С появлением вакцины от гепатита В и введением вакцинации в Национальный календарь профилактических прививок эта инфекция перешла в разряд управляемых. Ситуация с гепатитом С оставалась сложной - вакцина до сих пор не создана, а высокоэффективные препараты стали доступны лишь несколько лет назад.
Управление заболеваемостью невозможно без системы сбора и анализа эпидемиологической и клинической информации. В Московской области с 2008 года ведется регистр больных с заболеваниями печени, в нем есть и данные о пациентах с вирусными гепатитами. К счастью, противовирусная терапия далеко не всегда необходима. Лечить необходимо тех, у кого высок риск формирования цирроза и рака печени. Поэтому пациенты, состоящие в регистре, ежегодно проходят обследование, в том числе определяется выраженность фиброза печени. Исходя из этих данных регистра, ежегодно назначается лечение 10-15 процентам зарегистрированных пациентов.
Но регистр - это лишь верхушка айсберга, в нем состоят только те, кто попал в поле зрения медиков. Например, при обследованиях перед хирургическими вмешательствами, при постановке на учет по беременности и т.д. Значительное число тех, кто инфицирован вирусами гепатита В и С, даже не догадывается об этом. Поэтому мы инициировали первую в России программу массового скрининга по месту работы, учебы и просто на улицах городов области, в общественных местах. Обследовано уже более 6 тысяч жителей Подмосковья, число инфицированных - чуть меньше полутора процентов. Мы завершим это первое в России популяционное скрининговое исследование, когда будут протестированы 15 тысяч человек, чтобы картина стала окончательно ясной. Но и полтора процента взрослых жителей области, у которых, по-видимому, есть хронический гепатит С, - это примерно 50-70 тысяч человек. А в нашем регистре пока всего 20 тысяч обследованных. Так что нам еще многое предстоит сделать.
В 2013 году, когда масштаб проблемы стал проясняться, мы предложили ввести диагностику и лечение вирусных гепатитов в рамки программы обязательного медицинского страхования (ОМС).
Система ОМС повышает качество и доступность диагностики и лечения для пациентов, но кроме того, создает конкуренцию среди медиков. А конкуренция - это единственная возможность для развития.
Наше предложение поддержали областные власти. Уже в 2014 году в Московской области специфическая противовирусная терапия была назначена более 800 больным хроническим гепатитом С. Мы первыми в России массово стали использовать самые эффективные препараты с прямым противовирусным действием, благодаря чему достигли хороших результатов. В 2015 году противовирусную терапию уже осуществляли 45 медицинских организаций, включая две частные. Врачи увидели в этом широкие возможности, они буквально требовали больше пациентов. Конкурентная среда не позволяла им расслабляться, и эффективность лечения оказалась очень высокой. К сожалению, в этом году изменились условия оказания этого вида медицинской помощи. Если в прошлом году ее могли оказывать в дневных стационарах терапевтического профиля, то в текущем - только в дневных стационарах инфекционного профиля. А получить необходимую лицензию в Роспотребнадзоре многократно сложнее. Поэтому сейчас противовирусную терапию осуществляют только в 7 медицинских организациях. Конкуренция практически исчезла, нагрузка на врачей огромная. В результате за прошлый год мы пролечили полторы тысячи пациентов, а в этом - всего 550. Но и это самый большой результат среди всех регионов, кроме Москвы.
Когда мы ввели диагностику и лечение в программу ОМС, многие говорили - это невозможно, не хватит денег, вы обескровите другие виды помощи. Действительно, и тест-системы, и тем более лекарственные средства для лечения гепатитов дороги. Благодаря большим объемам закупок, появлению отечественных биоаналогов дорогих импортных препаратов и грамотной стратегии переговоров с компаниями-производителями удалось снизить цены на некоторые противовирусные препараты более чем в 3 раза.
