредить?
Анна Туркина: За последние 55 лет молекулярно-генетические основы возникновения и развития хронического миелолейкоза хорошо изучены. Установлено, что в основе возникновения заболевания лежит злокачественная трансформация стволовой клетки, которая обусловлена повышенной активностью онкобелка - тирозинкиназы. Разработка препаратов, подавляющих активность онкобелка, привела к созданию нового направления лечения онкозаболеваний - целенаправленной (таргетной) терапии.
Изучены хромосомные нарушения, являющиеся причиной заболевания, но причины, в результате которых возникают эти поломки, не известны. Поэтому методы предупреждения возникновения заболевания разработать невозможно. Следует отметить, что от момента возникновения одной патологической клетки до почти полного вытеснения нормальных клеток из костного мозга и появления первых признаков заболевания проходит 5-7 лет. При выявлении хронического миелолейкоза на ранней стадии он хорошо поддается лечению. Вот почему так важно установить диагноз как можно раньше.
Каким образом это можно сделать?
Анна Туркина: Заподозрить возникновение лейкоза можно на основании клинического анализа крови. Однако достоверно подтвердить диагноз можно только с помощью молекулярно-генетических методов. Поэтому достаточно регулярно, один раз в год, выполнять обычный клинический анализ крови, и в случае возникновения подозрений направить пациента на более глубокое обследование, а при подтверждении диагноза начать своевременную терапию.
И все-таки, какому количеству больных диагноз ставят на ранней стадии заболевания?
Анна Туркина: Примерно у половины больных диагноз устанавливают на ранней стадии при случайном обследовании, по разным причинам. У второй половины, к сожалению, заболевание обнаруживается уже в запущенном состоянии. Чтобы этого не было, повторяю, нужно регулярно сдавать общий анализ крови.
Еще совсем недавно диагноз лейкоз звучал как приговор. Что изменилось в последние годы?
Анна Туркина: Изучение молекулярных основ возникновения лейкоза привело к разработке препаратов нового класса, которые подавляют рост только лейкозных клеток и создают условия для восстановления нормальных клеток. Это позволило в корне изменить принцип лечения и прогноз для жизни. Сегодня 12-летняя выживаемость без прогрессирования достигает 80-90%. Это фантастический результат, если вспомнить, что раньше в течение трех-пяти лет умирала половина больных. Продолжительность жизни у больных стала такой же, как и у людей без лейкоза. Кроме того, при длительном лечении возможно добиться выраженного подавления опухоли до такого уровня, что у части больных возможно прекратить лечение. Это именно тот подход, разработкой которого мы занимаемся в последние годы - получение глубокого молекулярного ответа, оценка его стабильности и принятие решения о возможности наблюдения за больным уже без поддерживающей терапии. Для реализации этого подхода необходима доступность всего комплекса препаратов, имеющихся для лечения хронического миелолейкоза.
Поясните, пожалуйста, что значит "глубокий ответ"?
Анна Туркина: Речь о том, что у больного остается так мало лейкозных клеток, что их можно определить только с помощью специальных молекулярных исследований. А обычные анализы крови и хромосомный набор уже такие же, как у здорового человека. В таких случаях мы говорим о том, что наступила полная молекулярная ремиссия. Конечно, достичь такого результата возможно не у всех пациентов. К сожалению, есть больные, которые на столь эффективную терапию отвечают плохо или не отвечают совсем. Именно возможность использования всего комплекса препаратов, подавляющих лейкозные клетки, для них особенно важна.
Почему теоретические возможности терапии намного выше, чем практические результаты? С чем это связано?
Анна Туркина: Причины неудачи терапии у больных могут быть различными. Один из ключевых моментов - приверженность больных к лечению. Часть пациентов, получив хороший гематологический ответ, решает прервать прием препарата или принимает его нерегулярно. Использование молекулярных методов позволяет своевременно выявить недостаточную эффективность терапии как за счет свойств самой опухоли, так и при нарушении режима приема препаратов. Повторные исследования лейкемических клеток позволяют на ранних этапах выявить их изменения и предотвратить риск прогрессии заболевания. К сожалению, продвинутая терминальная стадия хронического миелолейкоза не поддается современным методам лечения.
И все же вы говорите, что работаете сейчас над тем, чтобы можно было достичь такого результата лечения, при котором можно уже не принимать лекарство? Тут нет противоречия?
Анна Туркина: Противоречия нет. Важно сразу определиться с терминами. Мы говорим не об отмене терапии, а используем термин "ведение глубокой молекулярной ремиссии без лечения". Приостановить прием препарата можно только в случае, когда полная молекулярная ремиссия сохраняется не менее двух лет. Такой подход допустим только под строгим молекулярным контролем и в настоящее время допустим только в исследовательском протоколе. Это важно для безопасности больного. В случае возникновения рецидива мы выявим его рано и сразу же возобновим лечение.
Когда пациенту ставится диагноз "хронический миелолейкоз", он включается в регистр по программе "7 нозологий" и получает лекарство бесплатно. Но сейчас появились препараты второго поколения. В чем их отличие?
Анна Туркина: Преимуществом ингибиторов тирозинкиназ второго поколения являются большая специфичность и более выраженное и быстрое подавление клеток лейкемического клона. Кроме того, они эффективно подавляют резистентные клетки, возникшие при стандартном лечении. Чем меньше масса опухоли, тем выше вероятность выживаемости без прогрессии заболевания - это закон онкологии.
Мы все знаем: когда речь идет об инновационных препаратах, тем более об онкологических, это стоит огромных денег. Какова доступность препаратов первого поколения и более новых, появившихся не так давно?
Анна Туркина: Препарат первого поколения доступен, поскольку включен в программу "7 нозологий", и закупки его проходят за федеральный счет. Что касается новых лекарств, их закупают регионы, и тут картина различается. В Москве, в Санкт-Петербурге средств на них выделяется достаточно, и больные эти лекарства получают. Но чуть дальше в регионы - и ситуация уже другая. В некоторых регионах бюджетные закупки часто крайне ограничены или вовсе отсутствуют. Известны случаи нарушения режима приема препаратов из-за несвоевременных закупок. Что, как мы уже обсуждали, ведет к снижению эффективности лечения, а следовательно и к увеличению финансовых затрат. Стоимость препаратов такая, что ни один больной не в состоянии обеспечить себя сам. Лечение стоит минимум 150-180 тысяч рублей в месяц.
Какое количество больных оказываются невосприимчивыми к стандартной терапии и требуют переключения на препараты второго поколения?
Анна Туркина: По нашим наблюдениям, примерно 40-50 %. При своевременном переключении и правильном подборе препаратов положительный эффект после переключения наступает в 70% случаев.
Но это не значит, что какое-то лекарство "лучше", какое-то "хуже"?
Анна Туркина: Конечно же, нет. Течение болезни и чувствительность к препаратам индивидуальны. У каждого лекарства свои сильные стороны (эффективность) и свои недостатки (токсичность), и задача врача - подобрать для пациента оптимальную терапию. Но главное, что нам дали препараты второго поколения - принципиальное изменение идеологии терапии - от непрерывного, пожизненного приема лекарств к возможности достижения полной ремиссии.
Как решается проблема нехватки средств на дорогостоящее лечение в других странах?
Анна Туркина: В других странах и лекарства, и методы контроля за эффективностью входят в медицинскую страховку. Хотя вопросы бюджета, сокращения расходов - это проблема практически для всех государств.
Я хотела бы остановиться еще на одной важной проблеме. На сегодняшний день у нас не существует контроля государства за результатами терапии. Больные должны сами оплачивать тестирование эффективности лечения, что делается далеко не всегда. За последний год результаты мониторинга катастрофически упали. Это не может нас не волновать. Ведь государство выделяет огромные деньги, чтобы обеспечить больных дорогими препаратами. Но эффективным лечение будет только при постоянном молекулярном контроле - так выявляются больные с рецидивом, это нужно для подбора дозы, для принятия решения о переводе на другую терапию. Такой контроль - неотъемлемая часть процесса лечения. И об этом стоило бы подумать руководителям нашего здравоохранения.
Наверное, многое зависит от того, как организовано наблюдение за больными, от грамотности гематологов?
Анна Туркина: Конечно, врач должен знать основы заболевания для того, чтобы не только выбрать оптимальное лечение, но и на основании результатов молекулярного и цитогенетического обследования своевременно принимать решение о коррекции дозы или переходе на другой препарат. Но ограничение возможности своевременного назначения ингибиторов тирозинкиназ второго поколения существенно ограничивает результаты терапии. Расширение спектра лекарств и включение препаратов второго поколения в список "7 нозологий" (а я надеюсь, что это скоро произойдет) существенно повысит ответственность врача за эффективность лечения.
При заказе препаратов целесообразно обсуждать не только их количество, но и обосновывать потребность в дорогостоящих лекарствах по данным молекулярных исследований. А это уже новый организационный принцип качественной помощи. Концепция индивидуализации терапии больного на основе клинического профиля пациента с учетом эффективности и токсичности препаратов позволит не только продлить жизнь больного, но и повысить ее качество, сохранить работоспособность и вести нормальный образ жизни.
Учитывая сложность выбора препаратов, важную консультативную поддержку в коррекции терапии могут оказать сотрудники федеральных центров. К сожалению, в наш центр больные иногда обращаются слишком поздно. Значительную помощь при невозможности личного посещения в этом могут оказать заочные консультации, использование современных информационных технологий, телемедицина.
Материалы подготовлены при поддержке компании ООО "Новартис Фарма". Мнение ООО "Новартис Фарма" может не совпадать с мнением экспертов и редакции. Компания ООО "Новартис Фарма" не несет ответственности за содержание данных материалов.