Конечно, изменение условий оказания медицинской помощи повлияло на наши планы. Мы планировали с этого года в рамках целевой программы модернизации здравоохранения области создать несколько окружных гепатологических центров, где можно было бы осуществлять полный спектр диагностических исследований и, при необходимости, назначать противовирусную терапию. И пациентам не приходилось бы каждый год ездить в гепатологический центр на базе Московского областного научно-исследовательского клинического института (МОНИКИ) им. Владимирского. Но разработанные нами диагностические стандарты были отменены, и теперь комплексной медицинской услуги на амбулаторном этапе нет. Это отсрочило создание целостной системы диагностики и лечения. Сейчас по-прежнему значительная часть наших пациентов вынуждена обращаться за помощью в МОНИКИ. Однако в последние годы мы развиваем альтернативную схему - гепатологи института обследуют пациентов на выезде. Старший научный сотрудник приезжает в местные медицинские организации с мобильным эластографом и проводит 25-30 исследований. Это сокращает время верификации диагноза и назначения терапии нашим пациентам.
Мы завершаем создание целостной системы оказания помощи больным вирусными гепатитами, организовав у себя отделение трансплантации печени. Выполнено уже две пересадки печени, на следующий год план - 25 трансплантаций, а к 2020 году - минимум 100.
В целом заболеваемость вирусными гепатитами в Московской области снижается последние семь лет, по гепатиту С она значительно ниже, чем в среднем по России. Конечно, это связано прежде всего с модернизацией системы здравоохранения. Большие средства были вложены в обновление оборудования. У нас больше нет многоразового инструментария, в эндоскопической службе перестали мыть эндоскопы вручную. Ведь не секрет, что около половины пациентов инфицировались вирусом гепатита С в системе здравоохранения, и сейчас эта доля прогрессивно снижается. Вторая половина - это те, кто когда-либо контактировал с инъекционными психостимуляторами. Но благодаря стабилизации социальной обстановки и улучшению уровня жизни число потребителей наркотиков также снижается. Что касается гепатита В, то, как показывает практика, вакцинация от него детей и подростков эффективна в течение многих лет. К сожалению, у нас до сих пор есть люди, которые отрицают вакцинацию, и это мракобесие весьма агрессивно. Поэтому острый и хронический гепатит В все еще не редкость, в том числе и среди беременных. В таких случаях мы ведем всю беременность вместе с акушерами-гинекологами и в рамках целевой программы обеспечиваем пациенток профилактической противовирусной терапией, препараты которой безопасны для ребенка.
Говоря о пациентах с гепатитом С, моя первоочередная задача, как главного гепатолога области, - прекратить разговоры о том, что эти люди нуждаются в каком-то особом образе жизни. Для них никаких ограничений нет и быть не может, в бытовом плане это абсолютно безопасное заболевание. Риск заражения ребенка от инфицированной вирусом гепатита С матери ничтожный, и, за исключением случаев, когда он сочетается с ВИЧ, специфическая противовирусная терапия ей не нужна. Эти женщины хорошо носят беременность, почти всегда рожают здоровых детей. Примерно в течение двух лет после рождения у этих детей определяются материнские антитела к вирусу, которые потом благополучно исчезают. Случаи заражения ребенка единичны, и мы всегда назначаем таким детям высокоэффективную терапию, которая полностью их излечивает.
К сожалению, информированность населения о вирусных гепатитах все еще недостаточна. И самый тревожный маркер - то, что до сих пор высок уровень продаж так называемых гепатопротекторов. Это препараты, которые никак не влияют на состояние печени и ничего не лечат. Но самоназначение - это не более половины случаев использования этих препаратов, вторую половину рекомендуют и даже выписывают врачи. Но все же объемы продаж этих лекарств ежегодно снижаются, значит, и пациенты, и врачи становятся более осведомленными.
В последние годы в стране зарегистрированы препараты от вирусных гепатитов с высочайшей эффективностью, которые к тому же великолепно переносятся. Более того, мы одними из первых в мире и первыми в России предприняли попытку лечения ими пациентов с субкомпенсированным циррозом печени. Это ситуация критическая, и все такие пациенты по сути нуждаются в пересадке печени. В прошлом году противовирусное лечение назначено 65 пациентам, и мы получили отличные результаты - излечение больных, сопровождающееся компенсацией функции печени. За эти годы мы убедились в возможности решения проблемы вирусных гепатитов. Его условия - открытая конкурентная среда, максимальное количество участников, активные образовательные программы для врачей и пациентов, материальная заинтересованность врачей, которая возможна только в рамках ОМС. И мы очень рады, что сейчас нашу модель диагностики и лечения перенимают коллеги во многих регионах России.